趙燕 顏偉 杜瑞

疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，研究表明大量患者因術(shù)后疼痛而影響康復(fù)進(jìn)度[1]。婦科開腹手術(shù)術(shù)后疼痛主要來自于切口痛和內(nèi)臟痛，以切口痛為劇。單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者術(shù)后易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、便秘、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)加靜脈鎮(zhèn)痛泵能有效減少阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)發(fā)生率[2]，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。因此，筆者將腹橫肌平面阻滯（TAP）應(yīng)用于婦科開腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察該法對患者快速康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至9月我院氣管插管全麻下行婦科開腹手術(shù)的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡 25～50 歲，BMI 20～28kg/m2。排除呼吸道異常、心血管疾病及肝腎功能異常的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹橫肌平面阻滯組（TAP組）和對照組，每組30例。兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后面罩吸氧，開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，維庫溴銨0.08～0.12mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。手控呼吸3min后氣管插管連接麻醉機(jī)，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.04～0.06mg/kg，保持適當(dāng)?shù)募∪馑沙?，維持 BIS 在 40～60，呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45mmHg。術(shù)后兩組患者均連接靜脈鎮(zhèn)痛泵（型號：TR-10-100，河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），鎮(zhèn)痛泵藥物：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉注射液共100ml，背景劑量 2ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）2ml/次，鎖定時(shí)間15min。TAP組患者拔管前由同一位高年資麻醉醫(yī)師超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯。阻滯方法：消毒鋪巾后，將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。調(diào)整探頭位置，直到這些肌肉層的超聲顯像清晰為止。采用平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血后注入0.3%羅哌卡因25ml。兩側(cè)采用同樣方法。對照組僅采用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼的使用總量、PCA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度（1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為很滿意）。記錄兩組患者術(shù)后4、8、12、24h靜息狀態(tài)下的視覺模擬評分（VAS評分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛）。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、臥床時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至首次下床活動(dòng)的時(shí)間）、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至能自主排尿時(shí)間）、肛門排氣時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至第1次肛門排氣時(shí)間）、術(shù)后住院時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至出院的時(shí)間）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后舒芬太尼使用總量、PCA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度比較 TAP組患者術(shù)后舒芬太尼使用總量及PCA按壓次數(shù)均明顯少于對照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較，TAP組患者明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者舒芬太尼使用總量、PCA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分的比較 TAP組患者術(shù)后4、8、12、24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分的比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間的比較 相比于對照組，TAP組患者術(shù)后臥床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短（均P＜0.05）。兩組患者導(dǎo)尿管拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 TAP組術(shù)后惡心發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而呼吸抑制、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 5。

表4 兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間的比較

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的推廣，許多疾病的臨床治療模式也相應(yīng)改變。所謂快速康復(fù)，就是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。疼痛刺激作為應(yīng)激原可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，將引起機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的改變和免疫抑制，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者康復(fù)，影響預(yù)后[3]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，為實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。目前臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)痛方法為靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，隨著多模式鎮(zhèn)痛概念的普及，以及為減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，采用區(qū)域阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛已越來越多地應(yīng)用于臨床中。

TAP阻滯是利用分布于腹壁的胸8～腰1脊神經(jīng)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間走行這一解剖特點(diǎn)，為腹部手術(shù)提供麻醉與鎮(zhèn)痛的一種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)[4]。TAP阻滯最早由Rafi[5]在2001年提出，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯被證實(shí)對腹壁切口疼痛安全有效[6]。隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的應(yīng)用，TAP阻滯的成功率和安全性明顯提高。Kadam等[7]研究顯示連續(xù)TAP阻滯可以達(dá)到類似硬膜外鎮(zhèn)痛的效果。Taketa等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯還能使部分內(nèi)臟疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)被阻滯，從而緩解部分內(nèi)臟疼痛。本研究TAP組患者術(shù)后舒芬太尼使用總量及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)明顯少于對照組，TAP組術(shù)后4、8、12、24h的VAS評分、術(shù)后惡心發(fā)生率均明顯低于對照組，說明TAP阻滯確能有效緩解術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用量和不良反應(yīng)的發(fā)生率。TAP組患者術(shù)后嘔吐和嗜睡的發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)，因此還需更大樣本量的研究。TAP組患者術(shù)后臥床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，更加說明TAP阻滯對切口疼痛阻滯完善，隨著阿片類藥物使用量的減少，從而降低了阿片類藥物對胃腸道蠕動(dòng)的影響，TAP阻滯只是阻斷了腹壁感覺神經(jīng)，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒有影響，有利于患者早期下床活動(dòng)，對患者術(shù)后快速康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，疼痛直接影響患者的術(shù)后康復(fù)，在多模式鎮(zhèn)痛理念的指導(dǎo)下，把TAP阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵用于婦科開腹手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能提供更加滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少中樞性鎮(zhèn)痛藥物的使用量和不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，增加患者的滿意度，值得臨床推廣使用。