馬 遜，朱亞梅

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)靜脈在皮下吻合建立的血管通路，是維持性血液透析患者能進(jìn)行有效透析的基礎(chǔ)，是目前血液透析患者最能長期穩(wěn)定使用的血管通路[1,2]。傳統(tǒng)穿刺方法使用普通銳型穿刺針，長期穿刺可能造成內(nèi)瘺血流量不足、血栓形成、血管狹窄、出血或滲血、穿刺困難、動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[3]。 針對這種情況，鈍針扣眼穿刺法近年來被廣泛采用，因其對血管長度要求不高，任何術(shù)式的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都可使用，穿刺時(shí)患者痛苦較小、穿刺成功率高，出血或滲血等并發(fā)癥少，拔針后按壓時(shí)間縮短等，患者容易接受[4,5]。但在鈍針穿刺過程中如何有效扣眼去痂具有一定難度。鑒于日本學(xué)者Shinzato等[6]提出使用0.1%聚維酮碘溶液在患者透析后居家消毒穿刺點(diǎn)以防止感染，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管內(nèi)科開展應(yīng)用碘伏溶液在透析前對血痂預(yù)處理的研究，尋找鈍針穿刺扣眼去痂的有效方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取本科室2017-10至2018-10收治的維持性血液透析時(shí)間>3個(gè)月、有成熟動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、使用鈍型穿刺針且穿刺時(shí)間>1個(gè)月的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均已形成固定的內(nèi)瘺血管隧道，適合使用鈍針進(jìn)行扣眼穿刺；（2）穿刺部位均為上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或（和）側(cè)支血管；（3）透 析前均給予低分子肝素進(jìn)行全身肝素化。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重肝、心、肺部疾病，精神疾病，嚴(yán)重貧血，腫瘤，活動(dòng)出血傾向的患者。按照簽署知情同意書的順序?qū)⒒颊叻钟^察組（n=50）、對照組（n=50），每例動(dòng)靜脈2個(gè)穿刺點(diǎn)分別穿刺3次，共計(jì)觀察600例次（觀察組、對照組各300例次）。

1.2 方法 兩組患者穿刺均采用尼普洛有限公司生產(chǎn)的16G旋轉(zhuǎn)翼內(nèi)瘺管翼狀針與江蘇龍虎醫(yī)用制品集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的一次性透析護(hù)理包。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)去痂法。穿刺前用溫水洗凈患者瘺側(cè)手臂，碘伏棉簽涂抹扣眼穿刺處充分軟化痂。使用無菌鑷去痂，每次穿刺先穿刺靜脈，針尖朝上與皮膚成20°~25°進(jìn)針，輕輕沿既有隧道捻入血管，用膠布固定穿刺針，同樣方法穿刺并固定動(dòng)脈穿刺針[7]。每次均選取相同的進(jìn)針穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度與進(jìn)針深度[8]。

1.2.2 觀察組 透析前0.5 h用溫水洗凈患者瘺側(cè)手臂，在2個(gè)扣眼穿刺點(diǎn)上分別放1個(gè)碘伏棉球（棉球干濕以稍加壓不滴水為度）。棉球外膠布固定0.5 h，穿刺前揭開膠布，拿下棉球，碘伏涂抹扣眼穿刺處，使用無菌鑷去痂。穿刺方法同對照組。

1.3 效果評價(jià) （1）去痂時(shí)間：由輔助護(hù)士對開始去痂到完成去痂進(jìn)行計(jì)時(shí)。（2）去痂合格率：以血痂完整去除為合格，留有碎片或需要二次去痂為去痂不合格。（3）穿刺處扣眼滲血評估：每次穿刺前觀察滲血情況，若去痂后隧道口有血液滲出，立即予無菌棉花簽擦拭；若棉花簽被血液全部浸濕，即評估為穿刺點(diǎn)滲血[9]。（4）一次性穿刺成功情況：去痂后引血通暢為一次性穿刺成功，不能一次穿刺成功或需要改為銳針穿刺為不成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本次研究共納入100例患者，完成600例次透析，無退出病例。觀察組男27例，女23例；年齡39~75歲。對照組男22例，女28例；年齡37~71歲。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、穿刺部位、內(nèi)瘺條件、肝素使用、血小板計(jì)數(shù)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 去痂時(shí)間 觀察組的去痂時(shí)間平均為（14.75±3.26）min， 對照組平均（18.69±5.94）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.603，P=0.013）。

2.3 去痂合格率 觀察組的去痂合格率為85.66%，高于對照組（75.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.802，P=0.001）。

2.4 穿刺處扣眼滲血發(fā)生率 觀察組的去痂時(shí)穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為10.00%，低于對照組（18.33%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.567，P=0.003）。

2.5 一次性穿刺成功率 觀察組的一次性穿刺成功率為97.00%，高于對照組（91.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.574，P=0.002）。

3 討 論

鈍針穿刺法近年來被各家透析中廣泛采用，在保護(hù)患者內(nèi)瘺方面具有良好的效果，而穿刺過程中除“三同”手法外，如何有效去痂也是穿刺成功的關(guān)鍵[10,11]。血液透析患者因?yàn)楦吡籽Y皮膚干燥[12]，穿刺扣眼處血痂更加堅(jiān)硬，每一次穿刺前護(hù)士都要進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)地去痂，本研究通過對扣眼穿刺形成的血痂在穿刺前進(jìn)行提前半小時(shí)給予預(yù)先處理，延長穿刺處碘伏浸泡時(shí)間。（1）利用碘伏浸泡棉球0.5 h，使血痂充分被軟化，血痂和皮膚容易分離[13]，血痂易被完整清除，不留碎片，縮短了鈍針穿刺時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率，同時(shí)也減少了血痂碎片隨針進(jìn)入血管造成感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。（2）血痂充分被軟化，無菌鑷無需反復(fù)去痂蹭剮穿刺點(diǎn)皮膚，減少因?yàn)槎啻尾鋭?，扣眼不斷增大?dǎo)致的滲血[15,16],因此研究組的去痂后穿刺點(diǎn)的滲血發(fā)生率明顯低于對照組。（3）如果穿刺點(diǎn)不能完整去痂，扣眼就不能完全暴露，穿刺針易進(jìn)入假隧道導(dǎo)致穿刺失敗[17,18]。血痂充分被軟化后，穿刺點(diǎn)去痂完整，扣眼被充分暴露，便于穿刺針能完全進(jìn)入扣眼順著既有隧道進(jìn)入血管，因此研究組的一次性穿刺成功率高于對照組。臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)：鈍針穿刺在推廣過程中，挑選患者很重要，一般選擇依從性好的患者，我們使用預(yù)處理方法去痂時(shí)，患者均能在護(hù)理人員指導(dǎo)下主動(dòng)積極配合,這與趙玉賢等研究相一致[19]。預(yù)處理方法具有操作簡便、患者耗時(shí)短（半小時(shí)）、經(jīng)濟(jì)成本低（兩個(gè)碘伏棉球、兩條膠布）的特點(diǎn)，使得穿刺前去痂完整、穿刺點(diǎn)滲血少、護(hù)理操作時(shí)間短，在提高內(nèi)瘺穿刺成功率、保護(hù)患者內(nèi)瘺功能方面能發(fā)揮較好的作用。