文婷 李干 陳世彪 劉佳

1江西省南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南昌330006）；2江西省精神病院（南昌330000）

椎管內(nèi)麻醉是目前臨床上最有效和最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。然而，因受限于臨床上的種種顧忌，這種鎮(zhèn)痛往往僅限于第一產(chǎn)程［1］。瑞芬太尼因其特殊的藥理特性，在分娩鎮(zhèn)痛中有著越來(lái)越多的應(yīng)用。然而，目前關(guān)于在全產(chǎn)程中應(yīng)用瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCA）對(duì)母嬰安全性的研究國(guó)內(nèi)外仍少有報(bào)道［2］。其次，較大劑量地使用瑞芬太尼可引起產(chǎn)婦呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且對(duì)于胎心率的變異及對(duì)新生兒的呼吸抑制的顧忌，也進(jìn)一步限制了瑞芬太尼在產(chǎn)科，尤其是危重產(chǎn)科病人中的應(yīng)用［3］。耳穴貼壓是一種新型的輔助鎮(zhèn)痛方法，研究發(fā)現(xiàn)它不但可有助緩解產(chǎn)程疼痛，還可以促進(jìn)宮縮，縮短產(chǎn)程，產(chǎn)后出血少［4］。本研究擬使用耳穴磁珠貼壓聯(lián)合瑞芬太尼PCIA 分娩鎮(zhèn)痛，觀察其是否能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少瑞芬太尼PCA 的不良反應(yīng)，并評(píng)估其在全產(chǎn)程中對(duì)母嬰的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～38歲，身高（150～170）cm。體質(zhì)量（55～80）kg，ASAⅡ級(jí)，單胎，妊娠（37～42）周、頭位妊娠擬陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并產(chǎn)科并發(fā)癥；（2）頭盆不稱，骨盆產(chǎn)道畸形者；（3）產(chǎn)前服用鎮(zhèn)痛催眠藥或阿片類藥物濫用史；（4）瑞芬太尼禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，要求改行其他鎮(zhèn)痛方法者；（2）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；（3）產(chǎn)程突發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥者；（4）產(chǎn)婦或家屬要求退出實(shí)驗(yàn)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦自愿選擇是否行分娩鎮(zhèn)痛，并且家屬能理解和簽署研究知情同意書(shū)。選擇2017年7月至2017年12月自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分成瑞芬太尼鎮(zhèn)痛組（R組，40例）和耳穴磁珠貼壓聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛組（ER組，40 例）。選擇同期拒絕行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦作為對(duì)照組（C組，40 例）。最終，共計(jì)105 例產(chǎn)婦完成本研究。其中，C組5例，R組6例，ER組4例，共15例產(chǎn)婦因中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)退出實(shí)驗(yàn)，改行剖宮產(chǎn)原因分別為：胎方位異常（7例），胎兒宮內(nèi)窘迫（3例），活躍期停滯（5例）。

1.2 研究方法 本研究從產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張1～2 cm 開(kāi)始觀察，并追蹤至分娩后1 h。所有產(chǎn)婦常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸及胎心產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀。自愿行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦于進(jìn)產(chǎn)房后即行鎮(zhèn)痛，R組和ER組均采用相同的瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方案，首次劑量為0.25 μg∕kg，背景劑量0.05 μg∕（kg·min），bolus 0.25 μg∕kg，鎖定時(shí)間為2 min，至第三產(chǎn)程結(jié)束停止鎮(zhèn)痛。由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不足時(shí)，合理使用自控鎮(zhèn)痛，以達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛，并減少瑞芬太尼用量。對(duì)照組給予相同參數(shù)的同體積生理鹽水持續(xù)泵注。由同一名麻醉護(hù)士根據(jù)分組進(jìn)行負(fù)責(zé)配制鎮(zhèn)痛泵。由不了解分組情況的3 名麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)跟蹤采集數(shù)據(jù)并處理相關(guān)不良反應(yīng)，以保證產(chǎn)婦安全，如若產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸抑制，給予吸氧等呼吸支持，必要時(shí)改行鎮(zhèn)痛方法并退出研究。ER組在行PCIA 鎮(zhèn)痛的同時(shí)，由同一名中醫(yī)科醫(yī)師負(fù)責(zé)行磁珠貼壓耳穴（華佗牌耳穴磁療貼，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB∕0614-2009），取神門(mén)、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、交感穴，并在每穴相應(yīng)耳背面再貼1 顆，貼好后用拇、食指捻壓至產(chǎn)婦有酸、麻、微痛感。每間隔15 min 按揉1 次，每次1 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果：記錄產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張1～2 cm（鎮(zhèn)痛前，T0），宮口擴(kuò)張1～2 cm（鎮(zhèn)痛后，T1）、3～5 cm（T2）、6～8 cm（T3）、10 cm（宮口開(kāi)全，T4）、分娩時(shí)（T5）以及胎盤(pán)娩出（T6）等7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分，產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）以及胎心率（FHR）。記錄產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)，并計(jì)算瑞芬太尼的總用量。（2）產(chǎn)婦分娩情況：記錄第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，是否為產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以及產(chǎn)婦產(chǎn)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈、惡心嘔吐和脈搏氧飽和度（SpO2）下降等。其中，產(chǎn)婦出現(xiàn)SpO2低于93%且時(shí)間大于1 min 視為發(fā)生SpO2下降。（3）新生兒娩出情況：胎兒娩出后，記錄出生后的新生兒Apgar 評(píng)分（1、5 min）以及臍帶血pH 值和BE 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較用卡法分割法檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料 3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較Tab.1 General information among 3 groups±s

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較Tab.1 General information among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值例數(shù)35 34 36--年齡（歲）29.46±4.98 29.97±4.47 29.19±4.88 0.79體質(zhì)量（kg）66.03±5.92 67.50±7.21 68.94±6.46 0.18身高（cm）158.86±4.98 159.91±4.06 159.78±4.37 0.57孕齡（d）273.23±9.17 274.41±8.11 269.99±6.35 0.60

2.2 產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS 評(píng)分和生命體征情況 3組產(chǎn)婦在T0的VAS 評(píng)分均無(wú)明顯差異。與T0相 比，C組在T2-5的VAS 評(píng)分明 顯 升 高，R組 和ER組在T1-6的VAS 評(píng)分明顯降低。與C組相比，R組在T1-6的VAS 評(píng)分明顯降低，而ER組在各時(shí)間點(diǎn)上的VAS 評(píng)分和R組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。3組產(chǎn)婦的MAP，HR 和FHR 在產(chǎn)程中不同的時(shí)間點(diǎn)上均無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表2 3組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

表2 3組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS in different time points among 3 groups±s

注：a 與C組比較，P ＜0.05；b 與T0組比較，P ＜0.05

組別C組R組ER組P 值T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 5.44±0.79 5.18±0.96 5.35±1.29 0.68 5.46±1.25 3.53±1.13ab 3.36±1.05ab＜0.01 6.54±1.07b 4.29±1.27ab 4.00±1.20ab＜0.01 8.80±0.45b 4.41±1.54ab 4.31±1.35ab＜0.01 8.72±0.70b 4.41±1.48ab 4.69±1.17ab 0.03 7.40±1.70b 4.35±1.35ab 4.25±1.20ab＜0.01 5.71±1.69 3.91±1.29ab 3.61±1.23ab 0.19

表3 3組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程一般生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

表3 3組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程一般生命體征比較Tab.3 Comparison of vital signs in different time points among 3 groups±s

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）P 值HR（次∕min）P 值85.63±7.33 86.44±7.82 85.58±5.94 0.85 82.77±6.73 83.71±6.36 81.86±5.91 0.48 84.03±9.32 86.82±6.97 86.47±7.64 0.29 81.20±6.44 82.32±6.14 81.00±5.23 0.61 FHR（次∕min）------P 值組別C組R組ER組-C組R組ER組-C組R組ER組-86.00±7.82 85.29±7.79 87.25±10.22 0.64 81.20±6.14 83.82±7.72 81.86±6.65 0.62 143.30±10.29 145.01±11.38 144.91±8.69 0.72 85.71±6.54 83.85±7.11 86.22±7.63 0.35 82.86±6.78 81.76±7.08 82.03±6.65 0.79 144.33±9.71 143.36±12.82 146.59±9.79 0.42 85.37±8.09 83.91±9.51 86.03±7.38 0.56 81.74±7.09 81.97±6.94 80.81±8.56 0.79 143.99±12.03 145.59±7.30 147.82±9.79 0.27 88.49±8.39 85.12±7.65 86.47±8.06 0.22 83.17±5.72 83.09±6.37 83.17±6.76 0.98 144.79±10.19 143.56±10.29 145.30±9.38 0.75 86.77±9.26 85.79±9.91 85.11±7.55 0.74 82.51±7.04 82.29±6.35 82.31±6.82 0.98 146.08±11.24 147.94±10.53 144.96±8.59 0.56

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)程情況 3組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時(shí)間，總產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表4。

2.4 產(chǎn)婦瑞芬太尼使用和不良反應(yīng) 3組產(chǎn)婦在產(chǎn)程中均無(wú)出現(xiàn)皮膚瘙癢。與C組相比，R組頭暈，惡心嘔吐以及呼吸抑制的發(fā)生率明顯增高。與R組相比，ER組頭暈和惡心嘔吐發(fā)生率明顯下降，PCA 按壓次數(shù)和瑞芬太尼總用量明顯降低。見(jiàn)表5。

2.5 胎兒娩出后情況 3組胎兒娩出后1 min 和5 min 的Apgar 評(píng)分，臍血pH 值和BE 值均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表6。

3 討論

靜脈分娩鎮(zhèn)痛較椎管內(nèi)阻滯更為簡(jiǎn)單易行，是分娩鎮(zhèn)痛的重要補(bǔ)充［5］。相對(duì)傳統(tǒng)全身藥物而言，瑞芬太尼起效快，給藥時(shí)機(jī)不受限制，停藥后快速消除，且長(zhǎng)時(shí)間滴注無(wú)蓄積顧慮，這些特點(diǎn)使其成為了近期靜脈分娩鎮(zhèn)痛研究的熱點(diǎn)［6］。然而，瑞芬太尼并非完美，諸多研究報(bào)道瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛后孕婦生命體征會(huì)發(fā)生改變，如呼吸抑制、氧飽和度降低、心率變慢、低血壓等［7］。因此，本研究擬在分娩鎮(zhèn)痛中采用多模式鎮(zhèn)痛，觀察耳穴磁珠貼壓是否能在全產(chǎn)程中達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，保證母嬰安全。

表4 3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

表4 3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較Tab.4 Comparison of duration of labor，rate of forceps delivery or cesarean section among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值總產(chǎn)程時(shí)間（min）558.71±141.02 532.06±187.52 515.44±171.03 0.55第一產(chǎn)程時(shí)間（min）501.31±143.06 474.50±184.89 456.19±170.45 0.52第二產(chǎn)程時(shí)間（min）44.74±15.36 44.12±15.07 46.50±14.40 0.79第三產(chǎn)程時(shí)間（min）12.66±4.15 13.44±4.10 12.75±4.25 0.70產(chǎn)鉗助產(chǎn)率［例∕總數(shù)（%）］2∕35（5.71）3∕34（8.82）3∕36（8.33）0.87剖宮產(chǎn)率［例∕總數(shù)（%）］5∕40（12.50）6∕40（15.00）4∕40（10.00）0.71

表5 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程中瑞芬太尼使用情況和不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of consumption and untoward effect of remifentanil among 3 groups 例∕總數(shù)（%）

表6 3組胎兒娩出后的Apgar 評(píng)分和臍帶血pH 值比較Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

表6 3組胎兒娩出后的Apgar 評(píng)分和臍帶血pH 值比較Tab.6 Comparison of Apgar score and blood gas analysis of the newborn among 3 groups±s

組別C組R組ER組P 值A(chǔ)pgar 評(píng)分1 min 9.58±0.57 9.64±0.46 9.55±0.48 0.38 5 min 9.77±0.43 9.79±0.41 9.78±0.42 0.97臍血pH 值7.30±0.08 7.28±0.10 7.30±0.11 0.55 BE 值-4.38±2.85-5.64±3.01-4.92±2.49 0.18

大量的研究探討了不同劑量瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的效果。劉巖等［8］觀察了輸注濃度分別為0.02 μg∕（kg·min）、0.04 μg∕（kg·min）、0.06 μg∕（kg·min）的瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用0.06 μg∕（kg·min）瑞芬太尼背景輸注的產(chǎn)婦雖然鎮(zhèn)痛效果最好，但過(guò)度鎮(zhèn)靜、胎心率減慢等不良反應(yīng)亦隨之增多。王淼等［9］采用序貫實(shí)驗(yàn)法，對(duì)49 例要求靜脈分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進(jìn)行研究，測(cè)量的瑞芬太尼ED50為0.049 7 μg∕（kg·min）。這與國(guó)內(nèi)大部分臨床研究推薦的瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛劑量0.05 μg∕（kg·min）基本一致［10］。因此，本研究采用瑞芬太尼的背景劑量0.05 μg∕（kg·min）。此外，為了避免過(guò)高血藥峰值所引起的藥物不良反應(yīng)，本研究采用了較低的負(fù)荷劑量和bolus 劑量，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不足時(shí)，合理使用自控鎮(zhèn)痛，以達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛，并減少瑞芬太尼用量。

本研究中，3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕齡均無(wú)明顯差異，具有較好的可比性。結(jié)果顯示使用瑞芬太尼PICA 鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中不同的時(shí)間點(diǎn)上的VAS 明顯降低，且MAP，HR 和FHR 與對(duì)照組并無(wú)明顯差異。這提示本研究所用的PICA方案（R組和ER組）可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)程的疼痛，且對(duì)母嬰循環(huán)基本沒(méi)有太大影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛并不延長(zhǎng)各產(chǎn)程時(shí)間，不增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，且對(duì)胎兒娩出后1 min 和5 min 的Apgar 評(píng)分，臍血pH 值和BE 值并無(wú)影響。綜上提示，在全產(chǎn)程中使用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰是基本安全的。然而，值得注意的是單純使用瑞芬太尼PCIA 鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、SpO2下降等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。其中，筆者認(rèn)為SpO2下降最為值得關(guān)注。VAN DE VELDE M 等［11］指出，使用瑞芬太尼PCIA的孕婦，32%會(huì)有不同程度的呼吸抑制。STOCKI等［12］對(duì)瑞芬太尼PCIA 呼吸效應(yīng)進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)價(jià)，認(rèn)為相比于硬膜外鎮(zhèn)痛，瑞芬太尼PCIA 導(dǎo)致SpO2降低，潮氣末CO2濃度較高，呼吸和低氧血癥警報(bào)更頻繁，且在給藥第1 小時(shí)，26%孕婦發(fā)生呼吸暫停。由此，本研究進(jìn)一步分析了瑞芬太尼的使用情況，發(fā)現(xiàn)R組PCA 按壓次數(shù)和瑞芬太尼總用量明顯較高，提示研究中不良反應(yīng)的發(fā)生可能與瑞芬太尼的用量相關(guān)。

呼吸抑制是限制瑞芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的主要臨床顧慮。最近的研究指出，非藥物性的針刺類輔助鎮(zhèn)痛方法在國(guó)內(nèi)外均有著越來(lái)越廣的應(yīng)用，其在控制常見(jiàn)的后背痛、頭痛、癌痛以及分娩痛均有良好的效果［13-14］。耳穴磁珠貼壓是針刺類輔助鎮(zhèn)痛的方法之一，有研究指出耳穴磁珠貼壓可減少產(chǎn)婦在分娩潛伏期過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，并鎮(zhèn)痛效果滿意［15］。在本研究中，ER組在各時(shí)間點(diǎn)上的VAS 評(píng)分和R組無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種方法鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，耳穴磁珠貼壓可起到良好的輔助鎮(zhèn)痛作用。雖然目前耳穴磁珠貼壓鎮(zhèn)痛作用的具體機(jī)制仍未闡明，但根據(jù)過(guò)往的研究，推測(cè)可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)［15］：首先，耳廓上有比較豐富的神經(jīng)分布，按壓刺激耳穴可使丘腦下部產(chǎn)生類嗎啡化學(xué)物質(zhì)，降低應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其次，貼壓產(chǎn)生的控制信息經(jīng)在耳穴加工傳到相應(yīng)神經(jīng)元后，使這些神經(jīng)元間發(fā)生生態(tài)抑制，阻礙了原有的傷害性感覺(jué)傳入沖動(dòng)，產(chǎn)生門(mén)限控制作用，從而提高了患者的痛閾。由此，耳穴磁珠貼壓可有效減少產(chǎn)婦分娩過(guò)程中PCA按壓次數(shù)和瑞芬太尼用量，從而降低呼吸抑制等瑞芬太尼的不良反應(yīng)。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，臨床上不少產(chǎn)婦因恐懼椎管內(nèi)穿刺操作而放棄分娩鎮(zhèn)痛，而目前椎管內(nèi)穿刺引起的后腰背疼痛也慢慢受到了臨床醫(yī)生的重視［16-18］。相比椎管內(nèi)麻醉而言，耳穴貼壓具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，臨床上更易于產(chǎn)婦接受，而且本研究表明聯(lián)合耳穴貼壓可有效減少產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中惡心嘔吐等不良反應(yīng)，舒適度會(huì)更高。其次，目前高齡、高危產(chǎn)婦越發(fā)多見(jiàn)，在分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中輔助使用耳穴貼壓可降低醫(yī)生對(duì)過(guò)量使用阿片類藥物的顧慮，保障母嬰安全，從而有助于提高臨床產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率。綜上，耳穴磁珠貼壓聯(lián)合瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦在不同產(chǎn)程的產(chǎn)痛，且不良反應(yīng)更少，可提高產(chǎn)婦分娩舒適度，值得在臨床推廣。