韓憲偉，李鐵男，張濤

（1.沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110003；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110032）

白癜風(fēng)作為原發(fā)性的皮膚黏膜色素脫失性疾病，全世界發(fā)病率為1%～2%，可發(fā)生于局部，也可泛發(fā)周身[1]。25%的白癜風(fēng)患者10歲以前發(fā)病[2]，約50%的白癜風(fēng)患者在20歲前發(fā)病[3]，我國(guó)兒童患者平均發(fā)病年齡為7.57歲[4]。該病對(duì)患者的外觀容貌影響嚴(yán)重，且對(duì)于兒童、青少年患者影響更為明顯，可能原因是此類(lèi)患者心理發(fā)育尚未成熟，心理承受能力相對(duì)不足。另外，由于該病病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，需多次治療，治療經(jīng)費(fèi)相對(duì)昂貴，故患兒家庭往往為此病需要承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前的治療方法雖較多，但療效尚不滿(mǎn)意。短期口服糖皮質(zhì)激素作為臨床上較為有效的治療方案，雖對(duì)控制皮損進(jìn)展具有一定療效，但會(huì)引起諸多不良反應(yīng)如毛發(fā)增多、體質(zhì)量增加、庫(kù)欣綜合癥等，兒童甚至?xí)霈F(xiàn)、長(zhǎng)骨生長(zhǎng)延緩、停止發(fā)育等不良影響，并且復(fù)發(fā)頻率較高，故此類(lèi)治療往往不易被患者家屬接受[5]。因此兒童白癜風(fēng)的臨床治療存在一定難度。而中醫(yī)中藥在臨床上具有一定的優(yōu)勢(shì)，療效確切，患者依從性好，本課題組在2016年5月—2017年6月時(shí)間范圍內(nèi)選取我院皮膚科來(lái)診的70例兒童白癜風(fēng)患者作為研究對(duì)象，觀察中藥內(nèi)服、外用配合他克莫司軟膏治療對(duì)兒童白癜風(fēng)的療效結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 本研究納入2016年5月—2017年6月于沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診，屬于白癜風(fēng)的患兒70例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組35例。治療組：男20例，女15例；年齡1.5～13歲，平均（8.6±2.3）歲；平均病程（10.56±3.79）個(gè)月。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡 2～14歲，平均（8.9±2.4）歲，平均病程（11.77±3.61）個(gè)月。2組患兒性別、年齡、病程等一般資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚性病學(xué)》[6]中關(guān)于白癜風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《白癜風(fēng)中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)》[7]中脾胃虛弱型“白癜風(fēng)”的辯證標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬于脾胃虛弱證；②年齡在1.5周歲～14周歲之間，包括1.5周歲和14周歲患者，男女不限；③確診后近1個(gè)月尚未接受過(guò)系統(tǒng)藥物治療，未外用過(guò)糖皮質(zhì)激素制劑；④無(wú)合并其它重要臟器嚴(yán)重疾患及并發(fā)癥；⑤簽署知情同意書(shū)，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑擬定的治療方案。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②按個(gè)人意愿任意更改治療方案或不能服從診療規(guī)范者；③不能接受隨訪者；④對(duì)本研究干預(yù)中藥及外用藥物過(guò)敏者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療期間拒絕，或不遵從醫(yī)囑用藥者；出現(xiàn)不良藥物反應(yīng)者；主動(dòng)退出本研究者；因臨床資料不全、不清晰不能進(jìn)行療效判定者。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 內(nèi)服方：雞內(nèi)金9 g、焦麥芽9 g、黨參 9 g、白術(shù) 9 g、茯苓 6 g、炙甘草 3 g、炙黃芪 9 g、陳皮 6 g、黑芝麻 10 g、當(dāng)歸 9 g、金銀花 9 g、防風(fēng) 9 g。根據(jù)年齡酌情加減用量。隨癥加減：大便秘結(jié)加郁李仁，上肢白斑加姜黃，下肢白斑加木瓜。飲片由沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，藥物均由醫(yī)院煎藥室，采用煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮制備，1.5～5歲患兒，每付藥煎煮約100 mL，50 mL/次，2次/d，服藥困難患兒建議不限次數(shù)，少量頻服；5～14歲患兒，每付藥煎煮約 200 mL，100 mL/次，2次/d。外洗方：以?xún)?nèi)服方為基礎(chǔ)，每付藥渣由藥房裝入塑料袋中交予患者家屬，于家中冷藏，每日取出1付藥渣，自行煎煮時(shí)加水3 000 mL，武火煮沸之后，改文火再煎10 min，藥液稍涼之后熏蒸白斑處，待其冷卻到38℃～40℃左右，對(duì)皮損處進(jìn)行拍洗，熏洗總時(shí)間以20～30 min為宜，洗后不用清水清洗，自然晾干，2次/d。待皮膚自然晾干后于白斑處均勻涂抹0.03%他克莫司軟膏治療。

1.2.2 對(duì)照組 于白斑處單獨(dú)涂抹0.03%他克莫司軟膏（安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140147），10 g/支，適量涂抹于患處，2 次/d。2 組療程均為3個(gè)月。

治療期間規(guī)律飲食、合理搭配、不過(guò)食富含酸性口味食物，保持愉悅心情，保證充足的睡眠，多參與同齡人游戲，避免孤僻。家長(zhǎng)要注重患兒心靈安慰，避免患者精神緊張、焦慮、壓抑，保證精神衛(wèi)生健康，避免外部傷害，多食用黑色食品如黑芝麻、黑豆等，少吃富含維生素C的果蔬，如西紅柿、獼猴桃、山楂等。

1.3 觀察指標(biāo) ①色素積分判定標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)制定[9]0分：病變皮膚顏色乳白或純白色，未見(jiàn)色素沉著斑；1分：病變皮膚顏色淡白，可見(jiàn)色素沉著斑少許；2分：病變皮膚顏色淡褐，可見(jiàn)較多色素沉著島；3分：病變皮膚顏色黃褐，轉(zhuǎn)變成近正常顏色或完全正常膚色。②生活質(zhì)量評(píng)分，采用皮膚病生活質(zhì)量（DIQL）調(diào)查量表[10]，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題記錄 0分，無(wú)；1分，有一點(diǎn)；2分，比較嚴(yán)重；3 分，非常嚴(yán)重；總分共0～30分，得分與生活質(zhì)量成反比，分值高生活質(zhì)量低；治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)制定[8]痊愈：白斑皮疹全部消退，原皮損處膚色恢復(fù)正常；顯效：白斑皮疹大部分消退或面積縮小，原皮損恢復(fù)正常膚色的面積＞50%；好轉(zhuǎn)：白斑皮疹部分縮小恢復(fù)正常膚色的面積＜50%；無(wú)效：白斑皮疹面積無(wú)縮小，無(wú)色素再生，甚至皮損范圍擴(kuò)大。有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）／總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值資料以（±s）表示，數(shù)值資料符合正態(tài)性和方差齊性時(shí)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性時(shí)采用Wilcoxon、Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例最終完成情況 中醫(yī)組剔除1例，實(shí)際完成34例；西醫(yī)組剔除3例，實(shí)際完成32例。

2.2 臨床療效對(duì)比 治療組在痊愈率與顯效率方面，高于對(duì)照組（Z=-2.506，P=0.012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者臨床療效比較 例（%）

2.3 治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較 治療前2組患者各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組色素積分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)及組間比較（例±s）

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)評(píng)分組內(nèi)及組間比較（例±s）

注：組內(nèi)比較，與治療前比較，*P<0.05；組間比較，與西醫(yī)組比較，△P<0.05。

組別 n 時(shí)間 色素評(píng)分 DLQI治療組 34 治療前 0.53±0.04 18.86±4.62治療后 2.46±0.03*△ 2.47±1.29*△對(duì)照組 32 治療前 0.55±0.05 19.15±4.53治療后 1.68±0.07* 6.23±2.61*

3 討論

目前白癜風(fēng)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多被認(rèn)為與自身免疫、黑素細(xì)胞自毀、神經(jīng)因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激反應(yīng)等諸多方面有關(guān)[11]。兒童白癜風(fēng)與成人不同，臨床上兒童白癜風(fēng)被視作一種獨(dú)特類(lèi)型，其好發(fā)于患兒身體裸露部位，加之反復(fù)難愈，極易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)焦慮、敏感、害羞等心理情緒，影響其身心健康[12]。他克莫司軟膏為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)免疫調(diào)節(jié)劑，能阻止一些淋巴因子的基因轉(zhuǎn)錄而控制白癜風(fēng)的發(fā)展，通過(guò)抑制局部病灶異常免疫反應(yīng)，增強(qiáng)酪氨酸酶活性和促進(jìn)角朊細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，令殘存的黑素細(xì)胞大量生長(zhǎng)增殖并促進(jìn)黑素細(xì)胞向病灶部位遷移、分裂、繁殖，最終通過(guò)生成新的黑色素，抑制疾病的發(fā)展[13-14]。但因存在個(gè)體差異，單用外用藥存在療效欠佳、起效慢、療程長(zhǎng)等問(wèn)題。因此，為更好地控制病情，乃至治愈疾病，全身系統(tǒng)用藥尤為重要，古今皆此。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將白癜風(fēng)稱(chēng)為“白癜”、“斑駁”、“白駁”、“白點(diǎn)風(fēng)”等。本病的中醫(yī)證型可見(jiàn)脾胃虛弱型、氣血不和型、肝郁氣滯型、經(jīng)絡(luò)郁阻以及肝腎不足型[7]。由于兒童思想簡(jiǎn)單，少有思郁，故肝郁氣滯型少見(jiàn)。同時(shí)小兒脾常不足，運(yùn)化功能尚未健旺，加之兒童生機(jī)旺盛，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量大，且飲食不知自節(jié)易傷脾胃。故脾胃虛弱型兒童白癜風(fēng)在臨床上較為多見(jiàn)。脾胃同居中焦，為“后天之本”，是氣血生化之源。李東垣之《脾胃論》中提到：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！比羝⑽柑撊?，精微化生不足，血液生成乏源，肌膚失榮，加之風(fēng)邪客于肌腠，造成氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)，最終導(dǎo)致皮膚白斑。可見(jiàn)白癜風(fēng)既有本虛又兼標(biāo)實(shí)。此外，部分患者可因精神傷害、休息不足、化學(xué)污染等因素導(dǎo)致氣滯血瘀，寒濕內(nèi)阻，使皮膚失于濡養(yǎng)而發(fā)病。

本研究的中藥處方為我院皮膚科協(xié)定方—小兒祛白Ⅰ號(hào)方。方中雞內(nèi)金為雞的干燥砂囊內(nèi)壁（肌胃），性甘、寒，主入脾、胃二經(jīng)，可寬中健脾，消食和胃，善治小兒乳食結(jié)滯。雞內(nèi)金、麥芽，均為消食健胃之上品，二者合用，能宣五味，開(kāi)胃氣，促進(jìn)脾胃蠕動(dòng)消化食物，且無(wú)一般健脾藥物燥熱之性，避免兒童“上火”，同時(shí)配合白術(shù)等健脾藥物能防久服消耗元?dú)庵?。方中黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炙甘草寓“異功散”之意能治小兒脾虛氣滯型厭食之證，故對(duì)脘痞不舒、神疲乏力、納呆、腹瀉等兼癥具有良效。方中黃芪性甘、溫，蜜炙可增強(qiáng)其補(bǔ)益中氣的作用與黨參相合能大補(bǔ)脾胃之氣，顧護(hù)“后天之本”，使氣血化生有源。方中防風(fēng)，辛甘，微溫，能祛風(fēng)解表，乃風(fēng)藥中潤(rùn)劑也。若補(bǔ)脾胃，引此藥效力增倍。防風(fēng)得實(shí)衛(wèi)之黃芪，可使邪去而外無(wú)所擾；防風(fēng)配白術(shù)可“培中固里”，使脾健內(nèi)有所據(jù)，即所謂“發(fā)在芪防收在術(shù)”，內(nèi)外兼顧。白癜風(fēng)其“風(fēng)”字代表本病的病因與風(fēng)邪密切相關(guān)。白斑具有發(fā)展迅速，涉及面廣，變化多端等特點(diǎn)，與風(fēng)邪善行而數(shù)變的特性完全相符，故防風(fēng)之用妙不可言。方中當(dāng)歸性甘、辛、溫，歸脾、心、肝經(jīng)，功善補(bǔ)血活血，能使血足而膚自榮，絡(luò)通而風(fēng)自散，與善祛外風(fēng)之防風(fēng)相合，共奏“行血滅風(fēng)”之效，同時(shí)還可助補(bǔ)因脾胃虛弱所致之氣血虧虛。方中黑芝麻，性甘、平，可補(bǔ)肝腎，益精血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黑芝麻水提液能夠促進(jìn)酪氨酸酶表達(dá)，增加黑色素合成量，促進(jìn)皮損復(fù)色[15]。方中金銀花性甘寒、氣芳香，歸胃、肺、心、大腸經(jīng)，甘寒清熱而不傷胃，芳香透達(dá)又可祛邪。既可制約上述諸藥溫?zé)嶂?，又可透邪達(dá)表。

中藥外治法在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中傳承較久，療效口碑皆佳，其優(yōu)勢(shì)在于能使藥物直達(dá)病所，便于吸收。中藥藥渣煎液熏洗過(guò)程中產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔?、藥物摩擦刺激作用，可加速局部血液循環(huán)，加速中藥透皮吸收，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，從而改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，加快皮損復(fù)原。同時(shí)藥渣煎煮經(jīng)濟(jì)環(huán)保，廢物利用，充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥的內(nèi)外功效，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)價(jià)值。2組結(jié)果經(jīng)對(duì)比顯示：在總有效率及各項(xiàng)評(píng)分方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中藥內(nèi)外合用聯(lián)合他克莫司軟膏外涂治療兒童白癜風(fēng)在促進(jìn)皮損復(fù)色及提高患兒生活質(zhì)量上具有較好療效，故值得臨床推廣應(yīng)用。基于本次研究，接下來(lái)筆者擬以本方為基礎(chǔ)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)研制院內(nèi)制劑，以期更好的為臨床服務(wù)。