武方杰

（福建寧德核電有限公司，福建 寧德 355200）

1 管理者與人因失誤

經(jīng)理可以通過(guò)安裝各種重疊防御、屏障、控制和保障系統(tǒng)并積極監(jiān)控其有效性來(lái)改進(jìn)無(wú)事故運(yùn)行。積極的管理態(tài)度非常必要，因?yàn)殡姀S設(shè)備、工作過(guò)程、組織及其文化甚至其監(jiān)督過(guò)程都存在隱藏的缺陷或潛在情況，這些情況可能累積而無(wú)人知曉。人在工作中經(jīng)常發(fā)生失誤并可能以不能預(yù)見(jiàn)的方式與潛在情況結(jié)合，以至于危害人員、裝置或財(cái)產(chǎn)的事故發(fā)生。積極的防御管理可以改進(jìn)電站抵御員工犯殘余失誤 （即使盡最大努力避免但仍會(huì)發(fā)生的失誤） 的恢復(fù)力。管理防御設(shè)法快速識(shí)別并盡快更正潛在情況，包括如下步驟：（1） 識(shí)別不安全情況；（2） 分析這些情況的原因和程度；（3）更正這些情況。

文章這些工具幫助經(jīng)理和主管獲得一個(gè)或多個(gè)上述步驟。工人、主管和經(jīng)理一起通過(guò)減少主動(dòng)失誤的發(fā)生，并通過(guò)對(duì)防御有效性進(jìn)行管理來(lái)最大限度減小事故發(fā)生概率。

2 管理者的防人因工具

2.1 成立防人因監(jiān)察委員會(huì)

防人因監(jiān)察委員會(huì)向高級(jí)管理人員提供了一個(gè)專門(mén)的論壇，以談?wù)撾娬炯捌涓鱾€(gè)組織中的防人因。經(jīng)理們對(duì)防人因的狀態(tài)得以準(zhǔn)確了解并建立卓越的正確畫(huà)面。

通常，該委員會(huì)由該組織的高級(jí)經(jīng)理組成，設(shè)置其防人因的愿景，闡明工作結(jié)果、工作做法和相關(guān)的價(jià)值和理念。管理組制定并同意一項(xiàng)策略，以達(dá)成此愿景。編制并跟進(jìn)人因改進(jìn)計(jì)劃，以說(shuō)明目前和未來(lái)的人因挑戰(zhàn)，并符合電站使命和業(yè)務(wù)計(jì)劃。防人因監(jiān)察委員將防人因管理提升為經(jīng)理的責(zé)任，而不是一名員工的責(zé)任。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別并評(píng)估人員活動(dòng)造成的風(fēng)險(xiǎn)并查明控制這些風(fēng)險(xiǎn)的方法。工作活動(dòng)包含與重要電廠設(shè)備 （比如管道、閥門(mén)和開(kāi)關(guān)） 或紙質(zhì)文件 （比如設(shè)計(jì)基礎(chǔ)文檔和程序） 的重大人因交互。高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)可能會(huì)挑戰(zhàn)核安全、傷害人員、毀壞環(huán)境、停堆電廠、損壞設(shè)備以及影響運(yùn)行的其他不利影響。

人因風(fēng)險(xiǎn)將不想要措施的可能性及其后果結(jié)合。

風(fēng)險(xiǎn) = 可能性 × 后果

一項(xiàng)活動(dòng)的關(guān)鍵步驟或階段得以識(shí)別后，通過(guò)識(shí)別失誤前兆、復(fù)雜性和失誤裕度來(lái)評(píng)估可能性。如果在一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵步驟發(fā)生一次失誤，應(yīng)通過(guò)預(yù)測(cè)電廠、財(cái)產(chǎn)和人員安全的最差情況結(jié)果來(lái)評(píng)估后果。一旦清楚風(fēng)險(xiǎn)所在，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆烙胧﹣?lái)盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 溝通的策略

預(yù)防事故時(shí)最重要的因素之一就是溝通。頻繁溝通、鼓勵(lì)溝通、開(kāi)放溝通、獎(jiǎng)勵(lì)溝通和相關(guān)溝通可能是重大事故的最有效防御措施。對(duì)人們而言，說(shuō)出那些主管人員需要聽(tīng)到的內(nèi)容是需要勇氣的。因此，有安全意識(shí)的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)識(shí)別并消除所有的溝通障礙和阻礙。必須在整個(gè)組織中進(jìn)行危險(xiǎn)和薄弱環(huán)節(jié)信息的經(jīng)常溝通。要有意地建立一個(gè)開(kāi)放的溝通氣氛，組織的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)建立一個(gè)溝通策略或計(jì)劃。

溝通策略指導(dǎo)經(jīng)理、主管和員工之間進(jìn)行口頭和書(shū)面的交互，使得關(guān)于防人因和安全的明確信息得以傳遞。該策略或計(jì)劃應(yīng)與組織的使命、愿景、價(jià)值、優(yōu)先事項(xiàng)和期望相符。它利用各種論壇、媒體和機(jī)會(huì) （正式和非正式） 讓員工參與溝通。論壇 （比如正式會(huì)議、維修車間、教室、電廠內(nèi)工作現(xiàn)場(chǎng)甚至走廊） 給經(jīng)理提供了發(fā)送和接收有關(guān)安全和防人因重要信息的機(jī)會(huì)。經(jīng)理和主管必須敏銳地注意一些非正式交互，其中的某個(gè)漫不經(jīng)心未加考慮的言辭或動(dòng)作可能傳遞一個(gè)意外信息。

2.4 監(jiān)控和評(píng)估

高效的經(jīng)理和主管經(jīng)常監(jiān)控績(jī)效，以評(píng)定做法、程序和條件符合期望的接近程度。監(jiān)控讓管理人員可以對(duì)邁向目標(biāo)的進(jìn)度、計(jì)劃和改進(jìn)措施進(jìn)行測(cè)量，并比較當(dāng)前做法的質(zhì)量和嚴(yán)密性與期望的差距。監(jiān)控便于及早識(shí)別出問(wèn)題。除了經(jīng)常自我評(píng)估活動(dòng)之外，有幾個(gè)具體的防人因場(chǎng)所提供了監(jiān)控和評(píng)估機(jī)會(huì)，比如通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察可以直接看到材料情況、實(shí)際工作做法和工作情況；對(duì)來(lái)自糾正措施計(jì)劃的數(shù)據(jù)進(jìn)行審查以及現(xiàn)場(chǎng)觀察可以揭露需要管理關(guān)注的防人因區(qū)域；最后，可以通過(guò)監(jiān)控具體的人因事故發(fā)生率指標(biāo)來(lái)評(píng)估目前的防人因趨勢(shì)。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察，經(jīng)理和主管可以直接看到電廠中正在發(fā)生的事情。個(gè)人績(jī)效和監(jiān)督的質(zhì)量、是否遵循標(biāo)準(zhǔn)和期望、管理程序和培訓(xùn)的效果以及材料情況和組織的價(jià)值和安全文化的強(qiáng)度都需要持續(xù)不斷的詳細(xì)審查?，F(xiàn)場(chǎng)觀察還讓經(jīng)理和主管有能力權(quán)衡績(jī)效改進(jìn)措施的效果。經(jīng)理和主管花時(shí)間進(jìn)行觀察時(shí)，向工人們?cè)俅伪ＷC他們的經(jīng)理和主管知道正在發(fā)生的事情，并向其保證工人們有機(jī)會(huì)表達(dá)他們對(duì)于工作的看法、感覺(jué)和擔(dān)憂。親自參與提升了經(jīng)理和主管在工人眼里的可信度。直接參與工作活動(dòng)增加了管理人員對(duì)強(qiáng)項(xiàng)的知曉以及對(duì)需要改進(jìn)區(qū)域的了解，并提高了對(duì)不安全/風(fēng)險(xiǎn)做法的實(shí)時(shí)更正和對(duì)期望的及時(shí)加強(qiáng)。

來(lái)自觀察數(shù)據(jù)的趨勢(shì)幫助查出可能導(dǎo)致重大問(wèn)題而看起來(lái)卻無(wú)關(guān)緊要的問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)顯示：不重要事故的原因與嚴(yán)重后果事故的原因相似。識(shí)別和及時(shí)更正薄弱控制和屏障以及不安全/風(fēng)險(xiǎn)做法可以防止嚴(yán)重事故。對(duì)觀察到的績(jī)效問(wèn)題進(jìn)行趨勢(shì)分析有助于經(jīng)理和主管識(shí)別焦點(diǎn)區(qū)域，以在未來(lái)的觀察中密切注意。

2.5 使用無(wú)人因時(shí)鐘

使用無(wú)人因事件時(shí)鐘作為人因指標(biāo)，經(jīng)理傾向于強(qiáng)調(diào)重置，因?yàn)樗鼮榻涣骱蛷?qiáng)化預(yù)期提供了機(jī)會(huì)。然而，對(duì)于一些人，短語(yǔ)“無(wú)事故時(shí)鐘”具有負(fù)面意思。員工通常認(rèn)為事件重置對(duì)涉及事件的個(gè)人造成尷尬，并提醒人們他們是怎樣失敗的。

工程師將平均無(wú)故障時(shí)間作為設(shè)備可靠性指標(biāo)，并將其用于監(jiān)控設(shè)備性能。使用類似方法可以監(jiān)控人員績(jī)效。“平均無(wú)事故重置天數(shù)”指出組織支持人員績(jī)效的力度。一些防御措施必須一致失效，導(dǎo)致后果嚴(yán)重到超出重置標(biāo)準(zhǔn)的閾值。嚴(yán)重事件是組織的過(guò)錯(cuò)。因此，應(yīng)經(jīng)常對(duì)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)事故時(shí)鐘重置進(jìn)行徹底調(diào)查。

管理層還應(yīng)注意趨勢(shì)。平均無(wú)重置天數(shù)的增加趨勢(shì)是人員績(jī)效持續(xù)提高的正面指標(biāo)。當(dāng)設(shè)定現(xiàn)場(chǎng)無(wú)事故時(shí)鐘目標(biāo)時(shí)，應(yīng)將對(duì)絕對(duì)數(shù)的依賴降到最低。當(dāng)平均無(wú)事故重置天數(shù)超過(guò)目標(biāo)時(shí)，經(jīng)理禁不住宣布勝利，這就導(dǎo)致過(guò)于自信和缺乏不斷提高的進(jìn)取心。更適當(dāng)?shù)臒o(wú)事故時(shí)鐘目標(biāo)是平均積極趨勢(shì)，即不斷增加的平均無(wú)事故重置天數(shù)。

假定電站使用同一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定人因事件，無(wú)事故時(shí)鐘指標(biāo)在比較電站間的績(jī)效方面很有用。使用與實(shí)體電廠構(gòu)造、系統(tǒng)和部件有關(guān)的自我揭露事件 （由人員績(jī)效引發(fā)） 將主觀性降到最低。部門(mén)無(wú)事故時(shí)鐘應(yīng)具有嚴(yán)重性/后果極限，該極限比現(xiàn)場(chǎng)時(shí)鐘標(biāo)準(zhǔn)低，但足以根據(jù)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查的資源，每?jī)蓚€(gè)月揭露一次薄弱環(huán)節(jié)。因?yàn)樵诓块T(mén)級(jí)發(fā)現(xiàn)并糾正潛在薄弱環(huán)節(jié) （有缺陷的防御、控制和屏障），現(xiàn)場(chǎng)無(wú)事故時(shí)鐘的重置次數(shù)將被減到最少。

3 結(jié)語(yǔ)

電站的防人因的發(fā)展伴隨著電站安全文化的發(fā)展，目前卓越安全文化更加強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)層的文化，防人因應(yīng)更加注重經(jīng)理和主管的所作所為。