郭冠軍 胡華平 張?zhí)K明 狄文成 孫步高

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心血管科（南京210008）

陣發(fā)性心房顫動(dòng)（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療后早期復(fù)發(fā)率仍可達(dá)46%，且與術(shù)后晚期復(fù)發(fā)及消融結(jié)果密切相關(guān)［1-2］。早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素涉及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后不同時(shí)期患者的臨床特征及治療措施［3-4］，本研究擬分析首次消融治療的PAF 患者術(shù)前臨床資料及心臟超聲檢查結(jié)果，探討影響早期復(fù)發(fā)的因素，為臨床選擇治療策略及進(jìn)一步研究相關(guān)機(jī)制提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2015年11月至2017年10月首次接受導(dǎo)管消融治療的PAF 患者147 例，排除15 例隨訪資料不全者，最終入選132 例，其中男75例，女57 例，平均年齡（60.52±11.14）歲。PAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)等發(fā)表的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》［5］，所有入選患者符合消融適應(yīng)證，排除先天性心臟病、瓣膜性心房顫動(dòng)及心功能不全者。早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，臨床有心動(dòng)過速癥狀，常規(guī)ECG檢查為心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或24 h Holter 記錄到超過30 s 的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者臨床資料包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、房顫病程、術(shù)前血BNP 濃度、是否合并高血壓?。℉BP）、冠心?。–AD）、2 型糖尿?。═2DM）及腦梗死（CI）等。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室內(nèi)徑（LVD）、左房前后徑（LADap）、左房橫徑（LADt）、左房長(zhǎng)徑（LADl）、右房橫徑（RADt）、右房長(zhǎng)徑（RADl）、二尖瓣反流（MR）及三尖瓣反流（TR）等。

1.2.2 導(dǎo)管消融策略 術(shù)前1～7 d 行經(jīng)食管心臟超聲檢查排除心房血栓形成。消融方法為穿刺房間隔后，行左心房及肺靜脈的選擇性造影，然后在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下重建左心房的三維結(jié)構(gòu)，采用CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指引的環(huán)肺靜脈消融至肺靜脈電位消失。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)常規(guī)服用達(dá)比加群酯抗凝治療。

1.2.3 隨訪 術(shù)后常規(guī)電話隨訪，患者有疑似心房顫動(dòng)癥狀隨時(shí)行ECG 或Holter 檢查，無癥狀者術(shù)后3 個(gè)月行ECG 和Holter 檢查并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示。單因素分析組間比較采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)術(shù)后隨訪3 個(gè)月內(nèi)是否復(fù)發(fā)，分為早期復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組。一般臨床資料情況分析顯示早期復(fù)發(fā)組患者房顫病程長(zhǎng)，合并HBP 比例、BMI 及BNP 均更高，見表1；超聲檢查結(jié)果兩組比較分析顯示早期復(fù)發(fā)組患者LV、LA 及RA 內(nèi)徑均較大，合并中度及以上程度的MR、TR 比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組一般臨床資料情況分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

表1 兩組一般臨床資料情況分析Tab.1 General clinical data in two groups±s

性別［男（%）］年齡（歲）BMI（kg∕m2）HBP［例（%）］T2DM［例（%）］CAD［例（%）］CI［例（%）］房顫病程（月）BNP（pg∕mL）早期復(fù)發(fā)組（n=38）21（55.3）61.50±9.91 24.56±2.92 22（57.9）6（15.8）4（10.5）6（15.8）43.35±29.65 228.61±170.82無復(fù)發(fā)組（n=94）54（57.4）60.13±11.62 23.42±2.75 44（46.8）8（8.5）11（11.7）10（10.6）24.06±16.91 136.13±104.58 t/Z值－0.228－0.640－2.113－2.278－1.225－0.192－0.818－3.763－3.110 P值0.819 0.524 0.037 0.023 0.221 0.848 0.413＜0.001 0.003

將單因素分析在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示LADap、RADt 及房顫病程是PAF 患者消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，見表3。ROC 曲線下面積分別為L(zhǎng)ADap 0.835（P＜0.001，95%CI：0.752～0.918）、RADt 0.704（P＜0.001，95%CI：0.598～0.810）、房顫病程0.725（P＜0.001，95%CI：0.629～0.822），其中以LADap 43.4 mm 為截值時(shí)的預(yù)測(cè)特異性為92.6%，敏感性為65.8%，見圖1。

表2 兩組心臟超聲檢查結(jié)果分析Tab.2 Preoperative echocardiographic findings in two groups

表3 導(dǎo)管消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Risk factors of early recurrence after primary catheter ablation

圖1 PAF 導(dǎo)管消融術(shù)后后早期復(fù)發(fā)的影響因素ROC 曲線Fig.1 ROC curves of LADap，RADt and PAF history predict early recurrence after primary catheter ablation

3 討論

PAF 患者導(dǎo)管消融治療后仍有部分病例房顫復(fù)發(fā)，消融術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)的早期復(fù)發(fā)則更為常見，其可能機(jī)制為消融引起的炎癥反應(yīng)及肺靜脈一過性或永久性傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)，早期復(fù)發(fā)也是晚期復(fù)發(fā)及消融失敗的預(yù)測(cè)因素［2］。研究報(bào)道早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括性別、年齡、炎癥及代謝因素，術(shù)前、術(shù)后的心臟超聲指標(biāo)也與早期復(fù)發(fā)密切相關(guān)［6-7］。本研究通過對(duì)PAF 患者術(shù)前超聲檢查指標(biāo)及一般臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示性別、年齡、CAD、T2DM 及CI 比例在早期復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而BMI、HBP、房顫病程、BNP、LVD、LADap、LADt、LADl、RADt、MR 及TR 在兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析提示術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有LADap、RADt 及AF 病程。其中LADap 是最強(qiáng)的獨(dú)立影響因素，OR為8.816，ROC 曲線顯示以LADap 43.4 mm 為截值時(shí)的預(yù)測(cè)特異性為92.6%，敏感性為65.8%。

心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和心房肌電重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)，而左房大小是目前公認(rèn)的預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的強(qiáng)有力因素［8-9］，房顫造成心房增大，心房肌纖維化、重構(gòu)，且隨著房顫病程的延長(zhǎng)，心房重構(gòu)加重，而增大重構(gòu)的心房本身又可促使房顫的發(fā)生［10］。本研究顯示在初次導(dǎo)管消融術(shù)治療的PAF 患者中，LADap 與房顫病程亦是房顫早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。

PAF 患者右心房大小與消融術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究相對(duì)較少。JEONGGEUN 等［11］研究報(bào)道了持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)情況，認(rèn)為右心房大小可以預(yù)測(cè)持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)。聞松男等［12］的研究提示，合并左心房增大時(shí)，右心房大小可以預(yù)測(cè)PAF 導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。該研究認(rèn)為單獨(dú)的右心房增大不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，而右心房大小與早期復(fù)發(fā)的關(guān)系仍未明確。本研究顯示RADt 是僅次于LADap的早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。在非結(jié)構(gòu)性、非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，右心房大小與左心房大小密切相關(guān)，單獨(dú)右心房增大而左心房不增大者少見，雙心房增大的患者房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。右心房大小與PAF 患者消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的關(guān)系及其機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。

高血壓病是房顫最常見的病因之一，高血壓患者心房壓力負(fù)荷增加，亦導(dǎo)致心房重構(gòu)，增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。本研究132 例PAF 患者中66 例（50%）合并高血壓病，在早期復(fù)發(fā)組這一比例更是高達(dá)57.9%，但高血壓病并非PAF 患者消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。有報(bào)道顯示患有糖尿病和肥胖的患者在射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高［13-15］，然而其相關(guān)機(jī)制尚不明確，也有薈萃分析認(rèn)為超重或肥胖與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的密切關(guān)系可能一部分是因?yàn)榘殡S的其他疾?。?］。本研究結(jié)果并未顯示這些特征，對(duì)合并T2DM 和HBP 的病例，其術(shù)前長(zhǎng)時(shí)期的血糖和血壓控制水平未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。本研究顯示早期復(fù)發(fā)組術(shù)前BNP 水平高于無復(fù)發(fā)組（P=0.003），但多因素回歸分析顯示BNP 并非獨(dú)立的影響因素，與郭麗珠等［16］的研究報(bào)道結(jié)果一致，可能與未全面分析影響B(tài)NP 的多種臨床病理生理因素及樣本量小有關(guān)。

本研究有失訪病例，且樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，尚未對(duì)早期復(fù)發(fā)的特征及其與晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分析，在后續(xù)隨訪并判斷最終消融結(jié)果后，進(jìn)一步探討影響臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素，對(duì)PAF診療和機(jī)制研究將更具意義。但本研究提示雙側(cè)心房大小均為早期復(fù)發(fā)的影響因素，且右心房與心房顫動(dòng)的關(guān)系值得深入研究。心房大小及房顫病程可作為簡(jiǎn)便有效的預(yù)測(cè)消融結(jié)果的指標(biāo)，結(jié)合其他因素合理選擇適應(yīng)證，盡早導(dǎo)管消融治療或可降低早期復(fù)發(fā)率，從而提高消融成功率。