和 平，吳青青，孫麗娟，王晶晶，王 莉，韓吉晶，張鐵娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026)

卵巢腫瘤早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期。卵巢癌在所有癌癥中死亡率居第5位[1]，5年生存率很大程度上依賴于腫瘤分期，故早期診斷、早期治療尤為重要。診斷卵巢腫瘤需結(jié)合臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物及超聲表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析。超聲醫(yī)師診斷卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率差異很大[2]，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的超聲醫(yī)師，借助診斷模型等更客觀的方法來(lái)輔助診斷非常必要。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的評(píng)價(jià)卵巢腫瘤的模型主要包括ADNEX模型、簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型和惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk of malignancy index， RMI)。本研究比較3種方法鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月于我院接受卵巢腫瘤手術(shù)并獲得病理結(jié)果的286例患者，年齡15～81歲，平均(42.8±3.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受超聲檢查；②血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期女性；②有雙側(cè)附件切除史；③術(shù)前接受放化療。

1.2 儀器與方法 采用Samsung WS80A、GE Voluson E8超聲儀，婦科經(jīng)陰道超聲條件，陰道超聲探頭頻率3～9 MHz，腹部探頭頻率3～5 MHz。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位。行常規(guī)經(jīng)陰道超聲，對(duì)不能行經(jīng)陰道超聲檢查者行經(jīng)直腸超聲檢查，腫瘤過(guò)大、探查不全時(shí)以經(jīng)腹超聲輔助檢查，重點(diǎn)觀察卵巢腫瘤大小、邊緣及內(nèi)部回聲和血流情況，同時(shí)全面觀察患者盆腔情況，包括子宮、雙側(cè)附件及有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移、腹盆腔積液等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下分別以3種方法對(duì)286例患者的卵巢腫瘤進(jìn)行診斷。

1.3.1 ADNEX模型 ADNEX模型分析軟件為Samsung WS80A超聲儀內(nèi)置軟件，結(jié)合患者年齡、血清CA125水平、是否有卵巢癌家族史以及超聲指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性[3-4]。超聲指標(biāo)包括卵巢腫瘤最長(zhǎng)徑、實(shí)性部分最長(zhǎng)徑、腫瘤內(nèi)是否超過(guò)10個(gè)囊腔、乳頭數(shù)量、腫瘤后方是否有聲影以及是否有腹腔積液。ADNEX模型分析軟件計(jì)算得出腫瘤惡性率>10%時(shí)，將其診斷為惡性。

1.3.2 簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型 簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型是在簡(jiǎn)單規(guī)則的基礎(chǔ)上建立的數(shù)學(xué)模型[5]。以超聲觀察病灶是否存在惡性腫瘤特征(M特征)：M1，形態(tài)不規(guī)整的實(shí)性腫瘤；M2，腹腔積液；M3，至少有4個(gè)乳頭狀凸起；M4，不規(guī)則囊實(shí)性腫瘤最大徑>10 cm；M5，血流信號(hào)豐富。良性腫瘤特征(B特征)：B1，單房囊腫；B2，有實(shí)性成分，實(shí)性成分最大徑<7 mm：B3，有聲影；B4，光滑的多房囊腫最大徑<10 cm；B5，無(wú)血流信號(hào)。無(wú)M特征、B特征>2個(gè)，為1級(jí)(非常低風(fēng)險(xiǎn))；無(wú)M特征、有2個(gè)B特征或僅有B1特征，為2級(jí)(低風(fēng)險(xiǎn))；無(wú)M特征、有1個(gè)除B1外的B特征，為3級(jí)(中等風(fēng)險(xiǎn))；M特征與B特征均為0，或兩者數(shù)量相等，或B特征數(shù)>M特征數(shù)，為4級(jí)(高風(fēng)險(xiǎn))；M特征數(shù)>B特征數(shù)，為5級(jí)(非常高風(fēng)險(xiǎn))。4級(jí)和5級(jí)卵巢腫瘤診斷為惡性。

1.3.3 RMI RMI結(jié)合血清CA125水平、超聲診斷和絕經(jīng)狀態(tài)(M)預(yù)測(cè)卵巢腫瘤的良惡性[6]。計(jì)算公式：RMI=U×M×血清CA125值，其中U為超聲診斷，包括雙側(cè)腫瘤、多囊結(jié)構(gòu)、實(shí)性成分、轉(zhuǎn)移病灶和腹腔積液。超聲診斷為0項(xiàng)或1項(xiàng)時(shí)，U=1；超聲診斷≥2項(xiàng)時(shí)，U=3。M為月經(jīng)狀態(tài)，絕經(jīng)前M=1，絕經(jīng)后M=3。RMI>200時(shí)診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法分別計(jì)算3種方法診斷卵巢良惡性病變的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率，并以χ2檢驗(yàn)對(duì)3種方法的敏感度和特異度進(jìn)行兩兩比較，根據(jù)比較次數(shù)調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制3種方法診斷卵巢良惡性病變的ROC曲線，獲得AUC。

2 結(jié)果

286例卵巢腫瘤中，良性腫瘤142例，包括漿液性囊腺瘤20例，黏液性囊腺瘤28例，成熟畸胎瘤78例，子宮內(nèi)膜異位囊腫5例，卵泡膜細(xì)胞瘤6例，纖維瘤3例，卵巢甲狀腺腫2例；惡性腫瘤144例，包括交界性漿液性囊腺瘤44例，交界性黏液性囊腺瘤52例，交界性子宮內(nèi)膜樣瘤1例，交界性透明細(xì)胞樣瘤1例，漿液性囊腺癌18例，黏液性囊腺癌7例，子宮內(nèi)膜樣腺癌5例，透明細(xì)胞癌13例，成人型顆粒細(xì)胞瘤1例，未成熟畸胎瘤2例。

圖1 患者44歲，左卵巢交界性黏液性囊腺瘤 超聲示左附件區(qū)多房囊性腫瘤，超過(guò)10個(gè)囊腔(A)，CDFI分隔處探及條狀血流信號(hào)(B)；ADNEX模型計(jì)算其惡性風(fēng)險(xiǎn)大于10%，歸為惡性；簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型將其評(píng)為4級(jí)，歸為惡性；RMI<200，歸為良性 圖2 患者51歲，左卵巢漿液性囊腺癌Ⅲc期 超聲示左附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則實(shí)性腫瘤(A)，其內(nèi)可探及較豐富血流信號(hào)(B)；ADNEX模型計(jì)算其惡性風(fēng)險(xiǎn)大于10%，簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型將其評(píng)為5級(jí)，RMI>200，均歸為惡性

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ADNEX模型、簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型和RMI預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性的約登指數(shù)分別為0.72、0.74和0.56，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率見(jiàn)表1，圖1、2。ADNEX模型與簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型間敏感度、特異度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.352、1.784，P=0.554、0.182)；ADNEX模型敏感度高于RMI(χ2=16.691，P<0.001)，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1)；簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型敏感度高于RMI(χ2=7.533，P<0.001)，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.561，P=0.454)。

ADNEX模型、簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型和RMI預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線見(jiàn)圖3。ADNEX模型AUC為0.864(P<0.001)，95%CI為(0.818，0.910)；簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型AUC為0.868(P<0.001)，95%CI為(0.822，0.913)；RMI的AUC為0.788(P<0.001)，95%CI為(0.733，0.842)。

3 討論

卵巢癌的分期直接影響患者預(yù)后，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者治療后5年生存率<30%，Ⅱ期5年生存率約70%，而Ⅰ期可達(dá)90%以上[7]，因此早期診斷、及時(shí)治療是提高卵巢癌患者生存率的關(guān)鍵。研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，超聲鑒別卵巢良惡性腫瘤的最佳方法是由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師在檢查過(guò)程中根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀判斷，其主觀評(píng)價(jià)卵巢腫瘤的準(zhǔn)確率為0.91[10]。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠豐富的超聲醫(yī)師，或在超聲醫(yī)師主觀評(píng)價(jià)模棱兩可的情況下，借助客觀方法協(xié)助診斷非常必要。本研究比較國(guó)際和國(guó)內(nèi)較常用的3個(gè)客觀鑒別方法的診斷價(jià)值。因交界性腫瘤的生物學(xué)行為與惡性腫瘤類似，為避免漏診，將交界性腫瘤和惡性腫瘤統(tǒng)歸為惡性腫瘤進(jìn)行分析。

圖3 ADNEX模型、簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型及RMI預(yù)測(cè)卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線

方法敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確率ADNEX模型83.33(120/144)89.44(127/142)88.89(120/135)84.11(127/151)86.36(247/286)簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型80.56(116/144)92.96(132/142)92.06(116/126)82.50(132/160)86.71(248/286)RMI65.97(95/144)90.14(128/142)87.16(95/109)72.32(128/177)77.97(223/286)

本研究結(jié)果顯示ADNEX模型、簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型、RMI診斷卵巢良惡性腫瘤的敏感度分別為83.33%、80.56%和65.97%，特異度分別為89.44%、92.96%和90.14%，約登指數(shù)分別為0.72、0.74和0.56，AUC分別為0.864、0.868和0.788；ADNEX模型與簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型間敏感度及特異度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ADNEX模型和簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型的敏感度均高于RMI，而特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明，ADNEX模型和簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型的敏感度較高，而3種方法的特異度則無(wú)明顯差別。本研究中采用RMI預(yù)測(cè)卵巢腫瘤的敏感度和特異度與蘇坤麗等[11-12]的結(jié)果基本一致。Araujo等[13]以ADNEX模型診斷卵巢良惡性腫瘤的ROC曲線下面積為0.925，Meys等[14]的結(jié)果為0.930，Timmerman等[5]以簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型診斷卵巢良惡性腫瘤的曲線下面積為0.917。本研究獲得的AUC均略低于上述研究[5,13-14]，分析原因可能與樣本量和病理類型不同有關(guān)。應(yīng)予注意的是，卵巢惡性腫瘤的病理種類繁多，血清CA125的特異性不高，導(dǎo)致有些卵巢惡性腫瘤的RMI值<200，如顆粒細(xì)胞瘤、黏液性囊腺癌等。相反，有些卵巢良性腫瘤的RMI值>200，如子宮內(nèi)膜異位囊腫等，且盆腔炎性病變可導(dǎo)致CA125增高，因此CA125水平可能會(huì)對(duì)ADNEX模型和RMI的鑒別能力有一定影響。ADNEX模型和RMI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中不包含腫瘤血流信號(hào)這個(gè)變量，其優(yōu)勢(shì)在于克服了不同超聲儀器多普勒血流的敏感度的不同、調(diào)節(jié)設(shè)置的差異，缺陷在于因卵巢良性腫瘤血液供應(yīng)差，血管稀疏，走行簡(jiǎn)單，而卵巢惡性腫瘤血液供應(yīng)豐富，血管分支走行復(fù)雜，結(jié)合卵巢腫瘤血流的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等血流參數(shù)，可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，本研究表明ADNEX模型和簡(jiǎn)單規(guī)則風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)模型對(duì)于輔助鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤具有一定價(jià)值，且其診斷效能在一定程度上優(yōu)于RMI，值得推廣應(yīng)用。