陳祥楠 漆冬梅 李敏 何健珊 羅超榮 黃微 胡祖榮

廣東省婦幼保健院麻醉科（廣州510010）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前最為有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在穿刺失敗、損傷、感染、穿刺禁忌、需要熟練的麻醉醫(yī)生等缺點(diǎn)［1］，限制了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法在臨床的推廣應(yīng)用。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效的μ受體激動(dòng)劑，因其起效快、消除半衰期短［2］，目前已廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛［3-6］。但瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛易引起產(chǎn)婦呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過(guò)深［5］，又限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。中醫(yī)醫(yī)學(xué)尤其是合谷穴、三陰交穴在緩解產(chǎn)婦分娩疼痛中的應(yīng)用，目前成為學(xué)者研究、關(guān)注的熱點(diǎn)［7-8］。前期研究結(jié)果顯示，羅哌卡因注射于合谷穴、三陰交穴具有較好的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的效果［9］。檢索國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛復(fù)合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮(zhèn)痛的研究。本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛與羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮(zhèn)痛相結(jié)合，探討其緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的效果、安全性及其對(duì)產(chǎn)婦皮質(zhì)醇水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批并備案。選擇2017年6月至2018年2月于我院待產(chǎn)，單胎、頭位、足月妊娠（37～41 孕周），ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡22～30 歲，BMI ＜35 kg∕m2，自愿要求靜脈分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛組（A組）和瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛復(fù)合穴位分娩鎮(zhèn)痛組（B組）。兩組各60 例產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）分娩潛伏期出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度羊水渾濁而行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦；（2）急產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦；（3）SpO2＜92%和或呼吸頻率＜8 次∕min 的產(chǎn)婦。

1.2 研究方法 所有產(chǎn)婦常規(guī)經(jīng)鼻吸氧，宮口開(kāi)至≥3 cm 時(shí)，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛操作。選取產(chǎn)婦雙側(cè)合谷穴和三陰交穴，酒精消毒，將針頭垂直刺入合谷穴∕三陰交穴，待產(chǎn)婦出現(xiàn)較為明顯的酸脹、麻木感并且回抽無(wú)回血后，緩慢注入藥液。A組每個(gè)穴位各注入1 mL 0.9%鹽水。B組每個(gè)穴位各注入1 mL 0.2%羅哌卡因。兩組瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)均設(shè)置為：負(fù)荷量0.25 μg∕kg，背景劑量0.05 μg∕（kg·min），鎖定時(shí)間2 min。兩組均在宮口開(kāi)全時(shí)停止泵入瑞芬太尼。所有產(chǎn)婦均采用導(dǎo)樂(lè)分娩，1 對(duì)1 陪護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于產(chǎn)婦穴位注射藥液前、穴位注射藥液1、2 h 后采集產(chǎn)婦2 mL 靜脈血，經(jīng)抗凝、離心后取血漿，測(cè)定皮質(zhì)醇濃度（化學(xué)發(fā)光法）。記錄產(chǎn)婦呼吸頻率、血氧飽和度、各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒1、5 min Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH 值。記錄研究組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛30 min后、鎮(zhèn)痛60 min后、鎮(zhèn)痛120 min后的VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用成組T 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用PASS 軟件進(jìn)行樣本量檢驗(yàn)效能的分析。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦身體質(zhì)量指數(shù)、年齡、孕周等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料及產(chǎn)程的比較Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

表1 兩組患者一般資料及產(chǎn)程的比較Tab.1 Comparison of the general condition and labor duration between Group A and Group B±s

注：A組，瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合合谷穴和三陰交穴注射0.9%鹽水1mL；B組：瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛復(fù)合合谷穴和三陰交穴注射0.2%羅哌卡因1mL

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新生兒1 min 及5 min Apgar 評(píng)分、出生后臍動(dòng)脈血pH 值；產(chǎn)婦第1、2、3 產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率等方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1～3）。產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后30、60、120 min 的呼吸頻率、脈搏血氧飽和度兩組均較鎮(zhèn)痛前降低（P＜0.05，表4）；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。B組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后30、60、120 min 的VAS 評(píng)分較A組、鎮(zhèn)痛前明顯降低（P＜0.05，表5）。產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛1、2 h 的血中皮質(zhì)醇濃度兩組低于鎮(zhèn)痛前（P＜0.05，表6）；且B組顯著低于A組（P＜0.05，表6）。

表2 兩組新生兒一般情況比較Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

表2 兩組新生兒一般情況比較Tab.2 Comparison of the neonatal general situation between Group A and Group B±s

組別pH A組B組頭圍（cm）34.28±0.92 34.11±0.98體質(zhì)量（kg）3.18±0.24 3.23±0.24 Apgar 評(píng)分1 min 8.60±0.69 8.70±0.69 5 min 9.62±0.49 9.68±0.47 7.29±0.04 7.28±0.04

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較Tab.3 Comparison of delivery outcomes between Group A and Group B %

3 討論

瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短；特別是瑞芬太尼的峰濃度效果可以與子宮收縮相匹配等優(yōu)點(diǎn)，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛在過(guò)去20年中得到了廣泛的應(yīng)用。有關(guān)瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛引起的呼吸暫停的報(bào)道［10-14］，又限制了其在臨床的常規(guī)應(yīng)用。中醫(yī)醫(yī)學(xué)具有創(chuàng)傷較小，易于患者接受等優(yōu)點(diǎn)，在分娩鎮(zhèn)痛中的得到了廣泛的應(yīng)用。尤其是合谷穴、三陰交穴在緩解產(chǎn)婦分娩疼痛中的應(yīng)用，目前已成為學(xué)者研究、探討的熱點(diǎn)［7-8］。前期研究結(jié)果顯示，羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射具有較好的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的效果［9］。瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛復(fù)合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮(zhèn)痛，其緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的效果如何，安全性如何；是本研究亟待解決的問(wèn)題。

表4 兩組患者呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的比較Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

表4 兩組患者呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的比較Tab.4 Comparison of the respiratory rate and pulse oxygen saturation between Group A and Group B±s

注：#與鎮(zhèn)痛前相比，P ＜0.05

RR（次∕min）SpO2組別A組B組A組B組鎮(zhèn)痛前24.73±1.66 24.75±1.42 99.63±0.76 99.72±0.72鎮(zhèn)痛后30 min 15.22±1.24#15.12±1.33#98.25±1.74#98.18±1.79#鎮(zhèn)痛后60 min 14.85±1.31#14.65±1.48#98.20±1.62#98.10±1.60#鎮(zhèn)痛后120 min 15.05±1.42#14.90±1.26#98.15±1.38#98.17±1.38#

表5 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的比較Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

表5 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的比較Tab.5 Comparison of the visual analogue scale（VAS）between Group A and Group B±s

注：*與A組相比，P ＜0.05；與鎮(zhèn)痛前相比，#P ＜0.05

組別A組B組鎮(zhèn)痛前7.73±0.79 7.98±0.81鎮(zhèn)痛后30 min 4.86±1.11#4.16±0.94*#鎮(zhèn)痛后60 min 4.60±0.74#4.00±0.82*#鎮(zhèn)痛后120 min 4.47±0.91#4.00±0.88*#

表6 兩組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇濃度的比較Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

表6 兩組產(chǎn)婦皮質(zhì)醇濃度的比較Tab.6 Comparison of the concentration of cortisol between Group A and Group B±s

注：*與A組相比，P ＜0.05；#與注藥前相比，P ＜0.05

組別A組B組注藥前34.13±2.21 33.98±2.15注藥后1 h 26.88±3.19#22.45±2.23*#注藥后2 h 26.60±3.02#22.50±2.16*#

BALKI 等［15］采用靜注瑞芬太尼負(fù)荷量0.25 μg∕kg，復(fù)合0.025～0.1 μg∕（kg·min）背景輸注劑量的分娩鎮(zhèn)痛方法，可以起到很好的分娩鎮(zhèn)痛效果。而WEINIQER 等［16］采用每隔1～2 min 靜注瑞芬太尼20～60 μg 的分娩鎮(zhèn)痛方法，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)較高呼吸暫停的發(fā)生率。VAN DE VELDE［17］建議為避免瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛所導(dǎo)致的呼吸抑制，應(yīng)對(duì)于采用實(shí)施瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦強(qiáng)制實(shí)施血氧飽和度監(jiān)測(cè)及1 對(duì)1 看護(hù)。本研究采用BALKI 等［15］推薦的瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛方案，采用1 對(duì)1 導(dǎo)樂(lè)分娩并密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的呼吸頻率、血氧飽和度，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然兩組鎮(zhèn)痛后的呼吸頻率、血氧飽和度均較鎮(zhèn)痛前降低，但未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)呼吸暫停及嚴(yán)重血氧飽和度下降的副作用，可能與本研究采用較小的負(fù)荷劑量及背景輸注劑量有關(guān)。

前期研究結(jié)果顯示，羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射具有較好的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的效果［9］。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛復(fù)合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮(zhèn)痛與單純采用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛相比，可以顯著降低產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分及皮質(zhì)醇濃度，緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛。羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的具體機(jī)制，目前尚不清楚。江偉航等［18］的研究認(rèn)為合谷穴、三陰交穴穴位注射的鎮(zhèn)痛機(jī)制，可能與促進(jìn)人體內(nèi)β-內(nèi)啡呔的升高有關(guān)。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛復(fù)合羅哌卡因合谷穴、三陰交穴穴位注射分娩鎮(zhèn)痛與單純采用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛相比，可以大大降低產(chǎn)婦血中的皮質(zhì)醇濃度，緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛而不會(huì)增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)新生兒的Apgar 評(píng)分（1、5 min）及臍動(dòng)脈血pH 值無(wú)影響。