楊善兵， 賈 燕， 邵佳康， 陳 誠(chéng)， 蘇 惠， 王繼恒， 范如英， 楊欣艷

1.中國(guó)人民解放軍32136部隊(duì)，河北 張家口 075400; 2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科; 3.空軍軍醫(yī)大學(xué); 4.海軍軍醫(yī)大學(xué)

Cronkhite Canada綜合征(Cronkhite Canada syndrome，CCS)是一種罕見(jiàn)的非遺傳性疾病，以胃腸道多發(fā)性息肉和外胚層病變(毛發(fā)脫落、色素沉著、指/趾甲營(yíng)養(yǎng)不良)為主要特征。本文回顧性分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科4例診斷為CCS患者的病例特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，希望能提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年8月至2018年5月診斷為CCS的4例患者的病例特征。

1.2方法對(duì)診斷為CCS患者的一般資料、臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)檢查(消化道造影、小腸MR)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、組織病理學(xué)結(jié)果、治療及隨訪資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1流行病學(xué)特征4例CCS患者均為男性，年齡(55.25±11.30)歲(年齡40～66歲)，平均年齡55.3歲，隨訪時(shí)間為15～93個(gè)月；2例患者有胃癌家族史；3例有吸煙史，3例有飲酒史；患者均來(lái)自北方，河北2例，山西1例，河南1例。

2.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)：4例患者均存在毛發(fā)脫落、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)不良及皮膚多處色素沉著(見(jiàn)圖1～3)；表現(xiàn)為腹瀉3例，腹痛2例，味覺(jué)減退3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：便潛血陽(yáng)性3例，低蛋白血癥3例，低鉀血癥2例，低鈣血癥3例，貧血1例；血清IgG4升高1例，同時(shí)組織病理檢查見(jiàn)IgG4陽(yáng)性細(xì)胞(見(jiàn)表1)。

表1 CCS患者臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)ab 1 Clinical characteristics and laboratory examinationsof the involved patients with CCS

2.3影像、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)患者息肉呈彌漫性分布，以胃和結(jié)腸最常見(jiàn)，也可見(jiàn)于十二指腸、空回腸、直腸等部位；1例合并單發(fā)食管鱗狀上皮乳頭狀瘤。息肉形態(tài)各異、大小不一，可呈草莓樣、結(jié)節(jié)狀、分葉狀，無(wú)蒂、亞蒂或有蒂，一般<3.0 cm，最大者為6.0 cm左右。息肉病理類型以管狀腺瘤及炎性息肉多見(jiàn)，占75%(3/4)，增生性息肉占50%(2/4)、幼年性息肉占25%(1/4)(見(jiàn)表2)，典型圖片見(jiàn)圖4、圖5。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸治療上均予以塞來(lái)昔布400 mg/d，3例血清IgG4陰性患者治療有效(1例自行減至200 mg/d癥狀復(fù)發(fā)，恢復(fù)至400 mg/d后癥狀改善)；1例血清IgG4陽(yáng)性患者塞來(lái)昔布治療無(wú)效后，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注4 d后改醋酸潑尼松龍口服)治療有效?；颊呦纼?nèi)較大息肉均予以內(nèi)鏡下切除。隨訪時(shí)間15～95個(gè)月，4例均緩解(1例糖皮質(zhì)激素維持緩解，3例塞來(lái)昔布維持緩解，其中1例隨訪85個(gè)月后死于腦血管栓塞)。

表2 CCS患者內(nèi)鏡及病理資料Tab 2 Endoscopic and pathological characteristics of thepatients with CCS

圖1頭發(fā)稀疏;圖2手掌色素沉著;圖3指甲營(yíng)養(yǎng)不良;圖4胃底彌漫性多發(fā)息肉;圖5結(jié)腸息肉

Fig1Hairthinning;Fig2Palmarhyperpigmentation;Fig3Onychody-strophy;Fig4Diffusegastricfunduspolyps;Fig5Colonicpolyps

3 討論

CCS于1955年由CRONKHITE、CANADA首次報(bào)道[1]，多見(jiàn)于中老年患者，且以男性居多。本組患者均為男性，發(fā)病年齡(55.25±11.30)歲，無(wú)明顯家族聚集傾向，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致[2-3]。CCS病因尚不明確，可能與精神壓力過(guò)大、勞累過(guò)度、營(yíng)養(yǎng)不良、細(xì)菌或病毒感染、砷中毒及免疫功能異常[2,4]等相關(guān)。

日本學(xué)者根據(jù)首發(fā)癥狀的不同將CCS分為5型[3]：Ⅰ型(腹瀉型)、Ⅱ型(味覺(jué)減退型)、Ⅲ型(口腔干燥型)、Ⅳ型(腹部不適型)及Ⅴ型(毛發(fā)脫落型)，前兩型最常見(jiàn)，本組患者按上述標(biāo)準(zhǔn)分型后其中Ⅰ型3例、Ⅴ型1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。CCS患者外胚層病變常繼發(fā)于長(zhǎng)期腹瀉導(dǎo)致的胃腸道吸收不良之后，本組4例患者中3例外胚層病變發(fā)生于消化道癥狀之后，1例毛發(fā)脫落發(fā)生在消化道癥狀出現(xiàn)前3年，故認(rèn)為CCS患者毛發(fā)病變可能是與胃腸道息肉并列的原發(fā)性病變[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道色素沉著分布于消化道黏膜[2]較為罕見(jiàn)，也有與白癜風(fēng)共存的報(bào)道[7]，本組患者色素沉著主要分布于面額、四肢、掌跖等體表部位。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)食管內(nèi)多發(fā)息肉的報(bào)道，花秀梅等[8]報(bào)道了1例食管息肉，本組中1例患者食管內(nèi)鱗狀上皮乳頭狀瘤，其與本病的相關(guān)性有待進(jìn)一步證實(shí)。CCS患者胃腸道息肉惡變率遠(yuǎn)高于普通人群，發(fā)生率為14.5%～18.6%，且亞裔人群略高于歐美人群[4]，故定期內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療顯得尤為重要。

CCS診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)主要包括：(1)胃腸道多發(fā)息肉；(2)外胚層病變：毛發(fā)脫落、色素沉著、指(趾)甲營(yíng)養(yǎng)不良；(3)消化道癥狀：腹瀉、腹痛、味覺(jué)減退、厭食等；(4)中老年發(fā)病，無(wú)息肉家族史。由于小腸鏡檢查的局限性，膠囊內(nèi)鏡用于診斷CCS的價(jià)值逐步顯現(xiàn)[6,9]。CCS需與幼年性息肉病、家族性腺瘤息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、Cowden病、Gardner綜合征、青少年息肉病、Turcot綜合征及Menetrier病等疾病相鑒別。

目前CCS的治療意見(jiàn)尚未達(dá)成共識(shí)，多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，包括營(yíng)養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素、抗生素、非甾體類抗炎藥、抑酸、內(nèi)鏡切除及中醫(yī)藥治療等。本研究中3例血清IgG4陰性患者應(yīng)用塞來(lái)昔布治療有效，劑量為400 mg/d，但1例減量至200 mg/d后癥狀再發(fā)，恢復(fù)劑量后癥狀再次緩解，考慮療效與劑量可能存在正相關(guān)，但樣本量偏少有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。1例血清IgG4陽(yáng)性患者塞來(lái)昔布治療無(wú)效，改用糖皮質(zhì)激素治療有效，考慮該患者發(fā)病存在免疫功能異常，與劉穎嫻等[2, 4]報(bào)道一致，綜上所述，筆者認(rèn)為，檢測(cè)患者血清中IgG4水平可能有助于指導(dǎo)用藥。此外，尚有應(yīng)用英夫利西單抗、美沙拉嗪、消旋卡多曲、抗幽門(mén)螺旋桿菌等治療有效的報(bào)道[10-13]，同時(shí)通過(guò)補(bǔ)充鋅元素改善味覺(jué)減退等癥狀[14]。針對(duì)消化道息肉可考慮內(nèi)鏡下切除，以防惡變，同時(shí)改善因大量息肉所致的吸收不良、腹瀉、梗阻等癥狀。

本病預(yù)后較差，病情常反復(fù)發(fā)作，僅有約5%的患者可達(dá)到完全緩解[15]，既往文獻(xiàn)報(bào)道病死率可達(dá)55%[4,16]，死亡原因多為門(mén)靜脈栓塞、感染、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥。CCS尚可出現(xiàn)重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、腸套疊、反復(fù)動(dòng)靜脈栓塞等罕見(jiàn)并發(fā)癥[16-17]。本組患者預(yù)后尚可，存活率75%，目前最長(zhǎng)緩解期為93個(gè)月，考慮與樣本量小、隨訪時(shí)間短、患者經(jīng)積極治療后癥狀及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，進(jìn)一步提高了患者的信心及依從性并避免了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。

隨著臨床醫(yī)師對(duì)CCS認(rèn)識(shí)的不斷深入、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，相信CCS患者的預(yù)后將會(huì)進(jìn)一步得到改善。