黃 潔

(陜西青年職業(yè)學(xué)院 陜西 西安 710068)

1.個案信息

1.1 基本信息：來訪者夏憂，浙江湖州人，性別女，年齡19歲，民族漢，大二學(xué)生，以“經(jīng)常無端猜疑，情緒不穩(wěn)1月，宿舍關(guān)系緊張”之主動來咨詢。

1.2 如何來咨詢：由于經(jīng)常無端猜疑，多慮緊張，伴隨心慌、胸悶等身體癥狀，大一后半學(xué)期，在精神科復(fù)查無大礙，醫(yī)生建議在校期間可在學(xué)校心理中心進(jìn)行心理咨詢。

1.3 第一印象：走進(jìn)咨詢室時，來訪者低著頭，表情嚴(yán)肅，看著內(nèi)向文靜，皮膚白皙，身體微胖，精神狀態(tài)一般，說話聲音像捏著嗓子發(fā)出的聲，頭發(fā)梳扎的馬尾，但梳的一絲不茍，每句話對話結(jié)束都會使用嗯，老師。注意力不集中，情緒尚穩(wěn)定但低落，不斷重復(fù)我太沒用了，給人一種小心翼翼的感覺。

1.4 主訴：在初中時期無明顯原因起病，主要表現(xiàn)，無端猜疑，懷疑周圍人議論自己說自己壞話，去精神科就診，診斷結(jié)果為精神分裂癥，服用利培酮、丙戊酸鎂緩釋片、氯硝西泮。用藥后，精神癥狀基本緩解。中考前出現(xiàn)緊張，害怕，焦慮，覺得自己沒有人管，情緒低落，每日正常按醫(yī)囑服藥，效果不明顯。有天在放學(xué)回家路上出車禍致頭皮血腫，昏迷10余分鐘，住院治療一月余，查顱腦CT，顱腦核磁共振均未發(fā)現(xiàn)異常，但漸出現(xiàn)覺得有人笑話自己，看自己，情緒不穩(wěn)定，易怒，發(fā)脾氣，暴躁，罵人，情緒反復(fù)無常，生活懶散。繼續(xù)服用精神類藥物進(jìn)行治療，病情尚穩(wěn)定,后來家人也找到一名心理咨詢師，進(jìn)行心理咨詢，狀態(tài)穩(wěn)定，后續(xù)定期檢查，慢慢減藥直到后來不再服藥，順利平穩(wěn)參加了高考復(fù)習(xí)與高考，但考完后，覺得未能發(fā)揮自己實(shí)力，沒有考入自己如愿的學(xué)校，來到這所學(xué)校里，總是覺得提不起勁。有時也很擔(dān)心被學(xué)校發(fā)現(xiàn)她有病，讓她休學(xué)回家，被爸媽罵。1個月前，和宿舍舍友發(fā)生口角后打架，認(rèn)為舍友對自己不好，故意給自己搞小動作，情緒低落，高興不起來，自責(zé)，覺得自己特別沒用，心情不好，愁眉苦臉，上課時總是注意力不集中，常常唉聲嘆氣，說自己沒用，不愿聽見不好的事情及負(fù)面的消息，睡眠差，長期便秘。自己內(nèi)心痛苦，自認(rèn)為已影響到學(xué)習(xí)和生活，給父母打電話后，建議可以先到學(xué)校心理中心做心理咨詢。

1.5 問題行為發(fā)生發(fā)展變化：1個月前在宿舍，因?yàn)橥瑢W(xué)說了一句你說話口里味很大，讓她去刷牙，感覺受到侮辱，和宿舍同學(xué)撕扯打架，之后，漸漸出現(xiàn)莫名的擔(dān)心，焦慮，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、易緊張、坐立不安，心神不寧，入睡困難。并出現(xiàn)緊張、恐懼，覺得舍友很嫌棄她，看不起她，上課注意力不集中，不想回宿舍住。找父母和姐姐聊天，第二天母親來校陪讀，情緒稍有緩和，也去醫(yī)院復(fù)查了，醫(yī)生再次建議她可以嘗試到學(xué)校心理中心心理咨詢，她自己也漸漸意識到可能是心理問題導(dǎo)致的。這次并無明顯的情緒高漲或低落，很想能改變自己可以交到朋友，更好的去發(fā)展，要求讓母親陪同前來咨詢。

1.6 既往史:12歲因闌尾炎進(jìn)行手術(shù)治療。

1.7 個人史:無特殊,家族史:無特殊。

1.8 成長經(jīng)歷：來訪者與母親和姥姥關(guān)系較為親密，因父親常年在外經(jīng)商，感情較為疏離。小時候，父母經(jīng)常吵架，有個大6歲的姐姐，已結(jié)婚，關(guān)系往來一般，有時會有爭執(zhí)。從小因?yàn)樾愿褫^為內(nèi)向，朋友較少。小時候?qū)W習(xí)較好，喜歡看書聽音樂、做手工。

1.9 家庭背景(見圖1)：

圖1 夏憂家庭圖

2.咨詢信息

會談頻率：每周一次，每次50左右。

會談次數(shù)：8次

是否接受過督導(dǎo)：每周四晚上線上個案督導(dǎo)

是否接受藥物治療：否

3.個案概念化

3.1 評估目標(biāo)：行支持性心理評估以了解內(nèi)心體驗(yàn)，厘清病與非病，以及定位心理中心可工作的部分與工作程度。

3.2 評估工具：對患者在咨詢前后使用SCL-90、EPQ進(jìn)行評估，依據(jù)專業(yè)理論對個案問題、癥狀、障礙的發(fā)生、發(fā)展做出解釋。

3.3 評估依據(jù)：

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定，心理咨詢師只能夠提供心理咨詢服務(wù)，不得從事心理治療和精神障礙的診斷和治療，故只能鑒別評估是否為學(xué)校心理中心工作范圍。

3.3.1.1測評結(jié)果：咨詢前結(jié)果顯示，SCL-90：總分146，強(qiáng)迫癥狀2.0，人際關(guān)系敏感2.2，抑郁2.3，焦慮2.5，其余各因子分均小于2。EPQ：E38，N65，P35，L28。

3.3.1.2根據(jù)判斷正常與異常心理的三原則,來訪者的心理活動在內(nèi)容和形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的，也就是其消極情緒是由客觀的社會事件(顯性或隱性)引起的:來訪者的知、情意等心理過程是協(xié)調(diào)的:個性是相對穩(wěn)定的,其個性沒有發(fā)生明顯根本的改變自知力,為自己所陷入的心理狀態(tài)擔(dān)憂,主動求助,追切希望解除、焦慮并且沒有表現(xiàn)出幻覺妄想等精神病癥狀,所以來訪者目前是正常心理范疇內(nèi)的心理不健康,可排除異常心理。

3.3.1.3該來訪者表現(xiàn)出煩惱、焦慮、抑郁,情緒低落等狀。從嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)看,該沒有明顯邏輯思維不清、情緒大起大落等，對社會功能程造成影響，但沒有太強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，從病程標(biāo)準(zhǔn)看，雖在五年前診斷為精神分裂癥，但在上大學(xué)后，出現(xiàn)異常只有1個多月，可以排除神經(jīng)癥樣性心理問題。

3.4 鑒別評估：

3.4.1與精神病相鑒別，根據(jù)判斷精神病的三原則，因?yàn)閬碓L者之前有被診斷為精神分裂癥，所以需評估觀察是在恢復(fù)階段還是病情又加重。但此次出現(xiàn)異常后，該來訪者的知情意,主客觀世界協(xié)調(diào)致,主動求助,無幻覺、妄想等精神病癥狀,因此可以排除精神病。

3.4.2與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別，焦慮性神經(jīng)癥在狀表現(xiàn)上主要是焦慮,有持久的痛苦不能解決,對社會功能造成嚴(yán)重的影響,出現(xiàn)泛化,反應(yīng)與初始事件本身不相關(guān),伴有身體不適感的顯的植物神經(jīng)功能障礙,精神運(yùn)動不安,持續(xù)時間長,大3個月或半年。該來訪者雖然也以憂焦慮、煩惱、情緒低落為上要癥狀,但沒有嚴(yán)重影響社會功能和而且持續(xù)時間只有1個多月,因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。

3.4.3與一般心理問題相鑒別，該來訪者反應(yīng)已泛化化,對對社會功能造造成嚴(yán)重影響，不想回宿舍住，上課注意力不集中。故可擇除一般心理問題。

3.5 評估結(jié)論

舍利容器的發(fā)現(xiàn)，為柴達(dá)木盆地佛教傳播路線、與中亞文化交流，舍利信仰與本土土著信仰的結(jié)合和雜糅等重大的學(xué)術(shù)問題，提供了重要的資料。

根據(jù)綜合收集來訪者的資料,以及以上診斷依據(jù)和鑒別診斷,可診斷為:嚴(yán)重心理問題。屬于可以在學(xué)校心理中心進(jìn)行心理咨詢的范疇。

3.6 問題發(fā)生的原因分析

3.6.1生物學(xué)原因：無軀體疾病,器質(zhì)性病變引發(fā)心理問題的情況顯示

3.6.2社會性原因：存在負(fù)性生活事件, 如與舍友打架

3.6.3心理原因：(1)存在明顯的認(rèn)知錯誤和不合理信念。非常在意他人對自己的評價，想要獲得周圍人特別是與自己生活密切聯(lián)系的每一位重要人物的認(rèn)同、喜歡、贊賞存在以偏概全的思維模式，有人說自己口里有味，是故意找她事，認(rèn)為所有人都會如此看待自己已，討厭和笑話自己的不足或缺陷。(2)被憂慮、焦慮、自卑心情所困憂，自身缺乏有效解決問題的行為模式(3)人際關(guān)系上采用回避方式,減少與人的交往，缺乏交流,變得孤獨(dú),消極情緒不斷循環(huán)。(4)性格內(nèi)向，易受外界影響、敏感、多疑，爭強(qiáng)好勝，追求完美。

3.7 行為功能分析(應(yīng)運(yùn)薩提亞模型冰山理論)

薩提亞模式的冰山理論，以冰山來隱喻每個人的內(nèi)在，每個人明顯易見的只是表面很小的外在部分，而更大一部分的內(nèi)在世界卻藏在更深層次不易為人所了解，恰如海面下的冰山。應(yīng)運(yùn)冰山理論透過對來訪者內(nèi)在的探索,分析來訪者行為功能(見圖2)，以便有效建立咨詢目標(biāo)與制定咨詢計劃。

圖2 來訪者行為功能分析

4.咨詢方案

4.1 咨詢方法

咨詢理論定位受存在主義療法的影響，強(qiáng)調(diào)充分發(fā)展的人所具備的含義，通過積極的選擇來塑造個體的未來。但治療哲學(xué)理念為后現(xiàn)代取向，通過薩提亞角色扮演(雕塑)的技術(shù)，部分咨詢技術(shù)又源于行動取向療法(包括現(xiàn)實(shí)主義療法、行為主義療法、理性情緒行為療法及認(rèn)知療法)，探討信念如何影響著我們的感覺和行為表現(xiàn)。也贊同心理動力方面的理論對早期性心理及社會心理的重視，精神分析療法的理論基礎(chǔ)是個體的頓悟、無意識動機(jī)以及人格的重構(gòu)。阿德勒療法把焦點(diǎn)放在了意義、目標(biāo)、目標(biāo)導(dǎo)向的行為、歸屬感和社會興趣上。同時，也主張經(jīng)驗(yàn)主義或以關(guān)系為定向的療法(以人為中心療法、格塔式療法)，也關(guān)心系統(tǒng)關(guān)系療法，女權(quán)主義療法和家庭治療、薩提亞療法是其中的組成部分，也會結(jié)合大學(xué)生生涯發(fā)展階段和發(fā)展任務(wù)特性的生涯發(fā)展理論，咨詢技術(shù)使用后現(xiàn)代療法，如焦點(diǎn)解決短期療法、教練技術(shù)、敘事療法及社會建構(gòu)療法，因此在咨詢過程中，以后現(xiàn)代視角的整合式心理咨詢模式進(jìn)行心理咨詢，將注意力放在來訪者的思維、感受和行為上時，來訪者的任何一個維度都需要關(guān)注到，缺一不可。

4.2 咨詢目標(biāo)和預(yù)后

短期目標(biāo)為改善癥狀和社會心理功能，改善親密關(guān)系和人際關(guān)系，緩解煩惱、猜疑、憂郁的情緒。近期目標(biāo)為探索我是誰？有哪些未滿足期待？是什么影響到我？我到底想要什么？長期目標(biāo)：在達(dá)到上述目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終尋求促進(jìn)來訪者心理健康，人格發(fā)展完善的生涯發(fā)展目標(biāo)與生涯興趣定位，讓自己擁有高自尊、和諧一致的幸福發(fā)展。預(yù)后，來訪者雖這次是主動咨詢，通過咨詢應(yīng)該可以緩解情緒和生理反應(yīng)。但是她前期有精神分裂癥歷程，會擔(dān)憂是否是再次發(fā)病的征兆，支持系統(tǒng)雖與姥姥、母親關(guān)系密切，但姥姥去世后，自己一人又在離家遠(yuǎn)的地方上學(xué)，人際支持系統(tǒng)不完整，再加上存在一定的性格基礎(chǔ)和錯誤的信念，社會功能和親密關(guān)系的改善并非易事。

5.咨詢過程

5.1 初次會面和評估階段(第1次咨詢)

結(jié)構(gòu)化建立關(guān)系：介紹保密原則，采用格塔式療法，焦點(diǎn)解決技術(shù)讓來訪者先靜心，自己完成咨詢信息收納表填寫，全面收集來訪者信息，進(jìn)一步澄清問題，進(jìn)行問題判斷，其中包括基本信息、經(jīng)濟(jì)壓力、家庭成員、希望解決問題、咨詢經(jīng)歷、較喜歡的專業(yè)和事情、成長過程中最有成就感的事情、家人對自己的期望和影響、朋友、舍友對來訪者的能力和性格的評價、希望未來的生活、其他希望告訴咨詢師的事。結(jié)合測評結(jié)果，對來訪者的情況進(jìn)行初步了解。與來訪者商定咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施方案，介紹咨詢遵循的三原則、時間設(shè)置、咨詢方法、原理及過程，簽訂書面協(xié)議。并將來訪者故事的所受影響，部分做一般化處理，讓其部分情緒合理化疏導(dǎo)，布置作業(yè)，把成長過程中可以想起的事寫出來。

5.2 咨詢關(guān)系建立和目標(biāo)確定階段(第2次咨詢)

咨詢師使用敘事取向療法和心理動力相關(guān)理論(強(qiáng)調(diào)來訪者本身才是生命發(fā)展的主題，隱藏在這個我的背后乃是一連串的生活經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)零星地散布在記憶中，過去經(jīng)歷探索十分重要)，讓來訪者通過生命線敘說，將生命中印象最深刻的生命經(jīng)驗(yàn)按照時間的序列逐一標(biāo)出，正向情緒經(jīng)驗(yàn)標(biāo)記在橫線的上方形成高峰，負(fù)向情緒經(jīng)驗(yàn)則標(biāo)記在橫線的下方形成低估。并對每個故事進(jìn)行敘說，進(jìn)入故事中每個有意義的細(xì)節(jié)。幫助來訪者感受當(dāng)時的感覺、想法與行動，以及在這個事件中的學(xué)習(xí)、感動與領(lǐng)悟，使用認(rèn)知行為療法，讓來訪者通過不同的視角，去調(diào)整情緒。

結(jié)合敘述的故事，通過薩提亞四種應(yīng)對模式，分析來訪者自動化的求生存應(yīng)對方式，并用沙盤中的沙具將關(guān)系進(jìn)行雕塑，再聚焦故事事件中的影響和體驗(yàn)當(dāng)下，體驗(yàn)內(nèi)心小孩，學(xué)習(xí)與人際互動的方法，完成短期目標(biāo)任務(wù)。同時，使用以人為中心療法，積極關(guān)注、共情、理解等技術(shù)建立同盟關(guān)系，并再次梳理咨詢目標(biāo)。布置家庭作業(yè)，在宿舍完成家族圖。

5.3 實(shí)施咨詢階段(第3-7次咨詢)

5.3.1讓來訪者敘說家族圖，并標(biāo)出每位家庭成員的三個正向和三個負(fù)向的品質(zhì)，及重大的家族事件。幫助來訪者從探索自己的家族圖，去覺察家庭脈絡(luò)對自己的影響和自己的關(guān)系。

5.3.2使用薩提亞模式的我是誰探索技術(shù)，讓學(xué)生講述自己名(喜歡程度，意味著什么，對自己有什么影響，自己怎么看待)、性格(用十個性格特性描述自己)、角色(生命中所扮演的角色，重要角色，角色關(guān)系中自己與自己的關(guān)系)，通過一步步的探索，讓來訪者體驗(yàn)自己和自己的關(guān)系，以及自己大腦自動化工作的時段(見圖3)。

圖3 大腦思想工作地圖

其次，在不斷理清自己，探索自己是誰的過程中，使用冰山理論，進(jìn)一步探索自己內(nèi)部世界，在不同層面體驗(yàn)自己，覺察自己所擁有的不斷猜疑，覺得自己不夠好的感受、信念觀點(diǎn)、期待、渴望，找自己生命的能量與自己遇到，讓自己成長和改變(見圖4)，完成近期目標(biāo)。

圖4 改變的心理歷程圖

5.3.3在修復(fù)過去的歷程中，聚焦當(dāng)下，聚焦成長。在焦點(diǎn)解決技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用生涯發(fā)展理論的生涯幻游技術(shù)，探索生涯目標(biāo)，找到滿意自己的樣子，再技能定位法，與當(dāng)下對比，聚焦當(dāng)下，用生涯平衡輪，對大學(xué)期間生涯發(fā)展做出計劃，促進(jìn)行動，布置家庭作業(yè)，交一個舍友成為朋友。

5.4 鞏固與結(jié)束階段(第8次)

探索家庭作業(yè)完成情況，結(jié)合實(shí)際再次調(diào)整生涯平衡輪，扶上馬再送一程，用生涯議式形式，敘事外化的技術(shù)讓來訪者給未來的自己寫一份信，并投遞到學(xué)校心理中心未來郵箱中。同時，用霍蘭德職業(yè)興趣測試，探索個人職業(yè)興趣，結(jié)合生涯平衡輪和專業(yè)及個人滿意自己的職業(yè)目標(biāo)，再次調(diào)整和完善計劃的實(shí)施可能性。最后一次結(jié)束咨詢，討論未來計劃實(shí)施和后續(xù)有可能的咨詢設(shè)置，完成終極咨詢目標(biāo)。

6.咨詢效果評估

通過測評評估、問卷反饋及主管觀察和訪談咨詢的短期、近期和終極目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)(見圖5)。

圖5 咨詢效果評估

心理測驗(yàn)結(jié)果：SCL-90，總分128分，總分下降了18分，各因子分均小于2屬于正常范圍。

7.案例評價及反思

7.1 對咨詢目標(biāo)成敗的思考與分析：

在前期建立關(guān)系中，咨詢哲學(xué)理念遵循后現(xiàn)代取向發(fā)展式視角，與學(xué)生建立同盟關(guān)系，讓學(xué)生也看到成長過程中的困惑，只是暫時性的問題。同時，咨詢目標(biāo)的建立是在薩提亞模式的冰山理論的框架支持下，與來訪者一起商榷建立的，基本符合來訪者咨詢目標(biāo)，在實(shí)施過程中，雖有輕微的調(diào)整，但總的來說，是緊貼來訪者咨詢需求的。

7.2 對咨詢過程的評價與反思

在這個部分，也是在咨詢結(jié)構(gòu)框架下(見圖6)完成的，所以在結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的結(jié)合下，有效的在幫助來訪者問題澄清和覺察自我。

圖6 咨詢結(jié)構(gòu)框架圖(候志瑾2007)

但是，也可能會存在咨詢師假設(shè)偏差的可能性，未解決來訪者另一個需修復(fù)方向的問題，而帶領(lǐng)著來訪者工作在成長方向。在這一點(diǎn)上，咨詢師是希望來訪者修復(fù)大問題的基礎(chǔ)上，更多的聚焦在發(fā)展成長上，自己成長起來的同時，更加有力量的去應(yīng)對需修復(fù)的問題。同時，咨詢后，來訪者也有可能仍會存在一些可能一些需要深入解決的問題，改變是一個歷程，有不斷反復(fù)的過程，并非易事。

7.3 咨詢中的自我覺察：

在與來訪者共舞的過程中，咨詢師會在咨詢結(jié)束后，認(rèn)真的做記錄，并在周四晚上的督導(dǎo)課中，與督導(dǎo)師一起探討，在這個咨詢中，咨詢師反思，在專業(yè)成長的過程中還需要再不斷的深入、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，讓專業(yè)再系統(tǒng)。同時，要學(xué)會將咨詢師本身放在工作的前景，讓生命去與生命相遇，而不只是應(yīng)運(yùn)技術(shù)。