孔田田，岳小山，秦玉嬌，盛 輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部 呼吸科，吉林 長(zhǎng)春130031)

肺癌占所有新癌癥病例的12.4%[1]，是全球癌癥死亡的主要原因。肺空洞一般定義為肺實(shí)變、腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)的含氣空腔[2]。癌性空洞為肺空洞性疾病的常見病因，肺空洞的形成在肺鱗狀細(xì)胞癌(SCC)中最為常見，并且多提示預(yù)后不佳[3]。在一項(xiàng)對(duì)244例肺部惡性疾病患者的調(diào)查中，27例患者(11%)為空洞性肺癌。 其中26例為原發(fā)性肺癌，21例為SCC[4]。引起肺空洞的其他原因包括結(jié)核分枝桿菌感染、曲霉菌病和肺膿腫以及較罕見的疾病等。

1 臨床資料

患者男性，77歲，因咳嗽、咳痰伴右側(cè)胸痛、呼吸困難2個(gè)月，發(fā)熱伴咯血3天入院。查體：T 36.6℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 120 mmHg/75 mmHg，無頸靜脈怒張；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。既往糖尿病史(未治療)和吸煙史30余年(未戒)，否認(rèn)結(jié)核病史或藥物使用史，否認(rèn)癌癥家族史。在3個(gè)月內(nèi)體重下降約5 kg。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)為12×109/L，

中性粒細(xì)胞百分比(NE%)為76%，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平為232 mg/L，肺癌標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19片段(CYPRA)21-1 6.44 ng/L(正常范圍0-3.3 ng/ ml)。痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)病原微生物均為陰性的。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示右肺上葉、中葉支氣管壁厚，右肺中間段及下葉支氣管改變；雙肺炎癥，右肺下葉顯著，考慮合并肺膿腫；右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔積液(圖 1)。支氣管鏡檢查顯示右肺中葉支氣管壁顯著增厚，右中肺葉支氣管起源處明顯狹窄。另外，右肺下葉支氣管的開口尚通暢，可見壞死肉芽組織，其內(nèi)可見一巨大空腔，有明顯的壞死性肺組織且周圍環(huán)繞褐色壞死物質(zhì)(圖2)。支氣管鏡下于右肺中葉及下葉開口處取活檢，同時(shí)對(duì)右肺下葉行支氣管肺泡灌洗。支氣管肺泡灌洗液的培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性。活檢標(biāo)本的組織學(xué)分析提示右肺中葉支氣管鱗狀細(xì)胞癌(SCC)和右肺下葉支氣管炎性反應(yīng)(圖3和4)。 頭部CT掃描和腹部超聲檢查未見明顯異常。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，患者被診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌(T2N2Mx)，氣管鏡下肺空洞表現(xiàn)較罕見，肺空洞病因無法確定。

圖1 肺CT影像

肺部CT顯示右肺上葉、中葉支氣管壁厚，右肺中間段及下葉支氣管改變；雙肺炎癥，右肺下葉顯著，考慮合并肺膿腫；右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔積液。

圖2 支氣管鏡下表現(xiàn)

支氣管鏡檢查顯示右肺下葉支氣管的開口尚通暢，可見壞死肉芽組織，其內(nèi)可見一巨大空腔，有明顯的壞死性肺組織且周圍環(huán)繞褐色壞死物質(zhì)。

圖3 HE染色×100

右肺下葉急慢性炎癥，局部纖維血管組織增生，炎癥滲出及壞死。

圖4 HE染色×100

右肺中葉中分化鱗狀細(xì)胞癌。 免疫組化染色:CK5/6(+),P63(+),TTF-1(-),NapsinA(-),Syn(-)。

2 討論

引起肺空洞性疾病的病理機(jī)制包括化膿性壞死，干酪性壞死，缺血性壞死，肺結(jié)構(gòu)囊性擴(kuò)張或由囊性結(jié)構(gòu)引起的肺組織移位等，它們由多種病因造成，包括腫瘤，感染性疾病(例如結(jié)核分枝桿菌、肺膿腫、曲霉病)，風(fēng)濕性疾病(如韋格納肉芽腫病)，肺栓塞和閉塞性細(xì)支氣管炎等[5]。因此，對(duì)于肺空洞病理過程和病因的鑒別診斷對(duì)指導(dǎo)治療決策至關(guān)重要。

本文中，我們介紹一個(gè)以胸痛、咯血和發(fā)熱為主訴入院并最初被診斷為肺膿腫的案例。 而在隨后的支氣管鏡檢查證實(shí)，右肺中葉為鱗狀細(xì)胞癌，右下葉有空洞病變。據(jù)了解，公布的肺癌并發(fā)的獨(dú)特非惡性支氣管內(nèi)肺腔的報(bào)道很少。 該病例的診斷具有挑戰(zhàn)性，肺空腔的確切病因無法確定。 雖然沒有證實(shí)，但我們認(rèn)為最可能的病因是惡性腫瘤或結(jié)核分枝桿菌，曲霉病或細(xì)菌感染。

通常伴有惡性病因的肺空腔以三種方式進(jìn)展：①由于腫瘤破裂可能引起空洞性壞死。②腫瘤遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)感染或破裂。③由攜帶微生物的支氣管栓塞產(chǎn)生而繼發(fā)性癌性膿腫。 有證據(jù)表明，大部分空洞肺癌是鱗狀細(xì)胞來源。由于空洞型肺癌癥狀與其他慢性呼吸道病癥類似，導(dǎo)致早期對(duì)于原發(fā)性肺癌診斷困難[6]。 伴有空洞型鱗狀細(xì)胞癌(cSLC)的患者可能最初的臨床表現(xiàn)僅僅提示感染，從而易導(dǎo)致誤診，因此我們建議在患有肺空洞的患者中需警惕惡性可能。

結(jié)核分枝桿菌感染更容易形成空洞，因?yàn)樗峁┝松矬w繁殖的機(jī)會(huì)，而惡性腫瘤患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[7]。最近對(duì)接受非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)的患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示17例(1.3%)患者并發(fā)結(jié)核;其中11例患有肺鱗狀細(xì)胞癌(SCC)，6例患有腺癌[8]。肺癌合并活動(dòng)性結(jié)核的患者通常會(huì)出現(xiàn)特征性臨床癥狀，包括發(fā)熱、中毒現(xiàn)象、呼吸困難和咯血等。本文患者痰和支氣管肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)分析提示結(jié)核分枝桿菌陰性，但由于結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的生長(zhǎng)速度緩慢，因此我們不能完全排除結(jié)核分枝桿菌病感染的而未被我們發(fā)現(xiàn)的可能。

肺癌患者往往合并免疫缺陷，因此會(huì)增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。曲霉病是一種少見的肺部疾病，包括侵入性肺曲霉病(IPA)，慢性壞死性曲霉病(CNA)和過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)。 一些研究報(bào)道，在接受高劑量化療的免疫缺陷患者的肺腔中，曲霉病和肺癌共存[9,10]。 區(qū)分惡性空洞和曲霉菌較困難，因?yàn)檫@兩種情況在胸部CT表現(xiàn)上存在重疊。 本文中，痰、支氣管肺泡灌洗液和組織活檢的細(xì)菌學(xué)分析對(duì)曲霉病為陰性。

腫瘤患者更容易增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，原因包括腫瘤阻塞(最常見)，破壞自然解剖屏障(皮膚或黏膜)以及與治療相關(guān)因素(化療、放療、侵入性檢查、手術(shù))等。阻塞性肺炎在肺癌患者中最常見，約40-50%肺癌患者最初表現(xiàn)為阻塞性肺炎，而大約10%-15%的阻塞性肺炎可發(fā)展為肺膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。CT檢查一般難以區(qū)分伴有惡性病因的肺膿腫和肺空洞，臨床中極易將肺膿腫誤診為腺癌。在目前的情況下，痰液和支氣管肺泡灌洗液的細(xì)菌學(xué)分析對(duì)于細(xì)菌感染是陰性的。 然而，從組織學(xué)分析的活檢標(biāo)本中下葉支氣管提示為炎性反應(yīng)。 因此，該患者的肺空洞可能是由肺膿腫引起的。

空洞性肺疾病的臨床表現(xiàn)是非特異性的，主要包括呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛和發(fā)熱。在腫瘤早期準(zhǔn)確的診斷病變對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。 胸部X線和CT常用于檢測(cè)肺部疾病。CT對(duì)于診斷肺空洞性病變是一種具有重要價(jià)值，空洞的形態(tài)、位置、分布和其他影像學(xué)表現(xiàn)可提示潛在的疾病[12]。具體而言，惡性和非惡性病因之間的區(qū)別是診斷空洞性肺病的重要因素。 一些證據(jù)表明，CT下，肺癌相關(guān)肺腔通常壁厚≥4 mm，而囊腫等良性病變的壁厚可能≤4 mm[13]。 然而，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用壁厚來區(qū)分肺腔的病因，因?yàn)閻盒苑慰斩春颓咕案腥拘圆∫蛑g的壁厚是重疊的。 因此推薦對(duì)患者全面的病理和微生物分析來診斷與肺空洞相關(guān)的病變并指導(dǎo)治療。

由于空洞性肺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性以及CT掃描判斷的主觀性，可能導(dǎo)致早期對(duì)空洞性肺癌的誤診。鑒別肺空洞病因很重要，因?yàn)檫@可以指導(dǎo)治療和預(yù)后。在本文案例中，患者右肺中葉被診斷為肺鱗狀細(xì)胞癌，而右肺下葉為空洞性改變?；颊咛狄汉椭夤芊闻莨嘞匆号囵B(yǎng)以及脫落細(xì)胞均為陰性，且未檢出結(jié)核分枝桿菌，結(jié)合患者癥狀及輔助檢查考慮該病例肺部空洞與炎癥相關(guān)。腫瘤生長(zhǎng)相鄰氣管的空洞改變較少見，這種少見病例應(yīng)該提高臨床醫(yī)生對(duì)非惡性空洞性肺部病變合并的肺惡性疾病的認(rèn)識(shí)，以避免誤診而延誤治療。