王鈺 鄒繼華 滕向龍 吳鶯燕

結(jié)腸造口術(shù)改變了結(jié)直腸癌術(shù)后患者的排便方式，其傷殘接受度(acceptance of disability，AOD)處于中低水平[1]，并產(chǎn)生消極的應(yīng)對(duì)方式，嚴(yán)重影響了患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量[2-3]。傷殘接受度是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身傷殘的接受程度，是致殘患者心理調(diào)節(jié)的首要因素，對(duì)患者的心理健康和生活質(zhì)量有重要促進(jìn)作用[4]。認(rèn)知干預(yù)是通過(guò)矯正思維和行為方法改變患者的不良認(rèn)知和情緒，樹(shù)立正確認(rèn)知理念、形成良好健康行為的一種干預(yù)方法[5-6]。本研究皆在探討認(rèn)知干預(yù)對(duì)AOD和應(yīng)對(duì)方式的影響，為造口患者的護(hù)理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年5月至2017年12月選取我院造口門(mén)診結(jié)腸造口患者136例為研究對(duì)象，按造口門(mén)診順序號(hào)奇、偶數(shù)將其分為對(duì)照組和干預(yù)組各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為結(jié)直腸癌并行結(jié)腸造口術(shù)1周后的患者。②傷殘接受度總分≤96分。③能正常進(jìn)行交流。④身體無(wú)其他傷殘、精神疾患、認(rèn)知障礙和其他嚴(yán)重軀體疾病。⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷殘接受度總分＞96分。②合并其他嚴(yán)重軀體疾病。③有精神疾病、認(rèn)知障礙不能正常溝通者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)工具

1.2.1.1 傷殘接受度量表(acceptance of disability scale，AODS)[7]由Linkowski于1971年編制，2007年由Darlene進(jìn)行修訂，共32個(gè)條目，包括價(jià)值范圍擴(kuò)大、身體形象從屬性、傷殘包容度、價(jià)值觀念轉(zhuǎn)變4個(gè)維度。采用4級(jí)得分法，從“很不同意”到“很同意”為1～4分，總分范圍在32～128分，32～64分為低接受水平，65～96分為中等接受水平，97～128分為高接受水平，得分越高表示傷殘接受度越高。其中，價(jià)值范圍擴(kuò)大、傷殘包容度、價(jià)值觀念轉(zhuǎn)變3個(gè)維度分值范圍為9～36分；身體形象從屬性分值范圍為5～20分。預(yù)調(diào)查后對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，本研究中Cronbach's α值為0.86，內(nèi)容效度為0.81。

1.2.1.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[8]由Feifel H等編制而成，修訂后的中文版具有較好的信度和效度。包括面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度20個(gè)條目，采用4級(jí)得分法。3個(gè)維度的Cronbach's α值分別為0.69，0.60和0.76。

1.2.2 研究方法 對(duì)照組接受常規(guī)造口護(hù)理，包括結(jié)腸造口觀察，造口袋使用等。干預(yù)組在常規(guī)造口護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施4周認(rèn)知干預(yù)，并隨訪觀察6個(gè)月。

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù) 由造口專(zhuān)科護(hù)理小組實(shí)施認(rèn)知干預(yù)4周，2次/周，30～60 min/次。對(duì)認(rèn)知和領(lǐng)悟較差者增加干預(yù)次數(shù)，干預(yù)后隨訪6個(gè)月。認(rèn)知干預(yù)包括4個(gè)階段。①認(rèn)知評(píng)估：主要傾聽(tīng)患者的感受、觀察其情緒和行為表現(xiàn)，評(píng)估對(duì)造口的認(rèn)知和評(píng)價(jià)。②理解階段：幫助患者分析回避、消極應(yīng)對(duì)的原因，理解其感受及所承受的壓力。③修通階段：幫助患者重建正確信念和價(jià)值觀，正確、客觀自我評(píng)價(jià)，找出自身的優(yōu)勢(shì)，增進(jìn)自我接納，積極面對(duì)和適應(yīng)家庭和社會(huì)生活。④再教育階段：強(qiáng)化鞏固理性信念，提高自我價(jià)值感和社會(huì)適應(yīng)能力，成功接受結(jié)腸造口。

1.2.2.2 定期組織“造口人座談交流會(huì)” ①要求配偶或照顧者參與主題討論。②病友間交流患病后內(nèi)心體驗(yàn)，加強(qiáng)心理互助和榜樣作用，相互激勵(lì)、關(guān)心和支持。③調(diào)動(dòng)配偶、朋友、同事等社會(huì)支持，使患者感受到關(guān)懷，減輕造口帶來(lái)的影響。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用AODS、MCMQ在干預(yù)后及隨訪6個(gè)月后收集數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 136例患者中男89例(65.44%)，女47例(34.56%)；年齡36～86歲，平均年齡(59.09±8.63)歲；兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個(gè)月后AOD和MCM得分比較 干預(yù)后及隨訪6個(gè)月后AOD總分、傷殘包容和價(jià)值轉(zhuǎn)變維度、面對(duì)及屈服應(yīng)對(duì)方式組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，并存在交互作用。價(jià)值范圍擴(kuò)大和身體從屬性維度的時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，而組間效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個(gè)月后AOD和MCM得分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預(yù)后和隨訪6個(gè)月后AOD和MCM得分比較(±s) 單位：分

注：*P＜0.05，**P＜0.01

變量 干預(yù)后 隨訪6個(gè)月后 F值分組 F值時(shí)間 F值交互干預(yù)組 對(duì)照組 干預(yù)組 對(duì)照組AOD總分 87.23±6.92 79.81±6.19 98.20±6.00 91.32±6.72 22.33** 208.65** 10.58**傷殘包容度 24.53±3.54 21.67±2.18 27.43±4.56 24.87±2.53 8.07** 106.08** 8.60**價(jià)值范圍擴(kuò)大 24.63±2.63 23.87±3.29 29.43±3.20 27.90±2.64 2.49 55.26** 1.27價(jià)值轉(zhuǎn)變 24.73±2.60 21.94±1.90 27.27±1.74 25.58±2.46 17.45** 162.06** 10.42**身體從屬性 13.33±1.69 12.32±1.80 14.07±2.69 12.97±1.94 3.05 3.86* 0.83應(yīng)對(duì)方式 面對(duì) 21.73±3.00 20.32±3.41 23.10±2.64 19.67±1.89 17.03** 41.31** 1.62**回避 15.17±2.17 16.55±2.25 13.90±2.68 15.84±1.86 8.34** 3.16* 2.68屈服 11.96±2.48 14.45±2.20 9.03±2.14 10.84±2.13 18.01** 27.03* 1.22*

2.3 兩組患者分組因素及時(shí)間因素交互作用對(duì)AOD和MCM影響的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析 為進(jìn)一步探討交互作用中干預(yù)因素和時(shí)間因素的關(guān)系，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行兩因素(G×T)方差分析(表2)，即分組(G)因素分為干預(yù)組(G1)、對(duì)照組(G2)；時(shí)間(T)因素分為干預(yù)前(T1)、干預(yù)后(T2)和隨訪6個(gè)月(T3)。

表2 兩組患者分組因素及時(shí)間因素交互作用對(duì)AOD和MCM影響的簡(jiǎn)單效應(yīng)分析

3 討論

3.1 認(rèn)知干預(yù)能提高結(jié)腸造口患者傷殘接受度水平 認(rèn)知干預(yù)可以使結(jié)腸造口患者重建合理的健康信念和價(jià)值觀，并做出正確自我評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示：分組因素在AOD總分、包容度及轉(zhuǎn)變維度上干預(yù)組得分高于對(duì)照組，主效應(yīng)顯著，簡(jiǎn)單效應(yīng)分析差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示認(rèn)知干預(yù)和常規(guī)造口護(hù)理隨著時(shí)間的推移，患者的AOD及各維度水平均有提高，干預(yù)組達(dá)到高水平，而對(duì)照組盡管有提高但仍處于中度接受水平。因此，提示認(rèn)知干預(yù)對(duì)患者AOD的影響隨著時(shí)間的推移均逐漸增強(qiáng)，干預(yù)效果明顯。分析原因：①認(rèn)知干預(yù)能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并找到適宜的改進(jìn)方法。②患者對(duì)造口的觀察和護(hù)理使其感到自己處于主導(dǎo)地位；護(hù)理人員對(duì)患者正視造口術(shù)后傷殘現(xiàn)狀，重建合理的信念和正確認(rèn)知予以充分肯定，提高了患者造口的接受程度[9-11]。結(jié)果還顯示：時(shí)間因素在AOD總分及包容、擴(kuò)大、轉(zhuǎn)變、從屬維度上主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，說(shuō)明時(shí)間因素在患者心理調(diào)適中也起到了一定作用。隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者逐漸適應(yīng)了造口的存在，進(jìn)而增加了自我接受程度，而干預(yù)作用會(huì)隨著時(shí)間的推移更加明顯。

“身體形象從屬性”是指?jìng)€(gè)體不在意或弱化傷殘帶來(lái)的軀體功能和外在形象方面影響的程度?！皟r(jià)值范圍擴(kuò)大”維度是指患者可以看到除殘障外自身有價(jià)值部分的程度。研究結(jié)果顯示身體形象從屬性和價(jià)值范圍擴(kuò)大維度組間因素分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但干預(yù)組得分高于對(duì)照組。分析原因：①造口術(shù)改變了患者的身體形象和排泄方式，導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知和過(guò)低評(píng)價(jià)[12-13]。②價(jià)值范圍擴(kuò)大是一個(gè)人長(zhǎng)期形成的對(duì)人和事物的觀點(diǎn)，認(rèn)知干預(yù)作為介入手段，會(huì)對(duì)自我評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響，幫助患者建立正確的自我評(píng)價(jià)，但需要一定的時(shí)間和過(guò)程。因此，該結(jié)果提示讓患者減輕術(shù)后身體形象和軀體功能改變所造成的心理影響需要一定的時(shí)間，建議在未來(lái)的研究中增加干預(yù)時(shí)間，縮短心理接受過(guò)程，提高干預(yù)的有效性。

3.2 認(rèn)知干預(yù)能提高結(jié)腸造口患者積極應(yīng)對(duì)能力 結(jié)果顯示：干預(yù)因素和時(shí)間因素對(duì)應(yīng)對(duì)方式的影響主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。提示認(rèn)知干預(yù)和常規(guī)造口護(hù)理隨著時(shí)間的推移均能提高患者的積極應(yīng)對(duì)方式，減少消極應(yīng)對(duì)方式。但對(duì)照組面對(duì)應(yīng)對(duì)的差異明顯小于干預(yù)組，而回避和屈服應(yīng)對(duì)差異高于干預(yù)組，說(shuō)明認(rèn)知干預(yù)對(duì)患者的積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)的影響較常規(guī)造口護(hù)理效果更明顯。分析原因：①術(shù)后早期患者難以接受造口在視覺(jué)上的刺激，在日常生活和社會(huì)交往中需要頻繁處理造口排泄物，影響了患者的積極應(yīng)對(duì)方式[14]，使回避、屈服應(yīng)對(duì)方式明顯增加。②認(rèn)知干預(yù)對(duì)患者的認(rèn)知和行為方式產(chǎn)生影響，幫助其逐漸糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。此外，“造口人座談交流會(huì)”有助于患者獲得激勵(lì)和支持，增加患者間的互助和榜樣作用，使其采取樂(lè)觀的生活態(tài)度，適應(yīng)家庭和社會(huì)生活。