王耀麗，周 健，張連陽(yáng)

受傷現(xiàn)場(chǎng)零點(diǎn)開始的損害控制復(fù)蘇和早期戰(zhàn)略空中醫(yī)療后送是提高戰(zhàn)斗傷員初始生存能力的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-3]，基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)斗傷亡護(hù)理，傷員從受傷第一時(shí)間后送到各級(jí)醫(yī)院的生存鏈中，包括前向醫(yī)療后送、戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療后送、戰(zhàn)略醫(yī)療后送[3-6]，從受傷點(diǎn)到第一個(gè)醫(yī)療設(shè)施為前向醫(yī)療后送，兩個(gè)醫(yī)療設(shè)施之間為戰(zhàn)術(shù)醫(yī)療后送，從三級(jí)醫(yī)療設(shè)施到第四級(jí)軍事教學(xué)醫(yī)院為戰(zhàn)略醫(yī)療后送。在醫(yī)療后送的過(guò)程中，傷員的病情是決定支持或反對(duì)醫(yī)療后送的唯一考慮因素，加上醫(yī)療后送本身可能會(huì)加重傷員潛在的危險(xiǎn)醫(yī)療問(wèn)題，可能導(dǎo)致醫(yī)療緊急情況。所以醫(yī)療后送需要引入對(duì)傷員嚴(yán)重程度和不穩(wěn)定性評(píng)估和評(píng)分，更需要建立對(duì)緊急情況處理的規(guī)范程序，從準(zhǔn)備到緊急情況下應(yīng)采取的步驟、應(yīng)做些什么來(lái)減少對(duì)傷員的不利影響、如何獲得傷員的可靠信息和充分信息等非常重要[2-4]。后送中通常使用血管活性藥物和特定的創(chuàng)傷救治，包括全血輸血、早期使用氨甲環(huán)酸、黃金時(shí)段進(jìn)行手術(shù)治療[7]，世界各地提供傷員醫(yī)療后送的方式上也有重要差異[8-10]。在長(zhǎng)期管理嚴(yán)重的戰(zhàn)斗傷員條件下，重癥監(jiān)護(hù)成為維持高水平護(hù)理和安全性、連續(xù)性的關(guān)鍵點(diǎn)。由此，在傷員醫(yī)療后送過(guò)程中，有必要對(duì)在后送過(guò)程中比較常見的緊急情況[11]，如低血壓、急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、尿少、血氧飽和度降低和精神狀態(tài)改變等緊急情況和處理進(jìn)行綜述，以加深對(duì)傷員醫(yī)療后送緊急情況的流程化、個(gè)體化和規(guī)范化處理的理解。

1 傷員醫(yī)療后送的緊急情況

1.1 不受控制的出血 對(duì)傷員最嚴(yán)重的威脅是不受控制的出血，這種出血導(dǎo)致早期死亡、多器官衰竭的發(fā)生[12,13]。不受控制出血的一個(gè)原因是嚴(yán)重?fù)p傷后凝血病的早期作用，外科醫(yī)生越來(lái)越多地使用早期輸血來(lái)解決這種凝血病。戰(zhàn)場(chǎng)輸血被定義為部署到戰(zhàn)斗部隊(duì)的醫(yī)療隊(duì)或醫(yī)療后送團(tuán)隊(duì)，在前向外科手術(shù)隊(duì)之前進(jìn)行的任何血液制品（紅血細(xì)胞、血漿、全血）的輸血[13]。凍干血漿是戰(zhàn)場(chǎng)上的一線血液產(chǎn)品，旨在盡早解決凝血病和出血性休克，使用早期止血、允許性低血壓、使用去甲腎上腺素來(lái)限制血管充盈和氨甲環(huán)酸[14,15]。部署到戰(zhàn)斗部隊(duì)的醫(yī)療隊(duì)必須采取行動(dòng)以在輸血前保持患者存活：受傷點(diǎn)檢查、止血、灌注、復(fù)蘇、氨甲環(huán)酸給藥。絕對(duì)優(yōu)先事項(xiàng)是盡可能快地把傷員后送給外科醫(yī)生，因?yàn)槭中g(shù)止血是明確阻止大量出血的唯一方法，有時(shí)涉及數(shù)字減影血管造影栓塞止血或內(nèi)鏡止血，部署在戰(zhàn)斗部隊(duì)的醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)盡快啟動(dòng)醫(yī)療后送[1,16]。

1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征 對(duì)傷員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估中有一條是對(duì)精神異常的傷員應(yīng)立即解除武裝，防止其傷人。要求具有對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征的早期識(shí)別、正確診斷和綜合管理的能力。人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)響應(yīng)壓力，阿片類藥物系統(tǒng)也參與調(diào)節(jié)。應(yīng)激源啟動(dòng)下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活并誘導(dǎo)垂體前葉腺和糖皮質(zhì)激素通過(guò)腎上腺釋放促腎上腺皮質(zhì)激素[17-19]。對(duì)傷員應(yīng)用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物也可能對(duì)精神產(chǎn)生影響[20]，成為潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 暈厥 暈厥是常見的醫(yī)療事件[21,22]，伴隨著大多數(shù)醫(yī)療后送的干燥條件、低壓低氧血癥的過(guò)度換氣可能會(huì)加速不敏感的體液流失，從而作為暈厥的促成因素。應(yīng)獲得血糖、生命體征，以及簡(jiǎn)短的病史。建議根據(jù)年齡和潛在的心臟病情況對(duì)患者進(jìn)行分層，而不是確定確切的病因。對(duì)于更加危險(xiǎn)的暈厥原因而言，如風(fēng)險(xiǎn)較高的創(chuàng)傷性心臟病、老年傷員應(yīng)立即考慮醫(yī)療后送。血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的，它常常會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是當(dāng)情緒受到較大壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于擁、擠、悶熱的環(huán)境里更容易發(fā)作。然而，良性暈厥現(xiàn)象，血管迷走神經(jīng)性暈厥通?？梢酝ㄟ^(guò)抬高腿，并促進(jìn)補(bǔ)液來(lái)簡(jiǎn)單地進(jìn)行治療。向暈厥傷員提供血糖監(jiān)測(cè)的基本知識(shí)非常重要。

1.4 胸痛 未經(jīng)治療的氣胸是空中后送的禁忌證，因?yàn)樵陲w行期間氣體膨脹可導(dǎo)致張力性氣胸進(jìn)一步加重臨床狀況。空中后送由于機(jī)艙高度增加而導(dǎo)致的大氣壓降低會(huì)導(dǎo)致氣體膨脹并影響生理過(guò)程，體腔內(nèi)氣體膨脹，例如中耳、鼻竇、胸腔、胃腸道、牙齒或空氣由于穿透性損傷/顱腔內(nèi)手術(shù)后等可能引起不適或疼痛的發(fā)生[21,22]。它還可能影響用于監(jiān)測(cè)和生命支持的醫(yī)療設(shè)備的功能。心臟癥狀在醫(yī)療后送中時(shí)有發(fā)生，胸痛的鑒別診斷相當(dāng)廣泛，胸部外傷、肋骨骨折、心絞痛等。然而，在空中，可以采用類似暈厥的方法，即基于風(fēng)險(xiǎn)分層的方法。雖然急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床診斷遠(yuǎn)非完美，但患有癥狀和已知病史的中年、老年傷員合理地接受阿司匹林治療。雖然可以在急救醫(yī)療包中找到硝酸甘油，但是對(duì)于這種藥物應(yīng)該特別小心，因?yàn)槿绻麤](méi)有心電圖，就不能診斷出右心室梗塞的急性冠狀動(dòng)脈綜合征。類似地，急性肺栓塞仍然存在差異，使右心室負(fù)荷減少。先前有人建議降低飛行高度以增加艙室壓力，但這會(huì)帶來(lái)航空風(fēng)險(xiǎn)，并且最近證實(shí)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的氧飽和度超過(guò)90%已經(jīng)無(wú)效。雖然這些病因很難辨別，但持續(xù)的、嚴(yán)重的胸痛，特別是呼吸困難應(yīng)該啟動(dòng)醫(yī)療后送，建議使用抑酸劑來(lái)幫助區(qū)分心臟胸痛和胃腸道來(lái)源。

1.5 腹痛 經(jīng)歷過(guò)腹部手術(shù)或腹部持續(xù)受傷的患者，腹膜/胃腸道中的氣體隨著機(jī)艙高度的增加而擴(kuò)大，并且可能導(dǎo)致手術(shù)傷口的不適、疼痛和開裂[21,22]。像胸痛一樣，腹痛有很多的鑒別診斷。除腹部外傷以外，傷員腹痛有內(nèi)科性腹痛和外科性腹痛，內(nèi)科性腹痛如心理因素、植物神經(jīng)失調(diào)的功能性腹痛、胃腸炎，外科性腹痛如腸管、膽管及輸尿管等痙攣或梗阻的絞痛、肝腎腹膜等發(fā)生炎癥的鈍痛、內(nèi)臟疼痛通過(guò)植物神經(jīng)沿著相應(yīng)的脊神經(jīng)反射至相應(yīng)部位的放射痛等?？梢允┯靡炙釀┮詭椭涣迹⑶液０胃呖衫^發(fā)內(nèi)臟擴(kuò)張的急性絞痛。在飛行中脫水時(shí)，應(yīng)考慮腎絞痛，空中醫(yī)療后送急救醫(yī)療包應(yīng)攜帶生理鹽水和基本靜脈注射試劑盒，傷員可以使用昂丹司瓊等止吐藥；同樣，苯海拉明可以提供一些緩解。注意檢查有無(wú)立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，腹部嚴(yán)重的癥狀或體征應(yīng)提示醫(yī)療后送建議。

1.6 呼吸窘迫 醫(yī)療后送事件涉及呼吸道疾病[21,22]，呼吸困難可能是焦慮、阻塞性氣道疾病、嚴(yán)重的心血管、肺血管不良事故等；應(yīng)根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)、嚴(yán)重程度和癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)傷員進(jìn)行分類。由于艙噪聲聽診肺部幾乎是不可能的，因此，臨床判斷加上地面咨詢是至關(guān)重要的。如果低壓低氧血癥在阻塞性氣道疾病惡化中發(fā)揮作用，可考慮使用支氣管擴(kuò)張劑，這種藥物可以在醫(yī)療后送急救醫(yī)療包中找到。呼吸特別困難的傷員可以用導(dǎo)入氧氣的持續(xù)氣道正壓機(jī)器，或儲(chǔ)氧面罩通氣，以提高肺泡壓力和氧氣張力，并消除呼吸功。上氣道血塊阻塞、喉頭水腫的可緊急氣管切開，在2.44 km 的艙室壓力下，以2 L/min 的速度給予氧氣，可提供相當(dāng)于海平面的吸入氧氣張力。

1.7 心搏驟停和神經(jīng)系統(tǒng)不良事件 傷員無(wú)反應(yīng)的病因包括血管、感染和代謝/藥理學(xué)病因。如果患者處于心搏驟停狀態(tài)，迅速給氧、心肺復(fù)蘇、立即建立靜脈通道和自動(dòng)體外除顫器放電是最重要的干預(yù)措施，腎上腺素1 mg 靜脈注射，30～40 min 心肺復(fù)蘇后的無(wú)脈搏，認(rèn)為停止按壓是合適的，因?yàn)樯鏄O不可能。但如果有更高級(jí)的生命支持，對(duì)于年輕傷員應(yīng)嘗試體外膜肺氧合流程處置。癲癇持續(xù)狀態(tài)是明確的醫(yī)療緊急情況，需要迅速醫(yī)療后送，但其在飛行中的管理極具挑戰(zhàn)性。患者應(yīng)遠(yuǎn)離創(chuàng)傷危險(xiǎn)，不應(yīng)將任何東西放入口腔內(nèi)。并非所有緊急醫(yī)療包都含有靜脈注射苯二氮卓類藥物或抗癲癇藥物。作為絕對(duì)的最后手段，可能會(huì)要求口服苯二氮卓類藥物，這些藥物可能會(huì)被壓碎并直腸給藥。對(duì)一個(gè)急性激動(dòng)、精神病或暴力傷員可用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)置于左側(cè)臥位、經(jīng)常監(jiān)測(cè)，因?yàn)樵陝?dòng)的病因可能是傷員或多種藥物使用而導(dǎo)致延遲發(fā)作，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

1.8 急性過(guò)敏反應(yīng) 通常過(guò)敏性事件可以口服25 mg苯海拉明治療，并且在嚴(yán)重的情況下，皮下注射腎上腺素小等分試樣0.3～0.5 ml 或300～500 μg，優(yōu)選的給藥途徑是肌內(nèi)、股外側(cè)肌。口服補(bǔ)液療法，并指導(dǎo)平躺，雙腿略微抬高，找兩個(gè)大的壓縮繃帶纏繞在腿上以增加靜脈回流。

1.9 計(jì)劃外醫(yī)療后送 重要的是醫(yī)療后送中進(jìn)行計(jì)劃外醫(yī)療后送的決定，推薦計(jì)劃外后送最好在與后送協(xié)調(diào)小組協(xié)商的討論中完成，以下臨床情況被提倡作為計(jì)劃外轉(zhuǎn)移的理由：使用推薦的初始干預(yù)措施后，胸痛或呼吸短促或嚴(yán)重腹痛不會(huì)改善、心搏驟停、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重的呼吸困難、持續(xù)無(wú)反應(yīng)、休克、難治性癲癇發(fā)作、嚴(yán)重的激動(dòng)、上氣道損害的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

2 傷員醫(yī)療后送處理

2.1 時(shí)效性 現(xiàn)場(chǎng)治療時(shí)，盡快將重傷員帶到外科手術(shù)室止血是至關(guān)重要的，并影響救治結(jié)果[1,2]?；鹁€救治由戰(zhàn)斗員一起部署的醫(yī)療隊(duì)來(lái)完成，包括對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、傷員精神狀態(tài)的評(píng)估、查脈搏、疼痛、是否呼吸困難。順序?yàn)榇蟪鲅?、氣道、呼吸、循環(huán)和體溫，給予止血、復(fù)蘇、氨甲環(huán)酸處置。鼓勵(lì)傷員自救控制出血、肢體止血帶使用，環(huán)境允許斷肢現(xiàn)場(chǎng)復(fù)位恢復(fù)血供?；鹁€救治的關(guān)鍵是保持傷員存活，應(yīng)盡快啟動(dòng)后送。

2.2 目標(biāo)導(dǎo)向的流程和措施 首先是戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)場(chǎng)有序救治原則[23-26]，在批量傷員救治時(shí)，根據(jù)傷情輕重和緩急需求確定救治優(yōu)先權(quán)，有重點(diǎn)有秩序的救治；其次，戰(zhàn)場(chǎng)救治技術(shù)體系的分級(jí)救治原則?，F(xiàn)場(chǎng)急救階段、早期救治階段、?？凭戎坞A段等流程化處置。

2.3 過(guò)程調(diào)整 戰(zhàn)場(chǎng)重傷員處置因距離、天氣、氣流、敵人的活動(dòng)而調(diào)整，戰(zhàn)場(chǎng)重傷員出現(xiàn)低血壓，首先考慮失血性休克，給予容量負(fù)荷試驗(yàn)、輸血、抗休克后，一定要看重傷員的反應(yīng)，采取個(gè)體化處置。動(dòng)態(tài)評(píng)估六項(xiàng)指標(biāo)是每小時(shí)尿量、液體平衡、肌酐、鉀離子、血壓、灌注情況（如皮膚、意識(shí)狀態(tài)和乳酸）。五項(xiàng)護(hù)理，包括每小時(shí)尿量、3～6 h 液體平衡、肌酐、乳酸、高鉀血癥按高鉀血癥處理、低血容量給予液體、液體過(guò)負(fù)荷給予速尿。

2.4 傷員后送交接的ATMIST 順序與CABCDE 平行評(píng)估 A 年齡、T 受傷時(shí)間、M 受傷機(jī)制、I 受傷部位、S 癥狀體征、T 已行處理。平行評(píng)估CABCDE 同步進(jìn)行，C 控制災(zāi)難性出血；A 重新評(píng)估氣道；B 呼吸，評(píng)估通氣狀態(tài)和減壓的有效性；C 循環(huán)，考慮是否要大量輸血；D 殘疾，重新進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估；E 環(huán)境與溫度。同時(shí)確認(rèn)已使用的藥物，包括是否用鎮(zhèn)痛藥、氨甲環(huán)酸、抗菌藥物、破傷風(fēng)預(yù)防、氯化鈣。交接前確保氣道是安全的、有中心脈搏、無(wú)可見的活動(dòng)性出血。

2.5 傷員后送搶救的VIPCO 流程 戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷護(hù)理原則是先救命后治傷，注意三種可迅速致死而又可逆的情況，即通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的活動(dòng)性出血。V 保持呼吸道通暢，I 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及紅細(xì)胞外液，P 對(duì)心臟功能的監(jiān)測(cè)和支持，C 控制活動(dòng)性出血，O 進(jìn)行緊急手術(shù)。

3 傷員醫(yī)療后送中減少不利影響的三聯(lián)處理措施

重癥傷員救治的基石技術(shù)[7,22]，主要是指機(jī)械通氣、兒茶酚胺輸注、血制品輸注[4,10]。

3.1 機(jī)械通氣 最常見的傷員重癥監(jiān)護(hù)技能就是機(jī)械通氣管理，適用于需要插管和機(jī)械通氣的呼吸衰竭的傷員，氣道管理、機(jī)械通氣技術(shù)中的托下頜加壓面罩給氧過(guò)程中，警惕患者面部受壓，潮氣量在10～15 ml/kg，送氣時(shí)間不少于2 s，按壓：通氣比例是30：2，氧流量10 L/min；氣管內(nèi)插管、誘導(dǎo)插管程序，首先是體位、放置喉鏡、暴露聲門、插入合適的導(dǎo)管、確認(rèn)位置固定導(dǎo)管；胸腔閉式引流，使血?dú)庑赜绊懞粑?、循環(huán)、氣胸肺壓縮大于30%、切開胸膜腔者，注意水柱波動(dòng)、引流量、顏色和性狀。搬運(yùn)前，用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流管放床上以利于搬運(yùn)。

3.2 兒茶酚胺輸注 低劑量?jī)翰璺影房捎米骷毙孕乃サ亩唐谔娲委?；?duì)于慢性心力衰竭，正性肌力療法也被視為低輸出狀態(tài)和低血壓并發(fā)嚴(yán)重缺血性心臟病的臨時(shí)支持性治療[27-29]。微量泵常用藥物的配置方法，鹽酸腎上腺素規(guī)格1 mg/1 ml，配制方法是[體重（kg）×0.3]+滅菌水至50 ml，換算公式是1 ml/h=0.1 ug/kg/min；去甲腎上腺素規(guī)格2 mg/1 ml，配制方法是[體重（kg）×0.3]+滅菌水至50 ml，換算公式是1 ml/h=0.1 ug/kg/min，血管活性藥物使用，依據(jù)傷員實(shí)際檢測(cè)參數(shù)上下調(diào)整。

3.3 早期提供血液制品 “行走血庫(kù)”（即直接從志愿捐贈(zèng)士兵身上獲得新鮮全血）在戰(zhàn)斗環(huán)境中變得司空見慣，是戰(zhàn)場(chǎng)輸血的一部分。15 min 內(nèi)快速輸血和快速運(yùn)輸?shù)酵饪剖中g(shù)團(tuán)隊(duì)是前線醫(yī)療后送的金標(biāo)準(zhǔn)[7,14,15]，戰(zhàn)場(chǎng)輸血的主要地方是醫(yī)療后送，遵守輸血原則、血制品可溯源，通過(guò)早期血漿輸注將死亡率降低10%。對(duì)于傷員醫(yī)療后送考慮氨甲環(huán)酸僅用于接受血液制品的患者。為避免輸血并發(fā)癥和過(guò)度輸血，必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。監(jiān)測(cè)包括使用臨床觀察、標(biāo)準(zhǔn)凝血試驗(yàn)及血栓彈性描記。

4 傷員醫(yī)療后送過(guò)程中戰(zhàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)零點(diǎn)開始的損害控制復(fù)蘇

4.1 損傷控制復(fù)蘇的概念 損傷控制性復(fù)蘇[30-32]是由美軍創(chuàng)傷外科顧問(wèn)Holcomb[31]于2007 年提出，在戰(zhàn)時(shí)使用全血作為首選復(fù)蘇液體。損傷控制復(fù)蘇是一個(gè)連續(xù)的救治過(guò)程，起始于戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)，貫穿急救、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)的救治，重點(diǎn)是組織灌注和凝血功能。所以，應(yīng)設(shè)置復(fù)蘇區(qū)域（或休克室）并了解設(shè)備和團(tuán)隊(duì)能力，以獲得成功[12]。軍事實(shí)踐中的損傷控制復(fù)蘇包括三個(gè)主要部分：允許性低血壓；在有意識(shí)的患者中保持血壓為90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或觸及脈搏，直至明確控制出血；最少使用晶體，以1：1：1 的比例快速給予血液制品（6 u 紅細(xì)胞、6 u 血漿、1 u 血小板）。

4.2 早期識(shí)別是損傷控制復(fù)蘇的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 傷員處置的最主要兩方面：一早期識(shí)別，二動(dòng)態(tài)評(píng)估。每個(gè)國(guó)家在戰(zhàn)場(chǎng)上采用不同的系統(tǒng)進(jìn)行分類，如創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)、大規(guī)模輸血評(píng)分等，目的是快速識(shí)別需要救生和損害控制復(fù)蘇程序的戰(zhàn)斗傷員，包括預(yù)測(cè)大規(guī)模輸血、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和超聲探查的需要。要關(guān)注那些不穩(wěn)定的、極不穩(wěn)定和臨界的傷員，尤其是早期識(shí)別臨界傷員。損害控制術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，包括生命體征、核心溫度、凝血因子、三甘醇、連續(xù)血紅蛋白、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心臟功能、外周血管系統(tǒng)、腹腔壓力、重癥超聲、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、胃腸道系統(tǒng)的內(nèi)鏡評(píng)估、頭胸腹成像、持續(xù)出血的話還需要血管介入、免疫的監(jiān)測(cè)、炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、病原學(xué)的追蹤等。通過(guò)控制出血減少可挽救的死亡，通過(guò)血液濾過(guò)對(duì)腎衰傷員進(jìn)行液體電解質(zhì)和酸堿平衡的維持，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估技術(shù)讓損傷控制復(fù)蘇評(píng)估更規(guī)范，通過(guò)基于戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)斗傷亡護(hù)理三選項(xiàng)鎮(zhèn)痛方法[19,32]，實(shí)現(xiàn)對(duì)傷員疼痛的管理。

5 傷員醫(yī)療后送途中的風(fēng)險(xiǎn)管理

傷員醫(yī)療后送途中的風(fēng)險(xiǎn)控制有4 個(gè)方面：（1）后送前評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）怎么降低風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備；（3）出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)了以后怎么處理，一般緊急情況按SALT 原則處理。即開放氣道、控制出血、胸腔閉式引流、特效藥輸注；（4）總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)、回顧并制定改進(jìn)方案。傷員醫(yī)療后送的評(píng)估可以采用創(chuàng)傷評(píng)分AIS 系統(tǒng)，從6 分區(qū)開始，顱腦、胸部、腹部、脊柱、四肢骨盆、皮膚和軟組織等。顱腦損傷，包括格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估、技術(shù)條件的限制、生存力；胸部損傷，包括連枷胸、嚴(yán)重肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征、心臟手術(shù)相關(guān)；腹部損傷，腹腔內(nèi)臟器出血、空腔器官穿孔、腹腔感染、腹腔高壓綜合征、第三性腹膜炎；脊柱損傷，需要行穩(wěn)定脊柱相關(guān)手術(shù)的傷員，以及高位脊髓損傷導(dǎo)致的呼吸抑制；四肢骨盆損傷，需要固定、大手術(shù)；皮膚軟組織損傷，大面積燒傷等都需要啟動(dòng)醫(yī)療后送。

醫(yī)療后送途中“爆炸三聯(lián)癥”的風(fēng)險(xiǎn)控制：許多恐怖襲擊都使用爆炸裝置，軍醫(yī)要熟悉爆炸傷的管理，知道如何進(jìn)行損害控制?！皳p害控制”專注于恢復(fù)患者生理而不是解剖，并涉及對(duì)出血和污染的快速限時(shí)控制。所有現(xiàn)代復(fù)蘇策略都包含損傷控制手術(shù)。胸部是爆炸威脅最大表面的身體部分，心臟、肺和主要?jiǎng)用}和靜脈血管（主動(dòng)脈、肺靜脈和腔靜脈）。肺對(duì)沖擊波最敏感，在暴露于沖擊波后減輕腦損傷。爆發(fā)肺是以肺泡毛細(xì)血管破裂為特征，肺部出血和水腫導(dǎo)致最初的呼吸窘迫，并且還可作為進(jìn)一步促炎反應(yīng)的焦點(diǎn)。爆炸三聯(lián)征是心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停和低血壓的生理反應(yīng)，通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的肺過(guò)度伸展產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩和呼吸暫停。因此，肺保護(hù)性通氣至關(guān)重要。必須主動(dòng)考慮并盡早開始,低潮氣量（6 ml/kg 預(yù)測(cè)體重）用于減少呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷、減少容積（過(guò)度充氣和剪切損傷）、氣壓傷（肺泡破裂和氣胸）和生物創(chuàng)傷（炎癥介質(zhì)的釋放）。爆炸導(dǎo)致多處受傷，并伴有明顯的解剖學(xué)破壞。

6 傷員醫(yī)療后送的展望

前向、戰(zhàn)術(shù)和戰(zhàn)略性醫(yī)療后送對(duì)于延長(zhǎng)戰(zhàn)斗傷員的生存能力至關(guān)重要，途中護(hù)理需要保持高水平的護(hù)理和安全[1,16]。為了解決這一問(wèn)題，未來(lái)應(yīng)開發(fā)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)傷員的后送設(shè)計(jì)的特定課程[33-36]，并運(yùn)作這些課程培訓(xùn)眾多后送團(tuán)隊(duì)。隨著戰(zhàn)場(chǎng)信息量的增加和數(shù)據(jù)源的增長(zhǎng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)提供更快、更準(zhǔn)確的情感意識(shí)，實(shí)現(xiàn)更好的傷員醫(yī)療后送決策是非常重要的。在傷員醫(yī)療后送研究工作中，需要設(shè)計(jì)更適合傷員環(huán)境情感感知系統(tǒng)、無(wú)創(chuàng)的可穿戴監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)定位、目標(biāo)識(shí)別、運(yùn)動(dòng)行為識(shí)別、生命監(jiān)護(hù)等各種功能，支持基于士兵情緒狀態(tài)的智能決策,更好的知情優(yōu)先調(diào)度可以在戰(zhàn)場(chǎng)上挽救更多生命[37,38]。對(duì)于部署在戰(zhàn)區(qū)的軍事醫(yī)師而言，醫(yī)療信息的傳輸是另一個(gè)未來(lái)發(fā)展點(diǎn)，開發(fā)基于后送計(jì)劃全程管理的模型和算法，找到有效的操作策略，以達(dá)預(yù)期目標(biāo)。為此，有必要建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的傷員醫(yī)療后送中醫(yī)療緊急情況處置規(guī)范與傷員后送數(shù)據(jù)庫(kù)，以便通過(guò)醫(yī)療后送的監(jiān)測(cè)、實(shí)施、質(zhì)量改進(jìn)、登記上報(bào)情況來(lái)改進(jìn)后送戰(zhàn)略。