李真真 付愛雙 戈艷蕾
隨著老齡化社會的到來,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP),特別是老年社區(qū)獲得性肺炎日益增多,其中重癥老年社區(qū)獲得性肺炎的死亡率可達50%以上,尤其是在合并存在其他基礎(chǔ)疾病的患者[1-3]。因此,早期診斷和治療對降低重癥老年社區(qū)獲得性肺炎病死率具有重要意義。
正常情況下,降鈣素原(procalcitonin,PCT)由機體甲狀腺C細胞產(chǎn)生,一般血清濃度<0.1 μg/L。當(dāng)機體在嚴重細菌感染情況下,肝臟的單核-巨噬細胞系統(tǒng)受到各種炎癥因子及細菌毒素刺激,從而大量產(chǎn)生降鈣素原,導(dǎo)致血清中PCT水平顯著增高。研究發(fā)現(xiàn),血清中PCT水平與機體感染的嚴重程度相關(guān)[4-6]。C反應(yīng)蛋白(creactive protein,CRP)是一種急性時相反應(yīng)蛋白,由肝細胞合成,當(dāng)機體出現(xiàn)感染,CRP升高會早于外周血象及體溫增高時相,并與機體感染的嚴重程度相關(guān)[7-10]。因此,聯(lián)合檢測血清PCT、CRP變化有助于早期判斷機體感染及判斷感染嚴重程度。本研究旨在通過探討治療前后血清PCT、CRP在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者變化,以期明確血清PCT、CRP在識別老年重癥CAP中的作用以及在判斷治療預(yù)后中的價值,從而客觀及時地幫助臨床醫(yī)生能夠做出正確診治,從而進一步降低死亡率,為節(jié)約醫(yī)療資源提供理論及實踐依據(jù)。
1.1 納入對象及標準 收集2014年6月至2017年12月于我院住院的符合重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[10]的重癥社區(qū)獲得性肺炎并入住ICU患者45例,男27例,女18例,平均年齡(69.1±8.4)歲。同時選取同期與之相匹配的未入住ICU老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者75例,男57例,女18例,平均年齡(69.9±7.9)歲,進一步將老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者根據(jù)預(yù)后情況,分為存活組和死亡組。
排除標準:①排除入院后1周內(nèi)死亡及入院1周內(nèi)放棄治療而死亡的病例。②嚴重心臟疾病、尿毒癥、惡性腫瘤及肝衰竭患者。③除外入院當(dāng)時合并其他臟器嚴重感染的患者。
1.2 標本采集 入組的所有患者,在入院當(dāng)時采集靜脈血4 mL,于2 500 r/min離心機中離心10 min,留取血清,-80℃冰箱保存以待測血清PCT、CRP濃度。重癥社區(qū)獲得性肺炎并入住ICU患者于入院第3天及第7天再次采血留取血清,-80℃冰箱保存以待測血清PCT、CRP濃度。
1.3 炎癥指標的測定 采用ELISA法分別測定血清中PCT、CRP水平,試劑盒購自南京基蛋生物科技有限公司。ELISA檢測按照說明書進行。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析,所有數(shù)據(jù)均以(±s)表示,兩組間計數(shù)資料比較采用t檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較 與未入住ICU患者相比,老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者血清PCT、CRP的濃度均明顯升高(P<0.05,表1)。
表1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較(±s)
表1 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與未入住ICU患者兩組血清PCT、CRP濃度比較(±s)
注:與未入住ICU組相比,*P<0.05
組別入住ICU組未入住ICU組t值例數(shù)45 75 PCT/(ng·mL-1) CRP/(mg·L-1)51.62±5.92* 88.50±10.12*4.76±0.74 19.93±2.21 135.45 76.99
2.2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個時間段血清PCT、CRP水平比較老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中,死亡組治療前、第3天的血清PCT、CRP水平與第7天相比明顯增高,其中第3天更為顯著(P<0.05);存活組患者第3天、第7天血清PCT、CRP水平較治療前明顯下降,其中第7天下降更為顯著(P<0.05,表2)。
表2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個時間段血清PCT、CRP水平比較(±s)
表2 老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者死亡組與存活組各個時間段血清PCT、CRP水平比較(±s)
注:與存活組相比,*P<0.05;組內(nèi)比較,#P<0.05
組別死亡組存活組t值例數(shù)45 45 PCT/(ng·mL-1) CRP/(mg·L-1)治療前 第3天 第7天 治療前 第3天 第7天61.41±9.91*# 89.11±7.90*# 41.81±8.62* 91.67±10.16* 132.12±15.36*# 89.11±4.44*#41.32±7.10 21.53±7.14 10.21±2.70 68.90±5.90 46.21±5.93 24.62±5.13 7.99 76.99 11.41 24.74 114.46 70.53
2.3 血清PCT、CRP濃度與死亡風(fēng)險的Wald分析應(yīng)用Logistic回歸分析中Wald檢驗分析血清PCT、CRP水平與死亡發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系,通過Wald檢驗分析發(fā)現(xiàn),在校正了性別、年齡、血壓、合并疾病等因素之后,血清PCT濃度每升高50 ng/mL,死亡發(fā)生風(fēng)險增加1.324倍(95%CI1.005~1.758),血清CRP濃度每升高50 mg/L,死亡發(fā)生風(fēng)險增高1.310倍(95%CI1.076~1.594)(表3~4)。
表3 血清PCT濃度與死亡風(fēng)險的Wald分析
表4 血清CRP濃度與死亡風(fēng)險的Wald分析
目前研究發(fā)現(xiàn)重癥老年社區(qū)獲得性肺炎的死亡率可達50%以上,尤其是在合并存在其他基礎(chǔ)疾病的患者[1-3]。但由于老年人肺炎臨床多缺乏發(fā)熱、咳嗽、咳痰等明顯全身及呼吸道癥狀,多表現(xiàn)諸如意識障礙、乏力、神志障礙和休克等不典型的臨床癥狀,還有一部分患者表現(xiàn)為胸痛、食欲減退及惡心、嘔吐等胃腸道癥狀等不典型的臨床癥狀,容易被誤診為其他疾病[11-13]。因此,早期診斷和治療對降低老年社區(qū)獲得性肺炎病死率具有重要意義。但目前臨床上尚缺乏明確的血清學(xué)指標來判斷老年社區(qū)獲得性肺炎病情嚴重程度及預(yù)后。
正常情況下,PCT由機體甲狀腺C細胞產(chǎn)生,一般血清濃度<0.1 μg/L。當(dāng)機體在嚴重細菌感染情況下,肝臟的單核-巨噬細胞系統(tǒng)受到各種炎癥因子及細菌毒素刺激,從而大量產(chǎn)生PCT導(dǎo)致血清中PCT水平顯著增高。研究發(fā)現(xiàn),血清中PCT水平與機體感染的嚴重程度相關(guān)[4-6]。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白,由肝細胞合成,當(dāng)機體出現(xiàn)感染,CRP升高會早于外周血象及體溫增高時相,并與機體感染的嚴重程度相關(guān)[7-10]。因此,聯(lián)合檢測血清PCT、CRP變化有助于早期判斷機體感染及判斷感染嚴重程度。
本研究中發(fā)現(xiàn)與未入住ICU老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者相比,老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者PCT、CRP的濃度均明顯升高(P<0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中,死亡組的血清PCT、CRP的濃度明顯高于存活組(P<0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中,死亡組的血清PCT、CRP的濃度明顯高于存活組(P<0.05)。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者中,死亡組治療前、第3天的血清PCT、CRP水平與第7天相比明顯增高,其中第3天更為顯著(P<0.05);存活組患者第3天、第7天血清PCT、CRP水平較治療前明顯下降,其中第7天下降更為顯著(P<0.05)。通過Wald檢驗分析發(fā)現(xiàn),在校正了性別、年齡、血壓、合并疾病等因素之后,血清PCT濃度每升高50 ng/mL,死亡發(fā)生風(fēng)險增加1.324倍(95%CI1.005~1.758),血清CRP濃度每升高50 mg/L,死亡發(fā)生風(fēng)險增高1.310倍(95%CI1.076~1.594),以上結(jié)果說明血清PCT、CRP水平的動態(tài)監(jiān)測與重癥社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度及死亡風(fēng)險存在一定關(guān)系;連續(xù)測定血清PCT、CRP濃度有助于臨床醫(yī)生早期判斷老年社區(qū)獲得性重癥肺炎是否需轉(zhuǎn)入ICU強化治療,也可用于轉(zhuǎn)入ICU后患者死亡風(fēng)險評估。
綜上所述,血清PCT、CRP水平與老年重癥社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度相關(guān),同時,對于老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者與患者預(yù)后情況存在相關(guān)性,可以指導(dǎo)臨床診治。