李全科，李曉雅，李小龍，馬莉，高鑫原

（寶雞市陳倉(cāng)區(qū)中醫(yī)外科皮膚病研究所，陜西寶雞721300）

痤瘡是常見(jiàn)的毛囊皮脂腺炎癥性皮膚病，如未及時(shí)有效治療，會(huì)造成瘢痕、色素沉著，給患者身心健康、生存質(zhì)量帶來(lái)較大的影響。筆者根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治理念和外用酊劑濃度高、防腐性能好、用藥劑量小優(yōu)勢(shì)，采用消痤湯加減配合痘可凈酊治療痤瘡，獲得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2014年1月—2016年12月就診于我研究所和我科門(mén)診痤瘡患者150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為消痤湯組和對(duì)照組各75例。2組性別、平均年齡、平均病程、Pillsbury分級(jí)[1]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表 1。

表1 2組患者一般資料比較 （例，±s）

表1 2組患者一般資料比較 （例，±s）

Pillsbury分級(jí)男 女 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)治療組 75 23 52 20.43±6.27 2.32±1.07 15 40 20對(duì)照組 75 28 47 21.03±7.82 2.41±1.29 14 42 19統(tǒng)計(jì)值 χ2=0.743 t=0.435 t=0.426 χ2=0.109 P 0.491 0.301 0.332 0.947組別 n 性別 平均年齡（歲）平均病程（年）

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中肺胃熱盛證；主癥：皮損以紅色丘疹、粉刺、膿皰為主，皮脂分泌較多；次癥：口干、口苦，脘腹納呆、食少，便秘或黏滯不暢、小便溲赤、尿黃，舌質(zhì)紅苔黃膩脈濡數(shù)。陰虛證明顯者心煩、失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈數(shù)或細(xì)數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡14～28歲，男女不限；③病程≥3個(gè)月；④研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。并取得患者知情同意。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性、壞死性、聚合性痤瘡；②近1個(gè)月接受其他治療方案治療痤瘡者；③伴有嚴(yán)重肝腎功能損傷或心腦血管疾病；④?chē)?yán)重精神障礙患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)中藥或痘可凈酊過(guò)敏，不能按時(shí)復(fù)診或采用其他方法治療，影響療效判斷。

1.2 方法 消痤組給予滋陰瀉火，清肺涼血方配合痘可凈酊治療；對(duì)照組給予夫西地酸乳膏配合鹽酸米諾環(huán)素治療。2組均20 d為1個(gè)療程，一般病例1～2個(gè)療程，個(gè)別嚴(yán)重者3～4個(gè)療程。

1.2.1 滋陰瀉火，清肺涼血方（消痤湯） 女貞子15g、旱蓮草 15 g、知母 10 g、黃柏 10 g、魚(yú)腥草 20 g、蒲公英 15 g、連翹 12 g、銀花 12 g、白花蛇草 30 g、生地15 g、丹參 25 g、桑白皮 12 g、甘草 6 g。加減：①大便秘結(jié)加大黃10 g（后下），枳實(shí)10 g，以通便泄熱；②郁熱痰結(jié)（癥見(jiàn)皮疹色紅或暗紅，有結(jié)節(jié)，囊腫，瘢痕。色素沉著，舌紅有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦滑或細(xì)澀）去知母、黃柏，加紅花 10 g、桃仁 10 g、赤芍 10 g、郁金10 g、莪術(shù)10 g、皂刺12 g、夏枯草12 g以增加活血化瘀散結(jié)；③皮疹結(jié)節(jié)愈后有紅印，日久不退加雞冠花 15 g、玫瑰花 12 g、野菊花 12 g、石膏 30 g，去知母、黃柏，以清熱涼血，和血退斑；④女子沖任不調(diào)（月經(jīng)前面部皮疹明顯增多加重，月經(jīng)后皮疹減輕，或伴月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前心煩易怒、乳房脹痛不適，舌紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)）去黃柏、知母、生地加：柴胡10 g、郁金 12 g、白芍 10 g、益母草 15 g、山楂 20 g。

1.2.2 痘可凈酊 將丹參、虎杖、蚤休、白芷、百部等加75%乙醇中浸泡1周過(guò)濾即得，3次/d。

以上治療內(nèi)服加外用藥20 d為1個(gè)療程，用藥丘疹、膿皰結(jié)節(jié)基本消退內(nèi)服藥停，繼續(xù)外用藥堅(jiān)持外涂，直至痘印淡化。個(gè)別膿皰嚴(yán)重或有囊腫感染嚴(yán)重者加西藥克拉霉素內(nèi)服，內(nèi)服中藥第三煎可熱敷患處。一般病例1～2個(gè)療程，個(gè)別嚴(yán)重者3～4個(gè)療程，留有痘印者，外用藥堅(jiān)持外用半年痘印可淡化。

1.2.3 夫西地酸乳膏 夫西地酸乳膏（香港澳美制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：HC20090033），外用，2 次/d。

1.2.4 鹽酸米諾環(huán)素膠囊 鹽酸米諾環(huán)素膠囊（50mg×20粒，惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：10960011），50 mg/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 皮損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中痤瘡分級(jí)積分標(biāo)準(zhǔn)，采用皮損數(shù)量、皮損程度、皮損顏色、皮損腫痛、出油情況等分別積分。按輕重程度依次分為：0分、1分、2分、3分，最終以各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)分加和，作為該患者痤瘡皮損評(píng)分。同時(shí)根據(jù)皮損療效指數(shù)判斷皮損療效標(biāo)準(zhǔn)。皮損療效指數(shù)=（治療前皮損評(píng)分-治療后皮損評(píng)分）/治療前皮損評(píng)分×100%。

1.3.2 綜合分級(jí)系統(tǒng)（Global acne grading system，GAGS）評(píng)分 GAGS評(píng)分將痤瘡的好發(fā)部位分為5個(gè)區(qū)域[3]，Ⅰ區(qū)：前額（2分），Ⅱ區(qū)：右頰部（2分），Ⅲ區(qū)：左頰部（2分），Ⅳ區(qū)：鼻部（1分），Ⅴ區(qū)：下頜區(qū)（1分），同時(shí)每個(gè)區(qū)域皮損分值為：0分：無(wú)皮損；1分：≥1個(gè)粉刺；2分：≥1個(gè)丘疹；3分：≥1個(gè)膿皰；4分：≥1個(gè)結(jié)節(jié)；該區(qū)域總分值=因素分值×皮損分值。根據(jù)數(shù)值大小將痤瘡分級(jí)為：輕度1～8分，中度9～16分，重度 17～24分，特重＞24分。

1.3.3 生活質(zhì)量量表（Acne-QOL） Acne-QOL包括[4]：自我感知30分、情感功能30分、痤瘡癥狀30分、社會(huì)功能24分、總分114分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①臨床痊愈：皮損指數(shù)≥90%；顯效：60%≤皮損療效指數(shù)＜90%；好轉(zhuǎn)：30%≤皮損療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：皮損療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料進(jìn)行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前2組皮損癥狀評(píng)分 治療前治療組在皮損數(shù)量、皮損程度、皮損顏色、皮損腫痛、出油情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組治療前皮損癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組治療前皮損癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 皮損癥狀皮損數(shù)量 皮損程度 皮損顏色 皮損腫痛 出油情況治療組 75 4.51±0.83 4.68±1.18 3.98±1.01 2.16±0.43 2.01±0.63對(duì)照組 75 4.66±0.73 4.99±1.33 4.02±0.97 2.35±0.61 2.17±0.77 t -1.043 -1.087 -0.986 -1.223 -1.042 P 0.339 0.302 0.471 0.225 0.038

2.2 治療后2組皮損癥狀評(píng)分 治療后治療組皮損數(shù)量[（0.52±0.02）分比（1.01±0.61）分，t=-2.542]、皮損程度[（1.02±0.43）分比（1.67±0.76）分，t=-2.722]、皮損顏色[（1.33±0.54）分比（1.87±0.44）分，t=-2.573]、皮損腫痛[（0.34±0.21）分比（0.71±0.33）分，t=-2.334]、出油情況[（0.41±0.05）分比（0.78±0.16）分，t=-2.013]均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

2.3 2組治療前后GAGS評(píng)分比較 治療前2組GAGS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組GAGS評(píng)分[（10.72±2.07）分比（14.38±2.33）分，t=3.782]低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表3 2組治療后皮損癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組治療后皮損癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 皮損癥狀皮損數(shù)量 皮損程度 皮損顏色 皮損腫痛 出油情況治療組 75 0.52±0.02 1.02±0.43 1.33±0.54 0.34±0.21 0.41±0.05對(duì)照組 75 1.01±0.61 1.67±0.76 1.87±0.44 0.71±0.33 0.78±0.16 t -2.542 -2.722 -2.573 -2.334 -2.013 P 0.032 0.025 0.030 0.038 0.046

表4 2組治療前后GAGS評(píng)分比較 （分，±s）

表4 2組治療前后GAGS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n GAGS評(píng)分 t P治療前 治療后治療組 75 28.01±5.76 10.72±2.07 8.023 0.001對(duì)照組 75 28.89±5.42 14.38±2.33 6.966 0.014 t 0.556 3.782 P 0.437 0.037

2.4 2組治療前后Acne-QOL評(píng)分比較 治療前2組Acne-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組 Acne-QOL評(píng)分[（101.62±20.44）分比（88.95±17.63）分，t=4.556]高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 2組患者治療前后Acne-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表5 2組患者治療前后Acne-QOL評(píng)分比較（分，±s）

組別 n Acne-QOL評(píng)分 t P治療前 治療后治療組 75 63.25±12.62 101.62±20.44 9.073 0.001對(duì)照組 75 61.53±11.04 88.95±17.63 7.942 0.001 t 0.742 4.556 P 0.882 0.026

2.5 皮損療效標(biāo)準(zhǔn) 治療組總有效率為94.7%（71/75），對(duì)照組為 78.7%（59/75），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.276，P＝0.001），見(jiàn)表 6。

表6 2組患者皮損療效比較 例（%）

圖1治療前

圖2治療2個(gè)療程后

圖3治療4個(gè) 療程后

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡與肺、脾胃的功能密切相關(guān)，多因過(guò)食辛辣肥甘，導(dǎo)致脾胃濕熱內(nèi)生，復(fù)感熱毒之邪，肺經(jīng)郁熱，濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，無(wú)法宣泄，熱毒熾盛，肉腐血瘀而成。治療以清熱解毒瀉火，化瘀消瘡涼血為主。筆者根據(jù)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論提出“滋陰瀉火、清肺涼血”之治法。方中女貞子“味苦平、主補(bǔ)中、安五臟、養(yǎng)精神、除百病”具有扶正固本、滋補(bǔ)肝腎、明目烏發(fā)之功效；旱蓮草味甘酸，益腎陰、清肝熱、涼血止血；二藥共為君藥，具有平補(bǔ)肝腎之陰之功效；知母性苦寒，滋陰降火、潤(rùn)燥滑腸作用較強(qiáng)；黃柏清熱解毒、燥濕斂瘡作用較強(qiáng)；魚(yú)腥草清熱解毒、消癰排膿、利尿通淋，以“清解肺熱見(jiàn)長(zhǎng)，為治肺雍之要藥”；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)、利濕通淋，為治療熱毒內(nèi)外癰腫之常用藥物；連翹性寒，清肝利膽、通調(diào)三焦，為治瘡之要藥；金銀花配連翹，既可清涼透瀉、清熱解毒，又具有芳香避穢之功效，在透解衛(wèi)分邪毒的同時(shí)兼顧了溫?zé)岵⌒皻舛鄴斗x濁之氣的特點(diǎn)；白花蛇草清熱解毒、活血止痛、利尿消腫；生地益腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血；丹參活血祛瘀、涼血消膿、調(diào)經(jīng)止痛；桑白皮入肺經(jīng)，具有潤(rùn)肺平喘、利水消腫之功效，甘草調(diào)和諸藥，全方共湊滋陰瀉火、清肺涼血之功效。

中醫(yī)外治法是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要組成部分，通過(guò)藥物的透皮吸收作用，直達(dá)病灶，快速有效發(fā)揮藥效，同時(shí)避免了藥物在肝臟的首過(guò)效應(yīng)和藥物經(jīng)消化道吸收代謝所遇的多環(huán)節(jié)滅活作用帶來(lái)的不良反應(yīng)[5]。中藥酊劑是把藥物浸泡在乙醇溶液中，乙醇具有較強(qiáng)的透皮吸收、活血通絡(luò)之功效，且易發(fā)輝，能夠加速皮膚的散熱作用。

從本研究結(jié)果可以看出，治療前患者顏面部痤瘡癥狀明顯，經(jīng)消痤湯配合痘可凈酊治療2療程后患者顏面部色素沉著、局部紅腫癥狀明顯緩解；治療4療程后可見(jiàn)部分色素沉著，見(jiàn)圖1～3。其中治療組在皮損癥狀評(píng)分、GAGS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且治療組總有效率為94.7%（71/75），對(duì)照組為78.7%（59/75），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組在Acne-QOL生活質(zhì)量量表評(píng)分方面高于對(duì)照組，這同時(shí)也說(shuō)明了“滋陰瀉火、清肺涼血方”加減配合痘可凈酊在減輕患者皮損程度的同時(shí)也提高生存質(zhì)量。可能的機(jī)制在于抑制皮脂腺毛囊丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌的生長(zhǎng)，抑制油脂分泌，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫應(yīng)答，補(bǔ)充微量元素。