黃 振 劉艷麗 盧 霞

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，全球約有3 500萬(wàn)人被明確診斷患有老年性癡呆，預(yù)計(jì)到2030年將顯著增長(zhǎng)到6 600萬(wàn)，到2050年患病人數(shù)將達(dá)到1.15億[1]。老年癡呆是比較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)慢性、進(jìn)行性及退行性病變，癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙及精神行為異常[2],嚴(yán)重影響日常生活和工作能力，大大降低了老年人的生活質(zhì)量，帶來(lái)很?chē)?yán)重的社會(huì)問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[3]。對(duì)具有癡呆征兆的老年人及時(shí)給予有效的延續(xù)性健康促進(jìn)，如心理行為、健康行為、日常生活能力和社會(huì)生活能力方面的干預(yù)，可以避免其不良健康結(jié)局，降低老年癡呆患病率的趨勢(shì)，提高老年人的生活質(zhì)量[4]。由于老年癡呆的發(fā)病機(jī)理不明，各種藥物治療尚不能取得有效的治療效果，目前國(guó)內(nèi)也尚未對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的延續(xù)性健康促進(jìn)采取整體的Meta分析，針對(duì)后期如何促進(jìn)患者身體健康和功能恢復(fù)，哪種健康干預(yù)模式最為有效也沒(méi)有相關(guān)定論[5]。本研究旨在探討延續(xù)性健康促進(jìn)模式對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的影響，尋求最為有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步為改善老年癡呆患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)與檢索詞

運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中英文近10年公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)期刊，其中英文文獻(xiàn)檢索Pubmed、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)鍵詞為：“Extended health promotion”O(jiān)R“Health promotion model”AND“Senile dementia”O(jiān)R“Alzheimer′s disease”AND “Quality of life”AND “Nursing intervention”。中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方，關(guān)鍵詞為：“延續(xù)性健康促進(jìn)”O(jiān)R“健康促進(jìn)模式”AND“癡呆老年人”O(jiān)R“阿爾茨海默癥”AND “生活質(zhì)量”AND“護(hù)理干預(yù)”。

1.1.2 檢索步驟

在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中，選擇和納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)包括以下3步[6]。①初篩。輸入所有與老年癡呆相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀、分析題目和摘要并加以剔除不相關(guān)的或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。②全文篩選。符合延續(xù)性健康促進(jìn)模式對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量有影響的文獻(xiàn)，獲取全文后，仔細(xì)閱讀并評(píng)估其運(yùn)用的方法學(xué)，提取相關(guān)重要信息，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)決定文獻(xiàn)的取舍。③獲取更多信息。下載相關(guān)全文后，全方位分析閱讀文獻(xiàn)，運(yùn)用滾雪球的方式，追查參考文獻(xiàn)獲取更多信息，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)篩選文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)資料

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；②研究對(duì)象為具有明確診斷的社區(qū)/家庭/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/醫(yī)院的癡呆老年人(年齡≥60)、男女不限；③干預(yù)措施為對(duì)照組給予常規(guī)照護(hù)，干預(yù)組給予延續(xù)性健康促進(jìn)模式下的干預(yù)，如社會(huì)支持、認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、健康行為干預(yù)等；④結(jié)局指標(biāo)，運(yùn)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)、簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)估表(the MOS item short from health survey, SF-36)、阿爾茨海默病生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(quality of life Alzheimer′s disease, QOL-AD)評(píng)價(jià)老年癡呆患者生活質(zhì)量。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究方法描述不清或干預(yù)措施的結(jié)局指標(biāo)不明顯；②研究對(duì)象僅為照顧者及家屬；③重復(fù)發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)；④合并患有其他器質(zhì)性疾病及昏迷不醒無(wú)意識(shí)狀態(tài)者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用RevMan 5.3對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是按照本文第一作者和接受過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)培訓(xùn)的老師完成。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)更新的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，主要包括隨機(jī)原則、分配隱藏、參與者和受試者盲法、基線比較、結(jié)局指標(biāo)完整性、質(zhì)量分級(jí)及其他6個(gè)方面7個(gè)條目評(píng)價(jià)。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的程度將文獻(xiàn)等級(jí)分為A、B、C 3個(gè)層次，A級(jí)發(fā)生的可能性小，B級(jí)發(fā)生的可能性為中度，C級(jí)發(fā)生的可能性高。

1.4 資料提取

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，按照循證PICO原則描述研究設(shè)計(jì)、一般情況、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。由2名研究生負(fù)責(zé)對(duì)納入文獻(xiàn)的資料提取，最后由系統(tǒng)評(píng)價(jià)的專(zhuān)家教授審核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2>50%，采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，如仍無(wú)法消除異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只做描述性分析。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference, WMD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量，并計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI) 。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)初篩后得到259篇，剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)80篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)一步篩選，剔除不符文獻(xiàn)116篇；通過(guò)獲取全文，仔細(xì)閱讀后排除研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)55篇后，最終納入英文文獻(xiàn)3篇[8-10]、中文文獻(xiàn)5篇[11-15]，共計(jì)8篇文獻(xiàn)，包括545例老年癡呆患者。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定結(jié)果

對(duì)納入文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)定，結(jié)果顯示，8篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，均為RCT，有1篇提及分配隱藏但未提及盲法，納入研究的所有文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)為低風(fēng)險(xiǎn)，基線資料均具有可比性，見(jiàn)表2。

2.3 文獻(xiàn)結(jié)果Meta分析

2.3.1 智能狀況改善情況分析

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有6篇文獻(xiàn)[8-9，11-12，14-15]評(píng)價(jià)了延續(xù)性健康促進(jìn)對(duì)老年癡呆患者智能狀況的影響。經(jīng)Meta分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)可得P=0.70，I2=0%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行整合分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性健康促進(jìn)能老年癡呆患者智能狀況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義[WMD=2.28，95%CI(1.60，2.96),P<0.001] 。

2.3.2 日常生活能力改善情況分析

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中，有5篇[11-15]評(píng)價(jià)了延續(xù)性健康促進(jìn)對(duì)老年癡呆患者日常生活能力的影響，經(jīng)Meta分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)可得P=0.006，I2=72%，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行整合分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性健康促進(jìn)能改善老年癡呆患者日常生活能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-4.63，95%CI(-6.44，-2.81),P<0.001] 。

2.3.3 健康行為改善情況分析

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有2篇[8，10]評(píng)價(jià)了延續(xù)性健康促進(jìn)對(duì)老年癡呆患者健康狀況的影響，經(jīng)Meta分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)可得P=0.27,I2=19%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行整合分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性健康促進(jìn)能改善老年癡呆患者健康狀況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-8.15,95%CI(-13.49，-2.82),P=0.003]。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定結(jié)果

2.3.4 社會(huì)活動(dòng)能力改善情況分析

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有3篇[9，11，14]評(píng)價(jià)了延續(xù)性健康促進(jìn)對(duì)老年癡呆患者社會(huì)活動(dòng)能力的影響。經(jīng)Meta分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)可得P=0.72，I2=0%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行整合分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性健康促進(jìn)能改善老年癡呆患者社會(huì)活動(dòng)能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.32,95%CI(0.89，3.75),P=0.001]。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢索，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共8篇[8-15],均為隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)局指標(biāo)均為低風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用不同量表進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)一整合Meta分析。納入的基線資料具有可比性，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高。

3.2 延續(xù)性健康促進(jìn)模式對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量干預(yù)效果的影響

所謂的延續(xù)性健康促進(jìn)模式指老年癡呆患者運(yùn)用有效的健康行為、有趣的心理健康活動(dòng)、良好的日常生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力指導(dǎo)生活[16]。由于目前藥物治療手段沒(méi)有根本性進(jìn)展，但延續(xù)性健康促進(jìn)模式下的護(hù)理干預(yù)，如AbdEl-Kader等[10，15]提出的健康行為干預(yù)，社會(huì)活動(dòng)的支持，建立個(gè)性化的心理護(hù)理、情緒指導(dǎo)、家庭互動(dòng)式健康教育等干預(yù)方式可以使患者擁有良好的生活習(xí)慣，改善疾病的癥狀等；李春利等[12]提出有趣的精神心理活動(dòng)干預(yù)不僅可以改善患者的生活自理能力還可以改善患者智力水平。本研究結(jié)果顯示延續(xù)性健康促進(jìn)模式可以有效的延緩老年癡呆疾病的進(jìn)展，改善患者精神心理障礙、認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)提高老年癡呆患者生活質(zhì)量具有重要的療效。

3.3 局限性分析及對(duì)未來(lái)研究的展望

本文局限性在資料收集過(guò)程中只局限中英文公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)只有中文(中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方)、英文(Pubmed、Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù))，導(dǎo)致文獻(xiàn)檢索不全面、易出現(xiàn)偏倚；由于延續(xù)性健康促進(jìn)模式對(duì)老年癡呆患者生活質(zhì)量的研究范圍不同、干預(yù)方式不同、結(jié)局指標(biāo)不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的統(tǒng)一整合分析發(fā)生偏倚；文獻(xiàn)的盲法和隨機(jī)分配隱藏描述不嚴(yán)謹(jǐn)；因此提供的證據(jù)強(qiáng)度較弱。在以后的研究中，借鑒國(guó)外成熟的方法，針對(duì)國(guó)內(nèi)的風(fēng)土人情及文化素養(yǎng)實(shí)施符合國(guó)內(nèi)患者個(gè)性化治療的干預(yù)方案；同時(shí)老年癡呆患者家庭生活質(zhì)量的評(píng)估量表在國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展，如何界定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、有效性的干預(yù)方式有待探討，評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)也未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步開(kāi)展研究,提高老年癡呆患者的生活質(zhì)量。