余潔 鄭志剛 趙海嵐 徐海銘

近視是全球性問題，尤其在東亞地區(qū)，低年級(jí)小學(xué)生近視眼患病率超過了20%，在受過高等教育的人群中近視眼患病率已經(jīng)超過80%，而且還在逐年升高[1-3]。通常認(rèn)為近視涉及許多方面，但近年來快速上升的近視眼患病率提示環(huán)境因素已在目前近視發(fā)病因素中占主導(dǎo)地位。國外研究表明，戶外活動(dòng)時(shí)間較長的兒童中，近視眼患病率較低。我國兒童近視眼患病率高、發(fā)病年齡早，已成為嚴(yán)重影響青少年體質(zhì)健康的重大問題[4]。目前關(guān)于不同地區(qū)的近視發(fā)病率已有較多報(bào)道，但不同地區(qū)之間近視相關(guān)因素的分析比較尚無深入的研究。杭州為浙江省省會(huì)城市，下城區(qū)作為杭州市中心城區(qū)；衢州為浙江省地級(jí)市，柯城區(qū)作為衢州市非中心城區(qū)。筆者對(duì)這兩個(gè)地區(qū)小學(xué)生的屈光狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行近視相關(guān)因素的問卷調(diào)查，旨在了解兩個(gè)地區(qū)小學(xué)生的近視患病率是否存在差異及其差異是否與不同地區(qū)之間的環(huán)境、習(xí)慣等因素有關(guān)，分析近視相關(guān)因素，為早期預(yù)防近視提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2017年1月至9月在浙江省人民醫(yī)院和衢州市人民醫(yī)院進(jìn)行屈光檔案建立的1～6年級(jí)小學(xué)生（年齡7～12歲）。杭州下城區(qū)1 217名，男633名，女584名；衢州柯城區(qū)1 260名，男682名，女578名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）登記記錄指標(biāo)完善的；（2）所有檢查能配合及記錄完整的；（3）無配戴角膜接觸鏡，無角膜病變、白內(nèi)障、虹膜睫狀體炎、青光眼、眼底病變及眼球震顫無法固視，無眼部手術(shù)史。兩地區(qū)小學(xué)生性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有對(duì)象均為自愿參加本研究，至少有一位家長簽署知情同意書。對(duì)所有納入對(duì)象進(jìn)行裸眼視力、小瞳下屈光度數(shù)、睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)、矯正視力、眼壓、眼軸長度、前房深度、角膜曲率等檢查。使用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀（KR8900，日本Topcon公司）進(jìn)行客觀驗(yàn)光，綜合驗(yàn)光儀（CS700，日本Topcon公司）進(jìn)行雙眼主覺驗(yàn)光，光學(xué)生物測(cè)量儀（IOL Master，德國Carl Zeiss公司）測(cè)量眼軸長度、前房深度、角膜曲率。兩家醫(yī)院所有檢查均由經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)生和驗(yàn)光師操作。同時(shí)，家長由專職人員在醫(yī)院采用封閉式調(diào)查表進(jìn)行近視相關(guān)因素調(diào)查。

1.2.1 眼屈光評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 近視定義為等效球鏡度（spherical equivalent，SE，SE=球鏡度數(shù)+0.5×柱鏡度數(shù)）≤-0.5D。視力不良為裸眼遠(yuǎn)視力低于1.0。

1.2.2 近視相關(guān)因素調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的近視相關(guān)因素問卷調(diào)查表，共5類，包括遺傳（父母親近視程度）、睡眠時(shí)間、戶外活動(dòng)時(shí)間（上學(xué)日、周末、寒暑假戶外活動(dòng)時(shí)間）、近距離工作時(shí)間（放學(xué)后、周末、寒暑假近距離工作時(shí)間）、讀寫姿勢(shì)（作業(yè)時(shí)眼睛至桌面距離及“一尺一拳一寸”保持率）。每個(gè)相關(guān)因素按照等級(jí)程度，從輕到重，分別予1～3或1～4或1～5進(jìn)行賦值評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料比較，方差齊者采用方差分析，不齊者采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采取偏相關(guān)分析，計(jì)算偏相關(guān)系數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩地區(qū)小學(xué)生近視率情況比較 杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)分別進(jìn)行各年齡小學(xué)生近視率比較，顯示隨著年齡的增加，近視率不斷上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。排除年齡因素后，杭州下城區(qū)小學(xué)生近視率與衢州柯城區(qū)小學(xué)生近視率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），杭州下城區(qū)小學(xué)生近視率高，見表1。兩地區(qū)小學(xué)生男生共1 315名，其中近視334名，近視率25.4%；女生共1 162名，其中近視349名，近視率30.0%，女生近視率顯著高于男生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。

表1 兩地區(qū)各年齡小學(xué)生近視率情況比較

2.3 兩地區(qū)小學(xué)生SE情況比較 杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)分別進(jìn)行各年齡小學(xué)生SE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著年齡增加，SE減小。排除年齡因素后，杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)小學(xué)生SE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），杭州下城區(qū)小學(xué)生SE較衢州柯城區(qū)小學(xué)生低，見表2。兩地區(qū)小學(xué)生男生SE為（-0.43±1.34）D，女生 SE 為（-0.49±1.38）D，男女間SE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.286）。

2.4 兩地區(qū)小學(xué)生眼軸長情況比較 杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)分別進(jìn)行各年齡小學(xué)生眼軸長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），隨著年齡的增加，眼軸長度增加。排除年齡因素后進(jìn)行兩個(gè)地區(qū)小學(xué)生眼軸長比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），杭州下城區(qū)小學(xué)生眼軸較衢州柯城區(qū)小學(xué)生長，見表3。兩地區(qū)小學(xué)生男生平均眼軸長（23.19±0.95）mm，女生（23.74±1.17）mm，女生眼軸長度長于男生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表2 兩地區(qū)各年齡小學(xué)生SE情況比較（D）

表3 兩地區(qū)各年齡小學(xué)生眼軸長情況比較（mm）

2.5 SE與近視相關(guān)性分析 排除年齡因素后，小學(xué)生SE與父親近視程度、母親近視程度、周末近距離用眼時(shí)間均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.260、-0.218、-0.062，均P＜0.05），父母親近視度越高、周末近距離用眼時(shí)間越長，SE越小，近視度數(shù)越高。SE與放學(xué)后近距離用眼時(shí)間、寒暑假近距離用眼時(shí)間、晚上睡眠時(shí)間無相關(guān)性（r=-0.006、-0.006、0.013，均P＞0.05）。SE與上學(xué)日戶外活動(dòng)時(shí)間、周末戶外活動(dòng)時(shí)間、寒暑假戶外活動(dòng)時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.100、0.068、0.056，均P＜0.05），表明戶外活動(dòng)時(shí)間越長，SE越大，近視程度越低。SE與眼睛至桌面距離、“一尺一拳一寸”保持率也呈正相關(guān)（r=0.088、0.103，均P＜0.05），表明讀寫姿勢(shì)越正確，SE越大，近視程度越低。

2.6 兩地區(qū)近視相關(guān)因素比較 在與SE具有相關(guān)性的相關(guān)因素中，杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)小學(xué)生的父親近視程度、母親近視程度、周末近距離用眼時(shí)間、上學(xué)日戶外活動(dòng)時(shí)間、周末戶外活動(dòng)時(shí)間、寒暑假戶外活動(dòng)時(shí)間、眼睛至桌面距離、“一尺一拳一寸”保持率分別進(jìn)行比較。由表4可見，衢州柯城區(qū)小學(xué)生父親和母親的近視程度的平均秩次均低于杭州下城區(qū)小學(xué)生，表明衢州柯城區(qū)小學(xué)生父親和母親的近視程度的總體中位數(shù)均低于杭州下城區(qū)小學(xué)生的父親和母親（P=0.000）；衢州柯城區(qū)小學(xué)生周末近距離用眼時(shí)間的總體中位數(shù)短于杭州下城區(qū)小學(xué)生（P=0.013）；衢州柯城區(qū)小學(xué)生上學(xué)日戶外活動(dòng)時(shí)間和寒暑假戶外活動(dòng)時(shí)間的總體中位數(shù)均長于杭州下城區(qū)小學(xué)生（P=0.000）；衢州柯城區(qū)小學(xué)生眼桌距離的總體中位數(shù)也長于杭州下城區(qū)小學(xué)生（P=0.000）。

表4 兩地區(qū)近視相關(guān)因素比較

3 討論

本研究顯示，在2477名小學(xué)生群體中，隨著年齡的增長，近視率增長，SE下降、眼軸長度增加，這與以往的研究相似[5-6]。低年級(jí)近視率的數(shù)據(jù)與其他亞洲城市的數(shù)據(jù)幾乎相同，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于悉尼數(shù)據(jù)[7-9]。同時(shí)所有年齡段男女生相比，女生的近視患病率更高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。

本研究針對(duì)杭州下城區(qū)與衢州柯城區(qū)小學(xué)生的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，杭州下城區(qū)小學(xué)生近視率、眼軸長度均較衢州柯城區(qū)小學(xué)生高，SE較衢州柯城區(qū)小學(xué)生低。表明杭州下城區(qū)小學(xué)生近視發(fā)展較衢州柯城區(qū)小學(xué)生快。近視相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致兩地區(qū)小學(xué)生近視差異的原因，主要是父母近視程度、小學(xué)生戶外活動(dòng)時(shí)間、眼睛至桌面距離存在差異。以往研究表明，近視除了遺傳因素[12]外，近視率的增加與學(xué)校教育負(fù)擔(dān)更重和近距離用眼時(shí)間更長、戶外活動(dòng)更少等環(huán)境因素相關(guān)[13-14]。近年來，隨著學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重、課外輔導(dǎo)班及電子產(chǎn)品普及，兒童、青少年近距離視物越來越頻繁，體育鍛煉、戶外活動(dòng)時(shí)間越來越少，近視與生活方式密切相關(guān)。本研究顯示，父母親的近視程度越高、近距離用眼時(shí)間越長，小孩近視程度越高；戶外活動(dòng)時(shí)間越長、讀寫姿勢(shì)正確，小孩近視程度越低。其中近距離工作時(shí)間中，小學(xué)生放學(xué)后和寒暑假的近距離工作時(shí)間與SE無相關(guān)性，周末的近距離工作時(shí)間和SE呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)小學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，推測(cè)同年齡段小學(xué)生放學(xué)后的作業(yè)時(shí)間無明顯差異，寒暑假小學(xué)生相對(duì)作業(yè)負(fù)擔(dān)較輕，但周末時(shí)間，因?yàn)橐恍┭a(bǔ)習(xí)班，小學(xué)生的近距離用眼時(shí)間差異會(huì)較大，因此周末的近距離用眼時(shí)間跟近視存在顯著相關(guān)性，進(jìn)一步證明這一論點(diǎn)，需要后續(xù)更細(xì)化的研究。女孩更易患近視與女生花費(fèi)更多的時(shí)間用于讀書、寫字等近距離工作，缺乏足夠的戶外體育鍛煉有關(guān)。杭州和衢州兩個(gè)地區(qū)間近視相關(guān)因素分析，兩地區(qū)人員構(gòu)成、生活習(xí)慣、學(xué)校及家庭教育情況等都存在一定差異。杭州作為省會(huì)城市，高學(xué)歷人才較衢州這類地級(jí)市多，小學(xué)生父母的近視率也較高，這是導(dǎo)致杭州地區(qū)小學(xué)生近視率高的遺傳方面的原因。學(xué)校家庭教育方面，普遍杭州城區(qū)小學(xué)生的課外輔導(dǎo)班較多，戶外活動(dòng)時(shí)間較少，作業(yè)時(shí)眼睛至桌面距離近，這也是導(dǎo)致杭州小學(xué)生近視的關(guān)鍵原因。

在過去的流行病學(xué)研究中，關(guān)于近視與兒童睡眠時(shí)間相關(guān)性的信息并不多。Jee等[15]報(bào)道在韓國青少年中，睡眠持續(xù)時(shí)間與近視之間存在相關(guān)關(guān)系；Gong[16]指出，睡眠時(shí)間與青少年近視亦密切相關(guān)。本研究沒有提供證據(jù)表明SE與睡眠時(shí)間的相關(guān)性，分析原因，有可能與上述研究不同，本研究所有的學(xué)生來自小學(xué)，小學(xué)生基本睡眠充足，睡眠時(shí)間差異不明顯，因此沒有得出近視與睡眠時(shí)間的相關(guān)性。

綜上所述，杭州下城區(qū)的近視發(fā)病率高于衢州柯城區(qū)，這與杭州城區(qū)父母較高的近視度、小學(xué)生較少時(shí)間的戶外活動(dòng)、作業(yè)時(shí)眼睛至桌面距離近相關(guān)。預(yù)防中小學(xué)生近視必須由社會(huì)、學(xué)校、家庭、學(xué)生本人共同發(fā)起，由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立屈光發(fā)育檔案，監(jiān)測(cè)學(xué)生生活用眼習(xí)慣，根據(jù)近視相關(guān)因素，及早發(fā)現(xiàn)近視苗頭，及時(shí)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，盡早地進(jìn)行綜合性的行為干預(yù)，增加有效的戶外活動(dòng)，減少持續(xù)的近距離用眼時(shí)間，保持合理的用眼距離，培養(yǎng)學(xué)生形成良好用眼和生活習(xí)慣。