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急性主動(dòng)脈夾層在基層醫(yī)院的早期診斷與轉(zhuǎn)運(yùn)處置

2019-01-20 15:02徐方芳李志鵬袁偉忠
關(guān)鍵詞:胸痛夾層主動(dòng)脈

顧 建,徐方芳,李志鵬,袁偉忠

作者單位: 210041,江蘇省南京梅山醫(yī)院急診科

隨著人們飲食生活習(xí)慣的變化,急性主動(dòng)脈綜合征的發(fā)病率明顯提高。而計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(computer tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、彩超的普及使得該病的診斷相對容易。但是在臨床工作中,仍有很多急性主動(dòng)脈夾層未能被臨床在第一時(shí)間內(nèi)診斷,導(dǎo)致治療不及時(shí),甚至發(fā)生死亡。究其原因是急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,病情發(fā)展迅速,有的在短時(shí)間內(nèi)就發(fā)生了夾層破裂大出血死亡。因此臨床尤其是急診要提高對該病的認(rèn)識。本文回顧性總結(jié)2010-01至2017-01南京梅山醫(yī)院急診科確診的23例急性主動(dòng)脈夾層病例,以期為臨床此類疾病診斷治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者23例,其中男16例,女7例。平均年齡(62.3±13.7)歲。有高血壓病基礎(chǔ)者19例,占83%,其中11例未規(guī)范血壓干預(yù);B超發(fā)現(xiàn)合并多囊腎7例;持續(xù)性疼痛表現(xiàn)者19例,有4例僅表現(xiàn)為胸悶,無明顯胸背痛;昏迷3例,截癱3例;可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音9例,雙上肢血壓差異11例,血尿2例,發(fā)熱3例。23例患者均進(jìn)行了常規(guī)心電圖檢查,其中9例心電圖有ST-T改變,含ST弓背抬高6例,竇性心動(dòng)過速18例,正常5例。23例患者Stanford分型如下:A型14例,B型9例。經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級醫(yī)院處理,3個(gè)月內(nèi)隨訪生存13例,死亡10例。

1.2 不典型主動(dòng)脈夾層病例

1.2.1 病例1 患者,男,58歲,因腰痛2 h入院?;颊吣軠?zhǔn)確定位腰椎疼痛部位,但也有胸悶表現(xiàn)、面色蒼白、大汗,雙上肢血壓190/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖竇性心動(dòng)過速,胸部CT檢查,考慮主動(dòng)脈夾層,胸腰椎CT無特殊。予降壓鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院介入治療。

1.2.2 病例2 患者,男,68 歲,因胸悶頭痛伴左下肢偏癱3 h急診,既往有高血壓。突發(fā)左側(cè)胸悶、頭痛,左下肢乏力。查體:神志清,右上肢血壓120/85 mmHg ,左上肢血壓80/37 mmHg,左下肢肌力0級,左側(cè)巴彬斯基征陽性。心電圖示ST-T改變,CT增強(qiáng)顯示:Stanford A型夾層,胸腔,心包積液。與家屬交代病情危重,家屬要求轉(zhuǎn)院。至上級醫(yī)院搶救室后死亡,考慮心包填塞。家屬無異議,無糾紛。

1.2.3 病例3 患者,女,82歲,因意識不清1 h入急診科,伴大小便失禁。無嘔吐,無抽搐。既往無高血壓病史。查體:淺昏迷,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。兩上肢血壓基本一致,約120/80 mmHg。心率104次/min,律齊。雙肺呼吸音粗。四肢肌力不配合,雙側(cè)病理征陰性。心電圖示竇性心動(dòng)過速,ST壓低,心肌酶正常,頭顱CT示兩基底節(jié)可疑腔梗。予醒腦靜靜脈滴注,30 min后神志逐步轉(zhuǎn)清。始訴有中上腹痛,伴嘔吐咖啡樣液體300 ml,請心內(nèi)科會(huì)診,診斷依據(jù)不足。請普外科、消化科會(huì)診,查腹部B超,肝功能,排除肝膽疾病,最終收神經(jīng)科進(jìn)一步診治。次日查胸片,隨后查B超時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈有假腔存在,考慮為主動(dòng)脈夾層。在探頭按壓腹部時(shí)心臟驟停,搶救無效死亡。后胸片回示主動(dòng)脈弓彈開,縱膈影增寬,亦間接支持主動(dòng)脈夾層的診斷。

1.2.4 病例4 患者,女,96歲,因神志不清2 h入急診室,既往有糖尿病史,查體:淺昏迷,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在。左上肢血壓180/100 mmHg,右上肢血壓160/110 mmHg,心率 85 次/min,律齊。雙肺呼吸音粗,聞及濕羅音。四肢肌力不配合,雙側(cè)病理征陰性。急查毛糖2.4 mmol/L,考慮為低血糖昏迷,給予高滲糖靜脈治療。同時(shí)給予硝酸甘油靜脈泵入控制血壓。10 min后患者意識仍不清醒,出現(xiàn)咯血。為排除腦卒中,了解咯血原因,查頭顱CT、胸部CT,回示右基底節(jié)區(qū)腔梗,升主動(dòng)脈夾層可能,胸腔積液。追問得知其兒子亦有主動(dòng)脈夾層病史。后家屬放棄搶救回家,當(dāng)日死亡。

2 討 論

急性主動(dòng)脈夾層是一種起病突然、病情兇險(xiǎn)的危重病。通常由內(nèi)膜環(huán)形撕裂所致,常見病因有:高血壓、馬凡綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、醫(yī)源性損傷等。以往常以胸痛、X線提示上縱隔增寬、雙上肢血壓不對稱三個(gè)主征為特點(diǎn)[1]。但臨床工作中很多患者發(fā)病癥狀不典型,常常導(dǎo)致延誤診斷或漏診。本文23例患者第一時(shí)間正確診斷率僅46%,很多患者是先誤診收入病房后期發(fā)現(xiàn)的。這也是由主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多種多樣所決定的。因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層血腫會(huì)沿主動(dòng)脈壁撕脫蔓延,累及冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)胸痛時(shí),易誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。部分主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心肌梗死,其中以右側(cè)冠脈多見,因此對劇烈胸痛、心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段呈弓背向上的患者,如果其血壓不降低、反而升高,則應(yīng)先行心臟彩超或主動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography,CTA)排除主動(dòng)脈夾層,不宜倉促溶栓、抗凝治療,否則會(huì)加重病情。患者如既往有膽結(jié)石、腎結(jié)石等病史,則易誤診為膽絞痛或腎絞痛。當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及腸系膜動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈時(shí),會(huì)出現(xiàn)持續(xù)腹痛,且腹部體征不典型,范圍較廣,難以定位,常規(guī)解痙止痛無效。累及椎動(dòng)脈時(shí)可引起截癱,累及髂動(dòng)脈時(shí)可引起下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,肌力感覺異常[2]。若主動(dòng)脈夾層累及頭臂干血管會(huì)出現(xiàn)腦缺血改變,甚至?xí)炟?、昏迷。常見被誤診的疾病有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性缺血性腦卒中、截癱、急腹癥、急性腎功能衰竭、腰椎間盤突出等[3]。

分析易誤診的原因主要有以下幾點(diǎn)。(1)主動(dòng)脈夾層發(fā)病率相對較低,臨床認(rèn)識不足。(2)主動(dòng)脈夾層患者大部分有高血壓史,但在本組病例中30%患者血壓不高,甚至偏低,這是因?yàn)槲V鼗颊邐A層撕破嚴(yán)重,發(fā)生失血性休克或者心包填塞,所以不可以用血壓來篩除主動(dòng)脈夾層的可能。(3)無典型的主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層并非都有劇烈胸痛,本組中有3例僅感胸悶。文獻(xiàn)[4]曾報(bào)告16例主動(dòng)脈夾層中僅有8例胸痛,老年人痛閾高,所以胸痛也不是主動(dòng)脈夾層的必須癥狀。(4)診斷主動(dòng)脈夾層最可靠的是主動(dòng)脈CTA[5],不足之處是風(fēng)險(xiǎn)較高,檢查費(fèi)用較高,基層醫(yī)院無法常規(guī)開展。

主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高。30 min內(nèi)的病死率約為20%[6],尤其當(dāng)出現(xiàn)低血壓,病死率更高,因此早期診斷和處理尤為重要,只要考慮可能為主動(dòng)脈夾層,就應(yīng)立即行主動(dòng)脈CTA掃描以明確,常規(guī)心電圖、胸片也有一定鑒別意義[7]。在臨床工作中詳細(xì)詢問病史,提高對主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識,認(rèn)真全面體檢,常規(guī)測四肢血壓、脈搏,提高警惕性,培養(yǎng)良好的思維方式。當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)臟器病變而難以用相關(guān)疾病解釋時(shí)均應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層的可能[8]。個(gè)性存在于共性之中,它也是主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)之一。患者就診的主癥,僅是診斷和鑒別診斷的入手,“主癥”未必是與之生理解剖上最接近的器官或系統(tǒng)的“主病”。失誤大多都是常識性的,問診時(shí)間短而粗,忽視基本功,哲學(xué)思考和邏輯思維缺位,是癥結(jié)的根本,所以臨床工作一定要細(xì)致。

主動(dòng)脈夾層診斷明確后,需立即處理:(1)迅速控制血壓,通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和艾司洛爾,原則上只要將血壓降到能維持心、腦、腎的血流灌注即可[9];(2)減慢心率,常用艾司洛爾;(3)積極鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛;(4)介入或外科手術(shù)治療?;鶎俞t(yī)院由于技術(shù)條件的限制,常需要將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,這時(shí)120救護(hù)就得分秒必爭?;鶎俞t(yī)院需要做好以下工作。(1)告知家屬病情危重,必須轉(zhuǎn)院。同時(shí)告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn),取得患者和家屬的同意,并簽署知情同意書。(2)配備常用搶救藥物,備好必要搶救設(shè)備。(3)駕駛途中平穩(wěn),避免不必要的剎車、加速,以免主動(dòng)脈血管發(fā)生沖擊擺動(dòng)而破裂。(4)轉(zhuǎn)院途中安慰患者,讓患者情緒穩(wěn)定,勿使患者處于應(yīng)激狀態(tài)[10]。(5)途中和上級醫(yī)院聯(lián)系,以提前做好手術(shù)搶救準(zhǔn)備工作,到達(dá)上級醫(yī)院后認(rèn)真做好交接。

總之,轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備,控制好血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,密切監(jiān)護(hù),積極的心理干預(yù),是將主動(dòng)脈夾層患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的前提。只有快速診斷,及時(shí)處理,才能降低病死率,而有效與家屬溝通能減少醫(yī)患糾紛。

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