彭金亮　鄒幸　劉向紅　邱崇榮　鄭弘毅

【摘要】 目的：探討蛇咬傷患者住院時(shí)間的影響因素，為首診醫(yī)生早期預(yù)估患者住院時(shí)間提供依據(jù)。方法：選擇2016年4月-2017年10月在本院就診的蛇咬傷患者，根據(jù)留觀或住院時(shí)間分為急診留觀組和住院治療組，收集基本臨床資料和首次凝血功能指標(biāo)對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：58例蛇咬傷患者被納入研究，其中急診留觀組43例，住院治療組15例;竹葉青咬傷20例（34.48%），眼鏡蛇咬傷14例（24.14%），其他蛇類咬傷24例（41.38%）;急診留觀組男性比例高于住院治療組，PT和TT均短于住院治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組年齡、是否有局部癥狀、致傷蛇種類分布以及APTT和FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、蛇種類和TT與住院時(shí)間相關(guān)（P<0.05）。通過多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，TT是影響蛇咬傷患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素[OR=5.913，95%CI（1.272，27.473），P=0.023]，TT與蛇咬傷患者住院時(shí)間呈正關(guān)聯(lián)。結(jié)論：首次就診蛇咬傷患者中，早期凝血功能檢查的TT值是評估蛇咬傷患者住院時(shí)間獨(dú)立影響因素，TT時(shí)間的延長預(yù)示著住院時(shí)間的延長。

【關(guān)鍵詞】 蛇咬傷 凝血功能 住院時(shí)間

Analysis of Factors Related to the Time of Treatment of Patients with Snake Bites in the Observation Room or in the Ward/PENG Jinliang， ZOU Xing， LIU Xianghong， QIU Chongrong， ZHENG Hongyi. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 140-144

[Abstract] Objective： To explore the influence factors of the hospital stay of patients with snake biets， and providing evidence for the first doctor to predict the length of hospital stay in the early stage. Method： The patients with snake bite were collected and divided into the emergency observation group and the inpatient group according to the length of hospital stay in our hospital from April 2016 to October 2017. The basic clinical data and the early blood coagulation function index were collected and analyzed statistically. Result： 58 cases of snake bites were included in the study， including 43 cases in the emergency observation group and 15 cases in the inpatient group. 20 cases （34.48%） were bitten by trimeresurus stejnegeri， 14 cases （24.14%） were bitten by Cobra， 24 cases （41.38%） were bitten by other snakes. The proportion of males of the emergency observation group was significantly higher than that of the inpatient group， and the PT and TT were significantly shorter than those in the inpatiet group （P<0.05）. There were no significant differences in age， local symptom， the species distribution of snake， APTT and FIB between two groups （P>0.05）. Single-factor analysis showed that male， the species distribution of snake， TT were significantly related with the inpatient （P<0.05）. Through multivariate Logistic regression analysis showed that TT was found to be an independent factor related with the length of hospital stay of patients with snake bite [OR=5.913， 95%CI （1.272， 27.473）， P=0.023]， suggested that TT was significantly positively correlated with the length of hospital stay of patients with snake bite. Conclusion： In the examination of blood coagulation function， TT is an independent factor in evaluating the length of hospital stay of patients with snake bite in the early stage. The prolongation of TT indicates the prolongation of the length of hospital stay.

[Key words] Snake bites Coagulation function The length of hospital stay

First-authors address： The Peoples Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.037

在熱帶發(fā)展中國家的農(nóng)村地區(qū)，蛇咬傷是一種常見的環(huán)境和職業(yè)病[1]。蛇咬傷后，輕者僅表現(xiàn)為局部的組織損傷，重者可能出現(xiàn)危及生命的全身反應(yīng)癥狀[2]。但是這一每年都能造成數(shù)以萬計(jì)人傷殘和死亡的疾病卻常常被忽視，目前越來越多的學(xué)者呼吁應(yīng)該加強(qiáng)對毒蛇咬傷醫(yī)學(xué)的關(guān)注[1，3]。贛南地區(qū)為亞熱帶多丘陵地帶，為竹葉青、眼鏡蛇等多種毒蛇的棲息地，也是毒蛇咬傷的多發(fā)地區(qū)，但蛇咬傷后，很多患者并不能辨別出毒蛇的種類[4]，因此找到一些能夠評估不同蛇咬傷患者嚴(yán)重程度的方法尤為重要。此次研究通過對本院蛇咬傷就診患者相關(guān)臨床資料和常見生化指標(biāo)的分析，研究影響患者住院治療時(shí)間的相關(guān)因素，為今后救治蛇咬傷患者提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月-2017年10月在本院門急診就診的蛇咬傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確蛇咬傷;未在其他醫(yī)院經(jīng)過專業(yè)蛇咬傷治療;傷后12 h內(nèi)就診;能進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙。符合本研究對象的蛇咬傷患者共58例，男44例，女14例;年齡3～71歲，平均（46.0±14.9）歲。根據(jù)患者對蛇特征描述及蛇圖片驗(yàn)證或攜帶致傷蛇尸對咬傷患者的蛇進(jìn)行分類，分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)趙爾宓[5]2006年編寫的《中國蛇類》，特征描述不清或描述特征與圖片不一致者歸為蛇種類不詳。明確蛇咬傷、明確局部傷口合并局部或全身癥狀者收住急診處理[6]。根據(jù)患者接受規(guī)范化治療后實(shí)際在院治療的時(shí)間分為急診留觀組（≤3 d）和住院治療組（>3 d）。根據(jù)蛇咬傷部位出現(xiàn)明顯腫脹、潰瘍等癥狀定義為有局部癥狀，蛇咬傷部位無明顯腫脹、潰瘍定義為無局部癥狀。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集蛇咬傷患者的基本資料，在第一時(shí)間對蛇咬傷患者進(jìn)行上肢靜脈抽血5 mL，存于枸櫞酸鈉凝血試驗(yàn)管送實(shí)驗(yàn)室用本院的凝血功能檢測儀Sysmex CS5100對凝血功能進(jìn)行檢測，獲取活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）并登記。本院凝血功能檢測儀Sysmex CS5100凝血四項(xiàng)的參考值范圍，APTT為20～40 s，TT為14～24 s，PT為9～13 s，F(xiàn)IB為2.0～4.0 g/L。

院內(nèi)處理：抽血后立即對蛇咬傷患者按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)治療，清創(chuàng)、視病情對傷口進(jìn)行局部封閉，對不同蛇傷選用相對應(yīng)的抗蛇毒血清靜脈滴注，常規(guī)予破傷風(fēng)抗毒素或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白1～2支肌肉注射，視病情監(jiān)測或復(fù)查凝血功能以及其他對癥支持治療措施。

出院指征和隨訪：經(jīng)急診留觀處理或住院治療后，患者傷口腫脹消退、無出血，凝血功能基本正常，近期評估無繼發(fā)性血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)等損害，準(zhǔn)許出院。在患者出院后2周后和1個(gè)月后進(jìn)行隨訪，調(diào)查康復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對研究對象各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布定量資料采用（x±s）表示，非正態(tài)分布定量資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，分類資料以計(jì)數(shù)（百分率）表示。兩組獨(dú)立樣本定量資料均數(shù)比較，對于符合正態(tài)分布且方差齊性的定量資料組間采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類資料率的組間比較采用字2檢驗(yàn)法，當(dāng)出現(xiàn)理論頻數(shù)1≤T<5時(shí)，采用校正的字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。分析住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素先對各參數(shù)進(jìn)行單因素分析，再對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 58例蛇咬傷患者經(jīng)規(guī)范治療均順利出院，隨訪結(jié)束后均完全康復(fù)，未出現(xiàn)病情惡化、傷殘和死亡病例。竹葉青咬傷20例（34.48%），眼鏡蛇咬傷14例（24.14%），其他蛇類咬傷24例（41.38%），其他蛇類分別為五步蛇4例，蝮蛇3例，銀環(huán)蛇3例，赤鏈蛇1例，蛇種類不詳13例。58例患者在院治療中位數(shù)為2 d，四分位間距3 d，最短住院治療1 d，最長住院治療11 d，其中43例住院時(shí)間不超過3 d為急診留觀組，15例住院天數(shù)超過3 d為住院治療組。凝血四項(xiàng)中，無任何一項(xiàng)異常16例（27.59%），一項(xiàng)異常26例（44.83%），兩項(xiàng)異常11例（18.97%），三項(xiàng)異常2例（3.45%），四項(xiàng)均異常3例（5.17%）。

2.2 兩組基本資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 急診留觀組男性比例高于住院治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PT和TT均短于住院治療組（P<0.05），兩組年齡、局部癥狀率、致傷蛇種類分布以及APTT和FIB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 影響蛇咬傷患者住院時(shí)間相關(guān)因素分析 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、蛇種類、PT、TT與住院時(shí)間相關(guān)（P<0.05）。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TT是影響蛇咬傷患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素[OR=5.913，95%CI（1.272，27.473），P=0.023]，提示TT與蛇咬傷患者住院時(shí)間呈正關(guān)聯(lián)，隨著TT值的增加，住院時(shí)間也相應(yīng)增加。見表2。

3 討論

蛇毒是一種具有廣泛毒性的、復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，其易變性導(dǎo)致的毒蛇咬傷后的臨床表現(xiàn)也具有多樣性，既可能只表現(xiàn)局部的組織損傷，也可能出現(xiàn)危及生命的全身反應(yīng)癥狀[2]。蛇毒的毒作用主要有神經(jīng)毒、血循毒和肌肉毒[7]。金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇等毒蛇的毒液以神經(jīng)毒為主;竹葉青蛇、蝮蛇、五步蛇等毒蛇的毒液以血循毒為主;眼鏡蛇、眼鏡王蛇以及蝮蛇的毒液兼有神經(jīng)毒和血循毒（混合毒）[8]。本研究入選的病例，大多數(shù)患者為輕中度中毒患者，中毒程度與國外的一項(xiàng)大樣本蛇咬傷患者的較一致[9]。由于毒蛇咬傷后的中毒的程度跟毒蛇的種類、被毒蛇咬傷時(shí)攝入的蛇毒劑量以及是否在第一時(shí)間采取的一些有效的急救措施有關(guān)[10]。本研究中部分患者在被毒蛇咬傷的現(xiàn)場就采取了局部清洗等有效措施，所以減輕了中毒程度。同時(shí)本研究也與其他研究一樣有較多的蛇咬傷患者不能識別出蛇的種類[4]，因此尋找到能夠評估不明種類蛇咬傷患者危重程度的方法顯得更有必要[11]。

本研究通過住院時(shí)間結(jié)果這一客觀指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)在急診留觀組和住院治療組患者中，性別、PT和TT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在美國的一項(xiàng)研究報(bào)告中也發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生蛇咬傷的概率更高[12]，這與男性更多地參與戶外工作和活動有關(guān)。但在本研究單因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)，男性的OR值為0.222，95%CI（0.061，0.814），P=0.023，與住院時(shí)間負(fù)關(guān)聯(lián)，并不是延長蛇咬傷患者留觀或住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素，可能跟男性受傷后更不情愿留觀或住院有關(guān)。當(dāng)然，性別并不是蛇咬傷患者住院時(shí)間的獨(dú)立因素。

本研究隊(duì)列的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果凝血四項(xiàng)，其代表的臨床意義不完全一致，其出現(xiàn)異常變化的時(shí)間也可能不一致。PT主要反映外源性凝血的情況，PT延長提示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纖維蛋白原缺乏或維生素K缺乏等;FIB主要反映纖維蛋白原的含量;APTT主要反映內(nèi)源性凝血的情況，APTT延長提示血漿中凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ水平降低，TT主要是反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間[13]。韓潔韻等[14]對110例竹葉青蛇咬傷后凝血功能指標(biāo)動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)PT和APTT呈進(jìn)行性延長，F(xiàn)IB呈進(jìn)行性降低，各個(gè)指標(biāo)達(dá)到峰值的時(shí)間不一致，在該3項(xiàng)指標(biāo)中FIB是最早出現(xiàn)異常的指標(biāo)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，雖然均為毒蛇咬傷，但是首次凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)中各項(xiàng)結(jié)果的出現(xiàn)陽性值并不一致，凝血四項(xiàng)在正常值范圍和只有1項(xiàng)陽性值的結(jié)果占了72.42%，從側(cè)面說明了凝血四項(xiàng)中各項(xiàng)結(jié)果出現(xiàn)異常的時(shí)間不一致。通過多因素Logistic回歸分析，TT是本研究中蛇咬傷患者入院留觀或住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TT作為與纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的指標(biāo)，當(dāng)FIB降低時(shí)，TT將出現(xiàn)相應(yīng)的延長，并成為預(yù)測患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因素。劉紅升等[15]發(fā)現(xiàn)常規(guī)凝血指標(biāo)對于判斷蝮蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度有重要參考價(jià)值，梁劍寧等[16]發(fā)現(xiàn)毒蛇咬傷后重癥患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的凝血功能異常，提示凝血功能可以作為患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也就是說凝血功能異常的患者可能需要更長時(shí)間的住院觀察和治療。本研究亦發(fā)現(xiàn)首次入院就診的蛇咬傷患者第一時(shí)間所測凝血四項(xiàng)中的TT是影響患者住院時(shí)間的重要指標(biāo)，TT的延長提示更長的住院時(shí)間。

本研究結(jié)果將有利于首診醫(yī)師對于蛇咬傷患者進(jìn)行早期評估和住院時(shí)間的預(yù)判，有利于醫(yī)患溝通，對于大多數(shù)患者來說，他們?nèi)朐汉蠖枷Ｍ诘谝粫r(shí)間獲悉自己病情和需要住院觀察和治療的時(shí)間。但由于本地區(qū)工業(yè)化程度的提高，進(jìn)入毒蛇棲息地工作的工種越來越少，因此被毒蛇咬傷的人群也越來越少，也導(dǎo)致了本研究樣本含量較小，獲取的臨床數(shù)據(jù)較有限，本研究結(jié)果需要更大樣本含量和臨床數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。同時(shí)，由于本研究是通過凝血功能去評估蛇咬傷患者的住院時(shí)間，并沒有對血循毒、神經(jīng)毒、肌肉毒和混合毒進(jìn)行區(qū)分，無血循毒的患者可能是本次研究的混雜因素，該結(jié)果是否適合單純神經(jīng)毒和肌肉毒毒蛇咬傷的無血循毒的患者，亦需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2019-03-21） （本文編輯：程旭然）