陸延娜 ，徐天華 ，熊林 ，萬靜 ，周曉鳳

（1.陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西延安716000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽110001）

皮膚癬菌?。―ermatophytosis）是由毛癬菌屬、小孢子屬和絮狀表皮癬菌屬真菌引起的皮膚疾病，其患者總數(shù)約占皮膚科就診總數(shù)10%[1]。隨致病菌毒力和患者免疫水平差異，臨床癥狀表現(xiàn)為無癥狀和強(qiáng)烈的局部炎癥反應(yīng)。在我國(guó)華北和華南，紅色毛癬菌為最主要的檢出菌，所引起臨床感染主要以體癬、股癬和甲癬為主[2]。當(dāng)前，治療皮膚癬菌病主要依靠化學(xué)合成類藥物，其中特比萘芬凝膠為已知最為高效的制劑[3]；然而，角質(zhì)層作為皮膚主要屏障，可嚴(yán)重阻礙制劑的透皮效果，導(dǎo)致僅少量藥物到達(dá)目標(biāo)皮膚層發(fā)揮作用，因此，破壞角質(zhì)層結(jié)構(gòu)可有效遞送藥物至目標(biāo)皮膚層[4]。角蛋白酶（Keratinase），是指由真菌、細(xì)菌等微生物產(chǎn)生，可專一降解天然角蛋白，多用于處理廢棄羽毛等為可消化飼料蛋白的功能酶[5]。因此，本研究使用制備的特比萘芬聯(lián)合角蛋白酶的凝膠制劑，并以特比萘芬凝膠劑為對(duì)照，選取病變記分、真菌清除率和治愈率為參考指標(biāo)，考察了角蛋白酶聯(lián)合特比萘芬的凝膠制劑對(duì)體癬的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年6月60例DERS患者作為對(duì)照組，于患處涂自制1%特比萘芬的特比萘芬凝膠Ⅰ進(jìn)行治療；選取2015年7月—2017年12月60例DERS患者作為觀察組，于患處涂含1%角蛋白酶和1%特比萘芬的自制特比萘芬凝膠Ⅱ進(jìn)行治療。對(duì)照組男38例、女22例，平均年齡（31.97± 6.59）歲，平均病程（7.12±2.32）個(gè)月；觀察組男39例、女21例，平均年齡（32.17±6.27）歲，平均病程（7.08±2.28）個(gè)月；2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) DERS病例納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①得到本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②患者年齡范圍18～70歲；③DERS患病面積小于皮膚總面積的20%；④患處皮屑經(jīng)10%KOH檢查鏡檢，可見明顯的菌絲；⑤患處皮屑經(jīng)體外沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)5 d，可見典型紅色毛癬菌菌落；⑥就診前2周內(nèi)，未采取藥物對(duì)DERS治療；⑦自愿簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。FMS病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于孕期和哺乳期的婦女；②患有自身免疫病或免疫力低下；③已參與其他相關(guān)臨床試驗(yàn)；④對(duì)咪唑類、烯丙胺類藥物有過敏史；⑤就診前30 d內(nèi)，使用過皮質(zhì)固醇類藥物。DERS病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期接受其他治療方法；②未按計(jì)劃治療；③試驗(yàn)未結(jié)束即自行終止治療。

1.3 制劑制備 特比萘芬，湖北恒碩化工有限公司（武漢），純度99%以上；角蛋白酶，南寧東恒華道生物科技有限公司，酶活力10萬U/g。

特比萘芬凝膠Ⅰ（僅含特比萘芬）的制備：參考王學(xué)艷等[7]（2005）介紹的方法。特比萘芬凝膠Ⅱ（含特比萘芬和角蛋白酶）的制備：凝膠基質(zhì)含1%角蛋白酶，其余同特比萘芬凝膠Ⅰ。

1.4 治療方法和數(shù)據(jù)采集 對(duì)照組病例的患處涂抹特比萘芬凝膠Ⅰ，觀察組病例的患處涂抹特比萘芬凝膠Ⅱ，每2天進(jìn)行1次治療，治療期共4周；每周的第7天，對(duì)各組病變記分情況、真菌清除率和治愈率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。臨床癥狀記分[8]：對(duì)感染部位4個(gè)區(qū)域單獨(dú)記分，按照0～5分記分系統(tǒng)。0分代表無肉眼可見病變，1分代表皮膚表面有散在紅斑，2分界限清晰的紅斑，并且皮膚稍腫脹具立起不規(guī)則毛發(fā)，3分大面積紅斑、硬皮、脫皮、斑禿或局灶性潰瘍，4分皮表部分紅斑等病變，僅有少數(shù)毛發(fā)，5分皮表大面積病變，完全無毛發(fā)。真菌清除率的計(jì)算方法[9]，即取患處皮屑培養(yǎng)于沙保弱培養(yǎng)基5 d，無紅色毛癬菌菌落形成記為陰性，陰性患者數(shù)占組內(nèi)患者數(shù)的百分率即為真菌清除率；治愈率[10]為患處皮屑經(jīng)沙保弱培養(yǎng)5 d無菌落生成，并且患處皮屑經(jīng)10%KOH處理鏡檢未見菌絲的患者數(shù)目占組內(nèi)總患者數(shù)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 病例完成治療情況 本次研究共有12病例脫落，其中對(duì)照組7例，觀察組5例，脫落原因?yàn)椋褐委熎陂g接受其他藥物治療和提前自行終止治療。對(duì)照組與觀察組完成治療病例的數(shù)目、年齡、性別、病程符合統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求。

2.2 病變記分情況 各組病變記分情況由圖1列出。治療前1 d，對(duì)照組平均病變記分（4.65±0.14）與觀察組（4.43±0.12）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療期第2～8天，對(duì)照組和觀察組平均病變記分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。治療期第10天開始直至治療結(jié)束，對(duì)照組平均病變記分顯著高于觀察組（P＜0.05）；觀察組在治療期第26天和第28天，平均病變記分為0，然而直至治療結(jié)束，對(duì)照組平均病變記分依然為1.2左右，見圖1。

圖1 治療期間2組病變記分情況

2.3 真菌清除率和治愈率 治療期第14天和28天，對(duì)照組真菌清除率（37.7%和73.6%）顯著低于觀察組（63.6%和92.7%），P＜0.05；對(duì)照組治愈率（9.4%和56.6%）顯著低于觀察組（27.3%和83.6%），P<0.05。見表1。

表1 用藥后第14天和第28天各組真菌清除率和治愈率

3 討論

皮膚癬菌胞壁中甘露聚糖可抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，因此感染初期，通常無強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)發(fā)生，但隨菌體進(jìn)入皮膚下層，胞壁甘露聚糖和葡聚糖可分別被樹突狀細(xì)胞Dectin-1和Dectin-2識(shí)別，引發(fā)較為明顯的炎癥反應(yīng)[11]。但皮膚癬菌的孢子可藏匿于毛干髓質(zhì)和毛囊以躲避藥物的抑殺作用[12]。皮膚局部用藥是治療皮膚癬菌病可靠和穩(wěn)定的治療方法，然而，皮膚角質(zhì)層富含排列致密的角蛋白，使得遞送藥物至表皮層十分困難[13]，藥物濃度很難累積至有效抑殺皮膚癬菌所需濃度[14]，故臨床療效欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，角蛋白能改善皮膚外用藥物在硬蛋白中的通透性，達(dá)到治療皮膚?。ㄈ珞w癬）的目的，角蛋白不僅在研究皮膚真菌感染分子機(jī)制方面具有重要價(jià)值，在幫助活性因子透過皮膚屏障、祛除皮膚多余角質(zhì)、化妝品深層護(hù)理等方面均具有重要作用[15]。本研究應(yīng)用僅含特比萘芬的特比萘芬凝膠Ⅰ，以及含有角蛋白酶的特比萘芬的特比萘芬凝膠Ⅱ治療皮膚癬菌?。w癬）患者的療效進(jìn)行比較，以驗(yàn)證角蛋白酶是否有助提高特比萘芬凝膠對(duì)皮膚癬菌病的治療效果。

本研究中，病例對(duì)角蛋白酶耐受性良好，未見不良反應(yīng)。治療期間第8天至結(jié)束，特比萘芬凝膠Ⅰ（對(duì)照組）平均病變記分顯著高于（P<0.05）特比萘芬凝膠Ⅱ（觀察組），表明含有角蛋白酶的特比萘芬凝膠Ⅱ能夠更有效的減輕皮膚癬菌感染所致局部病變，并有助快速恢復(fù)皮膚功能、提高患者生活質(zhì)量。治療期第14天和第28天，觀察組真菌清除率和治愈率均顯著高于（P<0.05）對(duì)照組，表明含角質(zhì)蛋白酶的特比萘芬凝膠Ⅱ?qū)ζつw癬菌感染病原的殺滅作用高于不含角蛋白酶的特比萘芬凝膠Ⅰ，這可能由于角蛋白酶能夠破壞角蛋白間二硫鍵，致使多量的特比萘芬積聚于表皮層（即皮膚癬菌菌絲和孢子所在層）從而發(fā)揮更確切的殺菌作用；然而不含角蛋白酶的特比萘芬凝膠Ⅰ，雖然其中基質(zhì)成分聚乙二醇、水等成分對(duì)角蛋白亦有軟化和蓬松作用，但該類作用通常較微弱，無法實(shí)現(xiàn)高效遞送藥物[16]，因此對(duì)照組真菌清除率和治愈率偏低。本研究證實(shí)角蛋白酶可協(xié)助、增強(qiáng)特比萘芬凝膠對(duì)皮膚癬菌感染所致體癬的治療效果，主要表現(xiàn)為：①起效迅速，可快速降低病變記分，②療效優(yōu)秀，短時(shí)間內(nèi)提高真菌清除率和治愈率，為治療皮膚癬菌感染提供新療法和思路。本研究尚存在樣本量不足、未進(jìn)行分子水平方面的研究等缺點(diǎn)，需要后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，特比萘芬聯(lián)合角蛋白酶對(duì)皮膚癬菌感染所致體癬治療效果優(yōu)于特比萘芬單獨(dú)應(yīng)用，值得臨床推廣。