汪 健，陳 琴，羅 俊

(1.遵義醫(yī)科大學研究生院，貴州 遵義 563003；2.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

乳腺外佩吉特病(extramammary Paget's disease, EMPD)是一種罕見皮膚腫瘤，常發(fā)生于陰囊、陰莖、肛周等具有豐富大汗腺的部位，典型臨床表現(xiàn)為濕疹樣改變，如手術(shù)切除不徹底，術(shù)后易復發(fā)[1]。目前診斷EMPD多依靠臨床表現(xiàn)，相關超聲研究多為個案報道。本研究回顧性分析41例EMPD患者的超聲特征，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2017年11月于我院經(jīng)手術(shù)或活體組織檢查證實為EMPD的41例患者，男37例，女4例，年齡23～84歲，中位年齡67歲；病程1個月～18年，平均(5.23±4.68)年；患者多以紅斑、潰瘍、濕疹樣改變等典型的EMPD表現(xiàn)就診，以瘙癢、疼痛為首發(fā)癥狀者29例(29/41，70.73%)，26例(26/41，63.41%)可見局部皮膚增厚、紅腫、潰瘍、滲液。所有患者術(shù)前均接受超聲檢查，有完整臨床和超聲資料。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite、Esaote Mylabtwice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。檢查時囑患者仰臥，充分掃查患處及周圍淋巴結(jié)，記錄病灶的超聲特點，包括皮膚是否增厚，患處回聲是否異常，是否發(fā)現(xiàn)腫物及腫物大小(最大徑)、邊界、內(nèi)部回聲、浸潤深度、CDFI血流分級、腹股溝淋巴結(jié)等。CDFI血流Adler分級標準[2]：0級，病灶內(nèi)無血流；1級，病灶內(nèi)血流較少，可見1～2個點狀或細棒狀血管；2級，病灶內(nèi)中等血流，可見3～4個點狀血管或一條重要血管；3級，病灶內(nèi)血流豐富，可見5個以上點狀血管或2條及以上較長血管。

2 結(jié)果

41例中，病灶位于外陰33例(圖1)，腹股溝2例，肛周2例，上胸壁1例，下腹壁1例，額部1例，拇指1例。超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)提示為EMPD 17例，診斷符合率為41.46%(17/41)。

41例中，36例(36/41，87.80%)超聲顯示病灶，最大徑8～85 mm，平均(33.67±18.34)mm；浸潤深度2～14 mm，平均約(5.56±3.18)mm。根據(jù)病灶形態(tài)將EMPD分為彌漫型和腫塊型。其中彌漫型病變31例，均表現(xiàn)為位于真皮或皮下軟組織層內(nèi)的低或稍低回聲彌漫性病變，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清(圖2)，超聲顯示皮膚增厚30例，無增厚1例；病灶呈低回聲8例，稍低回聲23例；CDFI血流分級0級2例，1級6例，2級11例，3級12例；腹股溝淋巴結(jié)異常9例；20例病灶最大徑大于平均病灶最大徑，11例小于平均病灶最大徑；21例大于平均浸潤深度，10例小于平均浸潤深度。腫塊型病變5例，均表現(xiàn)為位于真皮或皮下軟組織層內(nèi)的腫塊樣病變，邊緣清晰(圖3)，超聲顯示皮膚增厚1例，無增厚4例；腫塊內(nèi)部呈低回聲3例，稍低回聲2例；形態(tài)規(guī)則4例，不規(guī)則1例；CDFI血流分級0級1例，1級2例，2級1例，3級1例；腹股溝淋巴結(jié)異常3例；病灶最大徑大于平均病灶最大徑者1例，小于平均病灶最大徑者4例；大于平均浸潤深度者3例，小于平均浸潤深度者2例。12例超聲顯示腫大淋巴結(jié)患者中，10例最終經(jīng)穿刺或手術(shù)證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。5例(5/41，12.20%)超聲未見明顯異常。

圖1 患者男，61歲，患處呈紅斑、結(jié)痂及濕疹樣改變，陰囊部佩吉特病延伸至左側(cè)腹股溝(箭) 圖2 患者男，58歲，陰囊部佩吉特病，彌漫型 A．灰階超聲示皮膚層稍增厚且不均，在皮膚層與皮下軟組織層之間可見一條低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚(箭)； B．CDFI血流分級為3級，血流信號豐富(箭) 圖3 患者女，66歲，腹股溝佩吉特病，腫塊型 A.灰階超聲示皮膚層及皮下軟組織層內(nèi)見低回聲腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清楚(箭)； B.CDFI血流分級為2級，血流較豐富(箭)； C.腹股溝淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)分界尚清，其內(nèi)血流信號較豐富(箭)

3 討論

EMPD是一種罕見的皮膚腫瘤，其臨床病理特征較單純?nèi)橄傩团寮夭「訌碗s，于表皮內(nèi)可見散在分布的胞質(zhì)豐富淺染的佩吉特細胞[3]，故WHO腫瘤分類(2014版)將其定義為表皮內(nèi)腺癌。研究[4-5]報道，EMPD多見于老年女性，但相比于國外，東方人中，中老年男性更易發(fā)病。男性EMPD多見于陰囊、外陰和肛周，女性則多見于大小陰唇，較少發(fā)生于腋窩、胸壁、腹壁等部位[5]。本病早期臨床表現(xiàn)為紅斑、糜爛及滲液，常伴有瘙癢和燒灼感，與濕疹相似；進展期可出現(xiàn)破潰或腫塊，故又稱為濕疹樣癌。本組男性患者多發(fā)，男女比例為9.25∶1.00，中位年齡67歲，臨床平均病程(5.23±4.68)年，病程較長。病理檢查可見不等量的大而淡染的空泡狀佩吉特細胞位于表皮層內(nèi)，單個或呈串珠樣排列，形成小巢或腺樣結(jié)構(gòu)；免疫組化佩吉特細胞陽性標記物包括CEA、CK7、EMA、CA72.4、GCDFP-15、BerEP4等[6]。如病灶位于真皮及黏膜固有層，呈浸潤性生長，應及時手術(shù)切除并清掃淋巴結(jié)，但早期發(fā)現(xiàn)微小浸潤病灶比較困難[7-8]。超聲可通過觀察病灶形態(tài)、回聲及血流情況來判斷是否出現(xiàn)浸潤及浸潤深度，但早期難以發(fā)現(xiàn)。

本組41例EMPD患者中，超聲發(fā)現(xiàn)36例(36/41，87.80%)異常，提示超聲檢出EMPD病灶的敏感度較高；超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)提示17例EMPD診斷，診斷符合率為41.46%(17/41)，原因可能是EMPD大多為彌漫型，無明顯包塊，或超聲僅能觀察到皮膚及皮下軟組織層血流及回聲異常，難以與其他疾病鑒別而做出定性診斷，尤其是早期患者，臨床表現(xiàn)不明顯，僅有瘙癢、疼痛等輕微癥狀，超聲更易漏診或誤診。本組EMPD病灶大小及浸潤深度均差別較大，病灶最大徑為8～85 mm，浸潤深度2～14 mm，可能是EMPD彌漫型常見且病程較長所致。

本組36例超聲可檢出病灶的EMPD患者中，根據(jù)病灶形態(tài)可分為彌漫型和腫塊型。彌漫型EMPD表現(xiàn)為皮膚表皮層稍增厚不光滑，真皮層稍增厚不均，在真皮或皮下軟組織層內(nèi)可見低或稍低回聲區(qū)，與周圍組織分界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，大多數(shù)血流較豐富；本組彌漫型31例，其特點為無明顯腫塊，但侵犯范圍較大，常浸潤深層組織引起深層組織破壞，也常引起腹股溝淋巴結(jié)異常，其中9例彌漫型EMPD伴有淋巴結(jié)異常。腫塊型EMPD表現(xiàn)為真皮或皮下軟組織層低回聲腫塊，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，腫塊內(nèi)血流信號豐富，表皮及真皮層皮膚一般不增厚；本組僅5例為腫塊型，其特點為明顯較小的腫塊，與周圍組織分界清楚，無深層組織浸潤。EMPD累及淋巴結(jié)時常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，血流信號較豐富；本組12例EMPD患者超聲顯示異常腫大淋巴結(jié)，其中10例經(jīng)穿刺或手術(shù)證實為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，提示超聲可準確檢出異常淋巴結(jié)，對評估患者預后具有重要意義。

EMPD超聲表現(xiàn)缺乏特異性，需與多種皮膚疾病相鑒別，如基底細胞癌(basal cell carcinoma， BCC)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)及Bowen病等。BCC多位于真皮組織層，主要表現(xiàn)為卵圓形或橢圓形低回聲區(qū)，常向外突出，表面欠光滑，邊界較清晰，形態(tài)不規(guī)則，有時在低回聲區(qū)內(nèi)可見點狀及結(jié)節(jié)狀高回聲，可侵襲皮下組織，但表皮無明顯變化。SCC多位于皮膚層，呈低回聲，稍突出于表皮，表面較粗糙，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲常不均勻，皮下組織可受侵。Bowen病表現(xiàn)為位于增厚表皮層的線狀高回聲，與周圍組織分界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，病灶下方真皮層內(nèi)可見帶狀稍低回聲[9]。上述疾病的超聲表現(xiàn)相似，鑒別較困難，應依據(jù)病灶部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流等，結(jié)合臨床和其他影像學檢查加以鑒別，但最終確診需依賴病理檢查。

EMPD的治療方式較多，包括手術(shù)治療、光敏治療、靶向治療等；其中手術(shù)切除病灶是首選治療方式，如腫瘤呈浸潤性生長，需對腹股溝淋巴結(jié)進行清掃并輔以放化療。EMPD術(shù)后易復發(fā)，復發(fā)率為34%～56%，外科切緣陰性能夠顯著降低復發(fā)率[10]。超聲識別腹股溝腫大淋巴結(jié)具有較高效能，對臨床選擇手術(shù)方式及評估預后具有重要意義。EMPD患者預后受較多因素的影響，如鄰近器官惡性腫瘤、病灶浸潤深度(腫瘤累及真皮層預后較差)[11]及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。因此，在診斷EMPD的同時，應當關注患者有無上述影響因素，提示臨床早期干預。

本研究的不足在于未討論超聲測量的浸潤深度與手術(shù)方式和預后的關系，還需增加樣本量進一步分層研究。

綜上所述，EMPD早期主要表現(xiàn)為患處皮膚改變，超聲能夠清晰區(qū)分皮膚各層次結(jié)構(gòu)并敏感識別患處腫物內(nèi)血流分布情況，如超聲發(fā)現(xiàn)患處存在腫物，應對腫物周邊及周圍淋巴結(jié)進行仔細掃查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他影像學檢查，以盡量避免漏診和誤診。