王利兵， 吳云林， 陳慶利

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，江蘇 南京 215600； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化內(nèi)科

病例患者，女，54歲，因上腹部脹滿不適，伴噯氣泛酸，進(jìn)食后尤甚，于2015年3月26日來我院門診就診，胃鏡檢查提示：淺表性胃炎，胃竇后壁局部黏膜隆起粗糙，病理示(胃竇小彎后壁黏膜)：慢性炎伴腺體囊性擴(kuò)張，部分腺體輕度不典型增生(見圖1)，建議予藥物對(duì)癥治療后復(fù)查；后患者于2015年10月16日再次來我院門診復(fù)查胃鏡，鏡下表現(xiàn)：胃竇后壁局部黏膜隆起粗糙較前相仿，病理示(胃竇小彎后壁黏膜)：慢性中度淺表活動(dòng)性炎伴糜爛，部分腺體中度不典型增生(見圖2)?；颊咦允鲇形赴┘易迨罚笤缙诟深A(yù)治療。后患者與家屬商量后至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金北院進(jìn)一步治療，吳云林教授了解情況后，于2015年11月5日對(duì)患者施行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)，術(shù)程順利，術(shù)后病理示：胃竇：腺癌，中-低分化癌，黏膜內(nèi)，切緣(-)(見圖3)。術(shù)后患者繼續(xù)口服PPI及抗腫瘤中藥對(duì)癥治療，患者分別于術(shù)后3個(gè)月、半年復(fù)查胃鏡、病理及腹部增強(qiáng)CT，均未見明顯異常(見圖4)。

圖1 首次胃鏡及病理結(jié)果 1A：胃鏡提示：淺表性胃炎，胃竇1點(diǎn)鐘方向局部黏膜隆起粗糙；1B：病理示(100×,胃竇小彎后壁黏膜)：慢性炎伴腺體囊性擴(kuò)張，部分腺體輕度不典型增生 圖2 第二次復(fù)查胃鏡及病理結(jié)果 2A：胃鏡：胃竇11點(diǎn)鐘方向局部黏膜隆起粗糙較前相仿；2B：病理示(100×,胃竇小彎后壁黏膜)：慢性中度淺表活動(dòng)性炎伴糜爛，部分腺體中度不典型增生Fig 1 The first gastroscopy and pathological findings 1A: gastroscopy suggested that superficial gastritis, local mucosal bulge in the antrum at 1 o’clock was rough; 1B: pathology showed (100×,mucous membrane of the posterior wall of antral curvature): chronic inflammation with cystic dilatation of glands, mild atypical hyperplasia of some glands Fig 2 The second reexamination of gastroscopy and pathological results 2A: gastroscopy showed: the local mucosal eminence of antrum at 11 o’clock was similar to that before; 2B: pathology showed (100×,mucous membrane of the posterior wall of antral curvature): chronic moderate superficial active inflammation with erosion, partial moderate atypical hyperplasia of glands

圖3內(nèi)鏡下胃竇黏膜ESD術(shù)A：色素內(nèi)鏡下顯示,病變部位黏膜粗糙、增生；B：應(yīng)用APC行病灶周邊標(biāo)記；C：沿標(biāo)記點(diǎn)用Hook刀切開；D：用電刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離；E：術(shù)后創(chuàng)面處理；F：術(shù)后病理：胃竇(400×)：腺癌，中-低分化癌，黏膜內(nèi)，切緣(-)

Fig3EndoscopicantralmucosalESDwasperformedA: pigment endoscopy showed mucosal roughness and hyperplasia at lesion site; B: APC was used to mark lesion; C: Hook knife was used to cut along the mark point; D: exfoliation of submucosa with electric knife below the lesion; E: postoperative wound management; F: postoperative pathology(400×): gastric antrum adenocarcinoma, moderately poorly

differentiated carcinoma, intramucosal, incisal margin (-)

討論胃炎樣胃癌是早期胃癌的一種類型,其內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為褪色、充血性改變或黏膜不平整，這種在胃鏡下呈良性特征的胃癌，極易漏診。日本細(xì)川治[1]的研究顯示,胃鏡臨床操作經(jīng)驗(yàn)10年以下者，胃癌漏診率約25%；胃鏡臨床操作經(jīng)驗(yàn)10年以上者，胃癌漏診率為10%～20%。最近吳云林等[2]檢出的35例漏診的胃癌患者，此前1年內(nèi)平均接受過2.2次胃鏡檢查，胃鏡報(bào)告及病理學(xué)檢查結(jié)果均為胃炎等良性疾病，被漏診患者的胃體、胃角和胃竇部胃癌的例數(shù)大致相同；其中25例(71.4%)經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為早期胃癌。對(duì)于可疑病灶，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)引起重視，做出適當(dāng)?shù)奶幚恚F(xiàn)總結(jié)如下幾點(diǎn)供大家借鑒。

圖4 術(shù)后3個(gè)月、半年復(fù)查胃鏡及病理 A：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡：胃竇12點(diǎn)至2點(diǎn)鐘方向黏膜呈疤痕樣改變；B：術(shù)后3個(gè)月病 理(100×)：(胃竇)慢性中度淺表性炎；C：術(shù)后半年復(fù)查胃鏡：胃竇12點(diǎn)至2點(diǎn)鐘方向黏膜表面較前光滑，見一疤痕；D：術(shù)后半年 病理示(100×)：(胃竇)慢性中度淺表性炎伴糜爛、腸化

Fig4Postoperative3months,halfayearreviewofgastroscopyandpathologyA: three months after operation, the mucosa of gastric antrum showed scar like change from 12:00 to 2 o’clock; B: three months after operation, chronic and moderate superficial inflammation (100×); C: half a year after operation, the mucosal surface of the antrum was smooth from 12:00 to 2 o’clock, with a scar; D: half a year

after operation, pathology showed (100×): (antrum) chronic moderate superficial inflammation with erosion, intestinal metaplasia

(1)內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)可疑病灶，首先應(yīng)拍攝相當(dāng)數(shù)量的清晰照片：細(xì)川治強(qiáng)調(diào)胃鏡檢查中應(yīng)對(duì)賁門小彎及胃底、胃體小彎、胃體后壁及大彎側(cè)皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察，認(rèn)真評(píng)估胃壁蠕動(dòng)的變形度，有望降低胃癌的漏診率[1]。在不同角度和不同遠(yuǎn)近的照片中，必須包含有效的參考物，如標(biāo)志性的幽門管、胃角、賁門等，以便復(fù)查核實(shí)及術(shù)中定位。凡胃鏡下遇到黏膜粗糙，觸之易出血、不規(guī)則斑片狀糜爛，邊緣蟲咬狀不整，一個(gè)病灶內(nèi)多個(gè)糜爛灶，小的充血斑及局限性黏膜色澤改變，尤其是淺表糜爛等病灶，應(yīng)引起重視，仔細(xì)觀察,多采集圖片資料。(2)智能染色內(nèi)鏡的幫助：隨著醫(yī)療診斷水平的發(fā)展，i-scan電子染色技術(shù)得到臨床中應(yīng)用，這種內(nèi)鏡外徑與常規(guī)電子胃鏡比較相似，且可以先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)有疑似病例能夠立即將其切換到智能染色或變焦放大，從而避免更換胃鏡，提高臨床診斷效果[3]。在白光模式，因整個(gè)胃腸道均顯示為紅色，病變的顯示并不十分明顯。經(jīng)智能染色后，病變部位基本不改變顏色，而周圍正常黏膜則變?yōu)榘登嗌?，達(dá)到病變部位與正常黏膜的對(duì)比作用。即使在無色素染色的情況下也能使病變清晰呈現(xiàn)，有利于初學(xué)者更容易發(fā)現(xiàn)病變。(3)準(zhǔn)確的內(nèi)鏡活檢十分重要：根據(jù)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，沿著病灶環(huán)堤內(nèi)側(cè)取材以及對(duì)病灶作多塊多方向的活檢是提高內(nèi)鏡下活檢病理診斷正確性的重要一環(huán)。必須熟練掌握活檢操作要領(lǐng)，取活檢時(shí)調(diào)節(jié)胃鏡使活檢目標(biāo)置于視野中央，盡可能使活檢鉗與病灶呈垂直位;隆起型病變以取其頂端和基底部為宜，癌變或上皮內(nèi)瘤變的部位往往是糜爛、出血、褪色及結(jié)節(jié)處；對(duì)凹陷型病變，活檢時(shí)應(yīng)取潰瘍邊緣的內(nèi)側(cè)緣為宜，設(shè)法將活檢鉗張開后騎跨在邊緣上并加壓，活檢深度達(dá)黏膜肌層[4]。另外，作為一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備挑戰(zhàn)活檢病理學(xué)診斷的勇氣，即活檢病理報(bào)告陰性時(shí)應(yīng)堅(jiān)持自己的肉眼判斷，不要輕易改變自己立場(chǎng)以致臨床漏診。

總之，提高對(duì)可疑病灶的識(shí)別和診斷能力十分重要，可以有效避免臨床誤判和漏診，從而減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)療質(zhì)量。