劉玲 陳磊 鐘運蘭 黃俊 梁麗霞 董慶龍

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1麻醉科，2胸外科（廣州510150）

近年來，由于大氣污染、粉塵吸入、職業(yè)因素及各種病原體感染等誘發(fā)因素，間質性肺炎發(fā)病率逐年上升，其病情呈慢性、進行性加重［1］，嚴重影響患者的生存質量，早診斷早治療可以控制病情進展，提高患者生存質量。間質性肺炎是一組彌漫性實質性肺疾病，病因尚未明確，其診斷依據(jù)包含三個方面：臨床表現(xiàn)、影像學和病理學，前兩者表現(xiàn)相似或存在交叉［2］，其中病理學診斷為重要診斷依據(jù)。病理學診斷需要獲取患者的肺組織，獲取途徑常見的有經纖維支氣管鏡肺活檢術（transbronchoscopic lung biopsy，TBLB）和外科肺活檢術（surgical lung biopsy，SLB）兩種。SLB 有助于明確診斷，確定或調整治療方案，作為間質性肺炎的確診手段，具有診斷準確率高的特點［3-4］。SLB利用胸腔鏡技術進行微創(chuàng)肺活檢，既往普遍采用雙腔支氣管插管全身麻醉進行單肺通氣達到肺隔離要求完成手術，然而，該麻醉方式有其弊端：（1）肺活檢的結果未必會改變現(xiàn)有的治療方案；（2）對于肺功能已受損的患者，圍麻醉期風險較高，常常不能耐受術畢拔除氣管導管后的低氧血癥和肺不張，嚴重者術后存在呼吸功能恢復不良需要呼吸機支持治療，而間質性肺炎患者一旦行氣管插管，則病死率大大增加?；诖?，不少醫(yī)師對SLB 持謹慎態(tài)度，使SLB 確診手段受到限制，能否提供一種減少患者風險、促進術后快速康復的麻醉方式成了麻醉研究熱點之一。

近年來，自主呼吸下胸科麻醉技術因其特有的優(yōu)勢在國內外迅速發(fā)展，成功運用于多種胸腔鏡手術［5-6］。如果該麻醉方式適用于肺功能已經受損的間質性肺炎患者，那么患者可免去氣管內插管全身麻醉對呼吸功能的影響，并能促進術后早期康復，然而，其圍麻醉期安全性仍未有研究報告。因此，本研究通過觀察保留自主呼吸全憑靜脈麻醉應用于間質性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術，探究其安全性和可行性，爭取為間質性肺炎患者提供一種安全、實用、創(chuàng)新的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2017年4月行胸腔鏡下肺活檢術的間質性肺炎患者60 例，其中男31 例，女29 例。排除標準：（1）ASA 分級≥Ⅳ級；（2）年齡＞75 歲；（3）BMI ＞26 kg∕m2；（4）術前存在嚴重的循環(huán)系統(tǒng)疾?。ǚ渴覀鲗ё铚?、左室射血分數(shù)＜50%）；（5）術前存在明確的神經系統(tǒng)疾病和精神疾病史；（6）術前生化檢查提示腎功能障礙（血肌酐＞177 μmol∕L）或活動性肝病；（7）術前存在凝血功能異常。保留自主呼吸全憑靜脈麻醉用于胸腔鏡下肺活檢術這一技術已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg?；颊呷胧医㈧o脈輸液后，予咪達唑侖0.04 mg∕kg，舒芬太尼5 μg 和丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg∕mL進行靜脈麻醉誘導，誘導后以瑞芬太尼0.02～0.05 μg∕（kg·min），丙泊酚TCI 1.0～3.0 μg∕mL 和右美托咪定0.5～1.0 μg∕（kg·h）進行維持。通過調整藥物輸注速度使BIS 值基本維持在50～70 之間。麻醉誘導完成后，行健側橈動脈穿刺、右頸內靜脈穿刺。研究過程中，所有患者維持自主呼吸經面罩吸純氧，氧流量3～5 L∕min。術畢，面罩手控輔助通氣膨脹肺組織，并停止靜脈泵注麻醉藥物，術后轉送至麻醉恢復室（PACU）。麻醉復蘇期間，使用鼻導管吸純氧（3 L∕min）。

麻醉期間，若患者出現(xiàn)上呼吸道梗阻時置入鼻咽通氣道；若SpO2逐漸下降并＜90%時，予面罩手控輔助通氣，使SpO2回升至90%以上。若面罩輔助通氣后SpO2無明顯改善，則停止試驗更改為氣管內插管全身麻醉。

1.3 監(jiān)測方法 麻醉監(jiān)測包括心率（HR）、Ⅱ導聯(lián)心電圖（ECG）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、中心靜脈壓力（CVP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）（深圳邁瑞B(yǎng)ene-View8 多功能監(jiān)測儀）、動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-）。上述監(jiān)測指標分別于開胸前、開胸后15、30 min，關胸時以及關胸后30 min 記錄。記錄麻醉時間、手術時間，術中發(fā)生心律失常、躁動、咳嗽和中轉氣管內插管全麻的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有結果均用平均值±標準差表示，統(tǒng)計分析采用兩個樣本t檢驗。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中患者，年齡（50.43±11.86）歲，ASAⅡ～Ⅲ級，BMI（22.80±3.02）kg∕m2（表1），麻醉時間（73.90±15.51）min，手術時間（41.75±28.25）min（表1）。所有患者順利實施自主呼吸全憑靜脈麻醉下胸腔鏡肺活檢術，術中無改變麻醉方式。麻醉期間，無患者出現(xiàn)心律失常、躁動、咳嗽的情況。

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般情況Tab.1 General condition of patients ±s

注：BMI，即身體質量指數(shù)（body mass index）

項目性別（男∕女）年齡（歲）BMI（kg∕m2）手術時間（min）麻醉時間（min）結果31∕29 50.43±11.86 22.80±3.02 41.75±28.25 73.90±15.51

開胸前至關胸時變化如表2，HR 在4 個時間點的變化無統(tǒng)計學差異；MAP 在開胸后出現(xiàn)下降，開胸15 min 時降至最低值（74.1±11.3）mmHg，隨后有輕微回升但仍低于開胸前水平，但各組數(shù)值均滿足MAP ＞60 mmHg 的安全范圍。

SpO2結果（表2）顯示，開胸前患者SpO2為（99.2±1.4）%，與開胸前相比，開胸15 min（96.9 ±3.1）%和開胸30 min（96.5±3.2）%的SpO2出現(xiàn)下降，關胸時SpO2恢復至開胸前水平（P＜0.05），所有患者手術期間SpO2皆＞90%。

動脈血氣分析結果中（表3）：開胸前至關胸時，pH、PaO2變化無統(tǒng)計學差異。PaCO2在開胸前為（57.4±9.8）mmHg，隨后出現(xiàn)上升，開胸15 min達最高值（67.1±11.8）mmHg，關胸時恢復至開胸前水平。與開胸前相比，PaO2和PaCO2在關胸后30 min 出現(xiàn)下降，差異存在統(tǒng)計學意義。

3 討論

雙腔支氣管插管全身麻醉作為胸外科手術的主要麻醉方式能提供有效的雙肺隔離效果，但其并發(fā)癥眾多，包括氣管插管相關并發(fā)癥：如氣道黏膜損傷、氣管破裂、血流動力學明顯波動等［7］；單肺通氣相關并發(fā)癥：如氣壓傷、低氧血癥等。再者，胸科術后肺部并發(fā)癥高達15%～25%左右，其中術后拔管延遲的發(fā)生率達7.2%［8］?；谏鲜霾l(fā)癥，盡管氣管插管全身麻醉仍是胸外科手術的標準，但對其替代方法的探索日漸興起。對于間質性肺炎的患者而言，避免使用雙腔支氣管插管全麻能減少該麻醉方式帶來的氣管支氣管損傷、急性肺損傷、心血管事件等［9］。

表2 開胸前后生命體征和血氣分析測定值的比較Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

表2 開胸前后生命體征和血氣分析測定值的比較Tab.2 Comparison of vital signs and blood gas measurements between the pre-and post-thoracotomy ±s

注：與開胸前比較，*P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；RR：呼吸頻率；BIS：腦電雙頻指數(shù)；pH：酸堿度；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓；HCO3-：碳酸氫根離子；BE：剩余堿

項目HR（bpm）MAP（mmHg）SpO2（%）RR（bpm）BIS pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）開胸前68.1±9.8 82.7±16.5 99.2±1.4 11.2±1.4 56.7±5.5 7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9開胸15min 68.8±7.8 74.1±11.3*96.9±3.1*14.1±2.8*56.0±8.3 7.22±0.06*67.1±11.8*194.2±123.7 27.2±2.3-0.5±2.5*開胸30min 69.5±7.5 76.9±10.5*96.5±3.2*15.0±2.9*57.3±13.0 7.23±0.05*65.3±8.0*181.9±112.0 27.2±2.0-0.4±2.2*關胸時68.8±8.4 76.7±12.4*98.9±1.1 14.8±2.9*59.0±10.1 7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*

表3 開胸前、關胸時與關胸后30 min 血氣分析測定值的比較Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

表3 開胸前、關胸時與關胸后30 min 血氣分析測定值的比較Tab.3 Comparison of blood gas measurements among the pre-thoracotomy，sternal closure following and 30 min after post-thoracotomy ±s

注：與開胸前比較，*P ＜0.05

項目pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol∕L）BE（mmol∕L）開胸前7.29±0.06 57.4±9.8 233.1±96.2 27.3±2.0 0.7±1.9關胸時7.27±0.06 57.7±10.3 124.5±72.9 25.8±2.0*-1.0±2.1*關胸后30 min 7.32±0.04 51.1±6.6*139.6±50.1*25.8±1.9*-0.4±2.2

眾多研究表明，保留自主呼吸全憑靜脈麻醉應用于胸腔鏡下肺活檢術是安全、可行的［10］。結果顯示，本研究中患者均順利完成手術，無發(fā)生嗆咳、煩躁、心率失常等不良情況，無因麻醉效果不佳中轉麻醉方式。麻醉期間患者血流動力學平穩(wěn)，氧合情況良好。近年來非氣管內插管保留自主呼吸胸科麻醉的研究日漸增長，該麻醉方式已從最初運用于肺大泡切除術、肺楔形切除術等胸科較為簡單的手術，發(fā)展為肺葉切除術、肺癌根治術、縱隔腫物切除術中、隆突重建術等較為復雜的手術［11］。該麻醉方式更是吸引了國外學者紛紛學習效仿。通過一系列對照性研究發(fā)現(xiàn)，該麻醉方式可達到更優(yōu)的術后康復效果（ICU 停留時間、住院時間、抗生素使用時間等）。并且，由于術中無氣管內操作、全程維持自主呼吸，可免去機械通氣和氣管插管相關并發(fā)癥［12］。多位學者認為真正從該麻醉方式中得益的是預計術后存在呼吸機脫機困難的患者［13-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，當術者打開切口后，術側胸腔與大氣相通，術側肺組織在大氣壓力下短時間內萎陷良好（與雙腔支氣管插管全麻的肺隔離效果相當）。由于僅靠對側肺的自主呼吸運動進行氣體交換，大部分患者術中存在允許性高碳酸血癥，然而所有患者術中外周血氧飽和度良好，無因SpO2＜90%需手控輔助通氣或中轉麻醉方式。崔飛等［13］對511 例自主呼吸非氣管內插管全麻的患者的研究中，3.3%中轉了麻醉方式或手術方式，原因主要是廣泛粘連、腫瘤侵犯等；沈江等的研究中，40 例保留自主呼吸的患者有1 例進行中轉。本研究認為，良好的外周血氧情況與保留膈肌運動減少腹壓對肺順應性的不良影響有關。研究中亦發(fā)現(xiàn)，大部分患者術中存在CO2蓄積，但所有患者對高碳酸血癥呈現(xiàn)良好耐受。開胸后患者的PaCO2開始逐步上升，15 min 時達到最高值（67.1 ±11.8）mmHg，隨后PaCO2趨于平穩(wěn)并出現(xiàn)輕微下降趨勢，術畢面罩手控輔助通氣進行鼓肺試漏，該步驟可有效排除CO2，關胸時PaCO2恢復至開胸前水平。關胸后15 min，由于已停止麻醉藥物泵注和患者恢復雙肺呼吸，PaCO2可進一步下降至接近正常水平（51.1±6.6）mmHg，該結果與DONG 的觀察符合。VARELA 等［15］認為FEV1 下降是影響胸科手術后心肺事件的首要因素，較ppo FEV1 更為重要。FEV1 下降是全麻術后拔管延遲的危險因素，而間質性肺炎患者的肺功能結果顯示患者普遍存在肺功能下降，尤其是FEV1 與FVC 成比例下降，因此間質性肺炎患者是術后拔管延遲的高危患者。理論上，采用保留自主呼吸全憑靜脈麻醉時，患者術中為自主呼吸，無氣管內操作，不存在術后拔管延遲的顧慮。麻醉實施過程中亦發(fā)現(xiàn)，患者術中可以維持平穩(wěn)、有效的呼吸運動，術畢停止麻醉藥物泵注后，所有患者能在短時間內恢復意識，復蘇過程中呼吸平順，氧合情況良好，無煩躁，無明顯血流動力學波動。間質性肺炎患者從該麻醉方式中的獲益顯而易見。此外，手術期間患者HR平穩(wěn)；MAP 在開胸后出現(xiàn)下降，15 min 時降至最低值（74.1±11.3）mmHg，隨后趨于平穩(wěn)，且MAP 均值均高于60 mmHg。MAP 的下降考慮與開胸時增加麻醉深度、胸腔內負壓消失相關。循環(huán)動力學的穩(wěn)定與平穩(wěn)的自主呼吸及完善的麻醉深度有關。

本研究已顯示保留自主呼吸全憑靜脈麻醉在間質性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術的安全性、可行性及優(yōu)勢，符合快速康復外科理念，但該方法對胸外科及麻醉科醫(yī)生的要求都較高，需要嚴格掌握適應證并嚴密觀察患者生命體征變化，尤其是肺功能嚴重受損的患者，如有特殊情況需及時調整手術及麻醉方案。本研究患者例數(shù)有限、有關術后早期康復的相關研究尚未完善，仍需后續(xù)實施相關隨機對照實驗進行進一步研究。

綜上所述，保留自主呼吸全憑靜脈麻醉在間質性肺炎患者行胸腔鏡下肺活檢術是安全、可行的。采用保留自主呼吸全憑靜脈麻醉的方法適用于行胸腔鏡下肺活檢術的間質性肺炎患者，在減少機械通氣和氣管插管相關并發(fā)癥上有其優(yōu)勢，并有創(chuàng)傷小、蘇醒快、無肌松藥殘余等特點，促進患者快速康復，為患者提供了一個更為安全、舒適的確診條件。