段振忠

（駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店463000）

皮膚結核是結核桿菌引起的皮膚黏膜感染。尋常狼瘡為皮膚結核中最常見的一種，約占皮膚結核的50%～70%。常規(guī)治療方法是多種口服抗結核藥物的聯(lián)合應用，具有治療時間長，病人依從及耐受性差的特點，且長期聯(lián)合用藥還有可能會導致對肝腎功能的影響。為進一步探討合理有效的治療方法，提高對尋常狼瘡的認識和診療水平，現(xiàn)將近5年來，我科采用口服抗結核藥物和異煙肼聯(lián)合地塞米松針局部注射治療的尋常狼瘡80例患者進行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

l資料與方法

1．1 一般資料 我科門診自2010年1月—2015年1月，收集80例皮膚結核患者，經臨床表現(xiàn)和病理檢查確診。隨機分成治療組和對照組。治療組40例，男 15例，女 25例；年齡 14～68歲，平均（35.3±10.2）歲。病程4個月～5年，其中病程小于1年16例，1～2年18例，超過2年6例。對照組40例，男11例，女 29例；年齡14～76歲，平均（36.8±11.2）歲。病程6個月～5年，其中病程小于1年24例，1～2年12例，超過2年4例。

1.2 臨床特點 皮損形態(tài)多樣，表現(xiàn)為斑塊、結節(jié)、潰瘍、表面滲液或有膿液、壞死和增生性或萎縮性疤痕等，皮損顏色呈暗紅色、淡紅色和褐紅色等。皮損分布頭、面、頸部32例，軀干8例，四肢29例，臀部11例。皮損大小不一，皮損面積最小約為3.0 cm×5.5 cm，最大約為10.0 cm×8.0 cm。典型損害有蘋果醬樣的狼瘡結節(jié)和典型“三廓”癥狀的結節(jié)（中央網狀瘢、疣狀邊緣、四周紅暈）等。其中45例患者無明顯皮損不適，18例皮損有輕微疼痛感，17例皮損輕度瘙癢。所有病例均無低熱、盜汗、消瘦現(xiàn)象，否認有結核病史。80例患者發(fā)病后首診均被誤診，分別被診斷為孢子絲菌病、皮膚慢性潰瘍、濕疹、紅斑狼瘡、結節(jié)病等。

l.3 輔助檢查 組織病理：表皮角化不全，見炎性漿痂，在真皮上部，主要為上皮樣細胞，內有少量朗格漢斯巨細胞，外圍是淋巴細胞，雜有少量漿細胞，干酪樣壞死極少見；所有患者血、尿、糞3大常規(guī)及肝腎功能均正常；真菌鏡檢陰性；血沉增快20例；胸部X線檢查：3例肺部表現(xiàn)肺紋理增多，陳舊性鈣化斑和胸膜增厚；腹部B超檢查均未見異常；純蛋白衍生物（PPD）試驗：21例強陽性，10例陽性，15例弱陽性，余陰性。對于面積較大、年齡<14歲者，局部用藥過敏、孕婦、哺乳期、吸毒及失訪者不作為本組觀察對象。

1.4 治療方法 治療組：一線抗結核藥物，利福平膠囊0.45 g/d、乙胺丁醇片0.75 g/d、比嗪酰胺1.5 g/d口服；同時局部給予異煙肼注射液0.1 g（2 mL）、地塞米松針2 mg，加適量2%利多卡因注射液（約1 mL）配成溶液。局部皮膚消毒后，針尖與皮膚成15°角將藥液注入皮損基底部，分多點注射，使皮損組織變白為度。注射后用無菌紗布按壓5 min，防止藥液漏出，隨后予無菌紗布覆蓋包扎，患處避免接觸水。每周注射1次。面積稍大者，藥液按比例配制。對表面有糜爛、潰瘍、膿液的患者，先行表面清創(chuàng)，愈合后再注射治療。對照組：只給予利福平膠囊0.45 g/d、乙胺丁醇片0.75 g/d、比嗪酰胺片1.5 g/d口服。5周為1個療程，治療1個療程后觀察結果。

1.5 療效判定標準[1]以療效指數(shù)判斷療效。即皮損面積（cm2）縮小百分比=[（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%]。痊愈：療效指數(shù)≥98%；顯效：療效指數(shù)80%～97%；好轉：療效指數(shù)50%～79%；無效：療效指數(shù)≤49%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/樣本例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，計算資料采用χ2檢驗。

2 結果

2組患者治療1個療程結束時療效比較，見表1。

表1 2組治療1個療程結束時療效比較 例

在1個療程結束后，治療組25例痊愈，治愈率為62.5%，有效率為87.5%；對照組10例痊愈，治愈率為25.0%，有效率為57.5%。2組治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.71，P<0.05）；2 組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.51，P<0.05）。對治療組未痊愈者，繼續(xù)第2個療程治療后全部治愈；對照組繼續(xù)服藥，維持治療1個療程，仍有12例未愈，然后同治療組給予局部注射，直到痊愈。對于皮膚痊愈者，治療組和對照組口服異煙肼片0.3 g/d、利福平膠囊0.45 g/d，各強化治療1～2個月后，停藥后，每個月隨訪1次，詳細記錄治療后的不良反應及并發(fā)癥。

治療中每個月分別復查肝腎功能均無異常，本組痊愈病例隨訪滿1年無復發(fā)。治療組治療過程中患者在注射后局部均出現(xiàn)腫脹、疼痛，可持續(xù)1～2 d。所有患者未見水皰、糜爛、感染，未出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、過敏等全身不良反應。經過6個月隨訪未見繼發(fā)色素沉著，有3例表面出現(xiàn)淺表萎縮性瘢痕。

3 討論

本文采用異煙肼加地塞米松針局部注射治療尋常狼瘡的方法。統(tǒng)計結果表明，聯(lián)合應用優(yōu)于單純口服抗結核藥物治療。筆者認為局部注射用藥可以提高病灶內藥物濃度，而地塞米松具有抗炎、抗過敏的藥理作用，適量的利多卡因減輕局部注射后的疼痛，提高了藥物治療效率，縮短了病程。目前認為，在有效抗結核病藥的作用下，糖皮質激素的治療并不引起結核病灶的惡化。緩解急性炎癥的各種癥狀及防止某些炎癥的后遺癥：如組織黏連和瘢痕[2]。所以不伴有其他臟器結核的本病患者可用異煙肼類藥物單一治療[3]，伴有其他臟器結核者則采用聯(lián)合療法，以防單一用藥出現(xiàn)耐藥[4]。皮膚出現(xiàn)結核性肉芽腫性炎后，局部皮膚紅腫，血液循環(huán)較差，藥物在其中較難達到有效地抑菌濃度的效果[5]，因此局部注射聯(lián)合口服抗結核藥物，避免單一口服用藥治療時間偏長，增加藥物帶來的各種不良反應。對于皮損面積較小者，筆者曾單用異煙肼針局部治療，無論年齡大小，治療效果較好。對于面積稍大者，采用口服和異煙肼加地塞米松局部注射治療，是一種安全、有效、經濟、簡單易行的治療措施，值得臨床推廣。