葉衛(wèi)國 夏柳勤 戴偉英 朱明麗

體外心肺復(fù)蘇（ECPR）是指在潛在、可逆病因能夠祛除的前提下，對已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（CPR）不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停（CA）而不能維持自主心律的患者快速實施靜-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO），提供暫時的循環(huán)及氧合支持的技術(shù)[1]。暴發(fā)性心肌炎（FM）是心肌炎的一種最嚴重和特殊的類型，起病急驟，病情進展迅速，患者很快出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)有嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克，伴有呼吸和肝腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致CA發(fā)生等[2]，F(xiàn)M患者的CA往往是在廣泛心肌損傷、血流動力學(xué)極度惡化和電生理嚴重紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的，CPR很難恢復(fù)自主心律或自主有效循環(huán)，病死率極高，常稱之為不可逆CA或難治性CA[3]。當此類患者發(fā)生CA，應(yīng)緊急行ECPR。本研究8例FM患者在常規(guī)治療期間發(fā)生CA，立即開展ECPR，加上系統(tǒng)的治療和護理，救治成功6例，且未發(fā)現(xiàn)遺留有腦功能異常，2例患者由于心功能無法逆轉(zhuǎn)最終死亡，現(xiàn)將實施ECPR及護理體會總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2010年1月至2017年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科救治的8例FM并發(fā)CA患者，其中男3例，女 5 例，年齡 18～57（30±7）歲。所有患者均符合《中國成人暴發(fā)性心肌炎專家共識》臨床診斷標準[2]：（1）患者既往身體健康，排除嚴重心臟疾病。（2）在臨床癥狀（如胸悶、胸痛、頭暈、極度乏力、氣促等）出現(xiàn)前2周發(fā)生過呼吸道感染和（或）消化道感染等病毒感染前驅(qū)感染史。（3）起病后病情迅速惡化，血流動力學(xué)指標不穩(wěn)定或需要血管活性藥物維持、需機械通氣和（或）機械循環(huán)輔助。（4）左心功能嚴重障礙，心臟正?；蜉p度擴大。（5）外周心肌壞死標志物心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。

1.2 治療 8例患者均予機械通氣治療；枸櫞酸芬太尼針0.001～0.002μg/（kg·min）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；甲強龍針首日500mg靜脈滴注，以后40mg靜脈注射1次/d，連用3d以減輕心肌水腫；靜脈用免疫球蛋白10～20g/d靜脈滴注，連用5d進行免疫調(diào)節(jié)治療；同時留置頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管，用于血管活性類藥物的靜脈維持或注射、中心靜脈壓測定及中心靜脈血的采集。8例患者均發(fā)生過CA，其中3例患者在ICU病房治療期間發(fā)生CA，2例患者在剛?cè)隝CU即發(fā)生CA，2例患者在行留置ECMO置管期間發(fā)生CA，1例患者在由心內(nèi)科轉(zhuǎn)至ICU途中發(fā)生CA，均第一時間立即行心肺復(fù)蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR需注重按壓和通氣兩個方面，本組患者在CA時均已建立人工氣道行機械通氣，CPR按壓頻率在100～120次/min，按壓深度 5～6cm，符合成人 CPR 指南要求[4]，復(fù)蘇期間做好腦保護。CPR 時間 17～42（24±7）min，其中 2例患者復(fù)蘇期間出現(xiàn)室顫心律，予美國ZOLL雙向波除顫儀以能量200J電除顫2次。

1.3 VA-ECMO股靜-動脈建立、運行及撤機 CPR同時緊急行ECMO股靜-動脈建立，床邊股動脈、股靜脈切開直視下置管3例，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺股動靜脈置管5例。8例患者股動脈ECMO置管型號為16～18F，股靜脈置管為20～24F，均為美國Edwards公司生產(chǎn)的RMI-ECMO插管；超聲確定股動脈置管至髂總動脈分叉處，股靜脈置管至下腔靜脈入口處。置管前體內(nèi)給肝素全身肝素化，置管成功后連接預(yù)先與充好的管道。ECMO運行期間使用肝素調(diào)整活化凝血時間至160～200s，ECMO及呼吸機參數(shù)根據(jù)動靜脈血氣調(diào)節(jié)；每8h行血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、凝血功能檢查和每4h多部位血氣分析檢查；每天行胸部X線及床邊心臟超聲檢查；時刻監(jiān)測動靜脈置管處滲血情況。記錄并比較ECMO輔助治療前后肌酸激酶、肌鈣蛋白Ⅰ、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、血乳酸、左室射血分數(shù)（LVEF）。當患者病情穩(wěn)定后，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度、脈壓差、LVEF等指標穩(wěn)定及接近正常后，撤除ECMO。本組 8 例患者 ECMO 運行時間 107.4～261.6（192.1±11.2）h。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，ECMO治療前后的比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過ECPR系統(tǒng)的治療和整體護理，6例患者心功能恢復(fù)正常，ECMO輔助治療后肌酸激酶、肌鈣蛋白I、血乳酸、AST及LVEF等較入科時均明顯好轉(zhuǎn)（見表1），成功撤離ECMO及呼吸機，未發(fā)現(xiàn)腦功能異常，生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU病房。2例患者由于本身心功能無法逆轉(zhuǎn)最終死亡，成功率為75.0%（6/8）。

表1 ECMO輔助治療前后相關(guān)指標的變化

3 護理

3.1 ECPR過程中的搶救護理配合 患者發(fā)生CA，床位護士第一時間啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，并實施CPR。主管醫(yī)生接獲呼救信息立即啟動ECPR應(yīng)急預(yù)案，ECMO團隊成員迅速到位，各儀器物資迅速備妥備用。護理組由護士長或高年資護士任總指揮，各崗位人員分工明確，各司其職，整個流程參照體外膜肺氧合標準化護理程序?qū)嵤5]，并根據(jù)我科實際情況進行細化。具體護理人員分配為：預(yù)沖護士、外科洗手器械護士、巡回護士、給藥護士、協(xié)助醫(yī)生CPR及除顫護士、生命體征觀察及記錄護士等；CPR強調(diào)質(zhì)量，同時及時使用冰帽，對患者做好腦保護。ECMO動-靜脈置管成功后，及時與預(yù)沖好的ECMO環(huán)路準確連接。成功連接后，需嚴密監(jiān)測ECMO機器運轉(zhuǎn)情況，觀察有無空氣栓塞、流量不恒定等情況。

3.2 ECPR術(shù)后整體護理

3.2.1 積極做好腦保護和腦復(fù)蘇 腦保護和復(fù)蘇后綜合征的預(yù)防是ECPR治療過程中的重要環(huán)節(jié)[6]。Fagnoul等[7]研究指出低溫保護和高氧血癥的預(yù)防是ECPR患者管理的重要環(huán)節(jié)。本組有1例患者因心肺復(fù)蘇時間長，筆者通過水箱溫度控制給予低溫治療，使患者的直腸溫度達到35～36℃?；颊呔S持體溫相對低溫狀態(tài)24h，24h后開始復(fù)溫，每4h復(fù)溫 0.5℃，直至 37℃。同時避免高流量給氧，氧分壓維持在80～150mmHg。腦水腫嚴重者，ECMO期間繼續(xù)加強做好腦保護，擴大的瞳孔若長時間未縮小，提示預(yù)后差。本組4例患者恢復(fù)自主心律ECMO建立成功運轉(zhuǎn)6h內(nèi)神志即轉(zhuǎn)清；另4例患者均有不同程度腦水腫，給予甘露醇靜滴減輕腦水腫治療，其中1例患者ECMO運行24h后神志恢復(fù)，1例患者ECMO運行40h后神志恢復(fù)，2例患者神志一直未恢復(fù)，格拉斯哥評分4～6分。

3.2.2 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 FM病情進展快，可引起心律失常、心力衰竭和心源性休克的發(fā)生。故ECMO運行期間需嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)變化和患者生命體征情況，及時處理惡性心律失常發(fā)生。因嚴重心肌水腫及CPR后，本組患者ECMO治療早期（1～3d）均有不同程度的頻發(fā)室性心律失常情況，予利多卡因或胺碘酮針微量泵維持注射使用，同時維持血鉀濃度在4.0mmol/L以上。平均動脈壓維持在60～80mmHg。每日行心臟超聲檢查，評估LVEF，做好患者的容量管理，ECMO運行早期適當給予容量負平衡。本組3例患者ECMO建立及成功運行后血壓一直為平流血流灌注，予加以主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助治療，將VA-ECMO的非搏動性灌注轉(zhuǎn)換成搏動性灌注，改善臟器的灌注效果，減輕心臟后負荷，期間同時做好IABP的護理，效果滿意。

3.2.3 ECMO管道和儀器管理 妥善固定ECMO管道，建立ECMO插管定時巡查單，每天常規(guī)胸部X線檢查，觀察ECMO導(dǎo)管位置是否移動及插管位置。每小時記錄ECMO轉(zhuǎn)速及流量、氣流量等值，若流量不恒定及時匯報醫(yī)生處理。及時評估患者膜肺功能情況，若膜肺效能變差以及膜肺的氣體出口有血漿滲出，或血液血漿游離血紅蛋白＞500mg/L可疑溶血發(fā)生，均需做好更換ECMO環(huán)路準備。定時用手電照膜肺情況，觀察膜肺處有無栓塞等情況。本組8例患者均未發(fā)生插管移位、離心泵相關(guān)并發(fā)癥，2例患者在治療第5～6天膜肺處出現(xiàn)若干小黑點情況，考慮膜肺血栓形成，予嚴密監(jiān)測及加強抗凝管理，至ECMO下機未見小黑點增大情況。

3.2.4 ECPR的并發(fā)癥護理 ECPR的并發(fā)癥主要包括出血、栓塞、下肢缺血、卒中等，此外急性腎功能衰竭及感染的發(fā)生率也相對較高。

3.2.4.1 出血 觀察患者穿刺部位、皮膚黏膜、痰液、大小便有無出血情況，尤其警惕顱內(nèi)出血。使用肝素泵全身抗凝，肝素泵最好單靜脈通道給藥，調(diào)節(jié)肝素泵劑量需謹慎，避免ACT值忽高忽低，ACT值不穩(wěn)定時每小時監(jiān)測，穩(wěn)定后2h監(jiān)測。行氣道護理時強調(diào)吸痰需輕柔，負壓不宜過大。本組8例患者中有5例患者出現(xiàn)置管處滲血情況，其中3例患者行股動靜脈切開，2例患者行股動靜脈穿刺置管，予加強換藥，及置管處給予沙袋加壓止血；1例患者出現(xiàn)氣道出血，予吸痰時定時滴入腎上腺素稀釋液后好轉(zhuǎn)；1例患者運行第4天出現(xiàn)左腎周血腫情況，原因不明，考慮患者LVEF已達0.4，ECMO流量在2.5～3L/min運轉(zhuǎn)及小劑量血管活性藥物使用下循環(huán)穩(wěn)定，予緊急行ECMO下機，因血腫無增大跡象未特殊處理，出院后6個月復(fù)查隨訪已基本吸收；8例患者未發(fā)生顱內(nèi)、腹腔出血情況。

3.2.4.2 栓塞及下肢缺血 加強瞳孔、意識以及肢體狀況評估，觀察有無肢體或腦栓塞情況。ECMO建立初期6h，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度，以后每小時監(jiān)測上述指標并記錄，同時注意插管側(cè)下肢有無腫脹，每日測量雙下肢腿圍。因ECMO動脈置管管徑粗，置管前需嚴格評估患者血管條件及正確選擇插管型號，置管后需評估下肢有無缺血情況發(fā)生。本組1例患者ECMO后期出現(xiàn)左下肢動脈搏動消失，末端肢體皮溫冷等情況，考慮動脈血栓形成，立即行ECMO下機，并行股動脈切開取栓術(shù)，患者恢復(fù)良好；1例患者在ECMO運行4h后發(fā)現(xiàn)動脈端下肢出現(xiàn)缺血征象，予立即在ECMO環(huán)路上建立側(cè)支循環(huán)以供應(yīng)下肢血供，改善缺血征象；本組8例未發(fā)生腦栓塞相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.4.3 感染 ECMO治療期間由于侵入性管道多，容易成為病原菌侵入血液的途徑，患者病情重，機體免疫力低，腸道黏膜功能衰竭，呼吸機使用等均增加了患者感染的機會。予患者實行保護性隔離，專人護理；加強手衛(wèi)生，防止交叉感染；加強ECMO置管處換藥；根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類和劑量；定時吸痰、拍背，以防止痰液淤積和肺不張；改善患者全身狀況，加強營養(yǎng)支持治療。本組1例ECMO治療期間血培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏及時更換抗生素，后患者因心功能無法逆轉(zhuǎn)，感染控制不佳，出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。

3.2.4.4 腎功能衰竭 患者均心肺復(fù)蘇后，腎功能均有不同程度的損害，故需嚴密監(jiān)測出入量，記錄每小時尿量，4h出入量，出現(xiàn)尿量明顯減少或無尿以及腎功能進行性惡化，應(yīng)當立即上報，若遇到可疑腎功能衰竭發(fā)生，應(yīng)當給予血液濾過治療。本組8例患者有3例在ECMO建立初期即出現(xiàn)急性腎功能不全，予金寶血濾機管路連接在ECMO氧合器兩端三通處行連續(xù)腎臟替代治療，其中2例患者腎功能恢復(fù)，1例患者在死亡前始終處于無尿狀態(tài)。

4 討論

FM通常表現(xiàn)為迅速惡化的血流動力學(xué)和電生理活動，一旦發(fā)生CA，CPR僅能為心臟提供CA前血流灌注的10%～30%，很難恢復(fù)自主心律或自主有效循環(huán)，往往是不可逆的，病死率高[8-9]。但如果患者得到及時的循環(huán)支持，是能夠完全康復(fù)[10]。有報道稱，ECPR是一項有效的心肺復(fù)蘇技術(shù)，是CPR的有益補充，能提高CA患者的搶救成功率，并且CPR過程中或者復(fù)蘇后啟動ECMO支持時間越早，生存率越高[6]。

綜上所述，ECPR是搶救FM難治性CA的一種有效方法，護士良好有序的ECPR護理也尤為重要。本組8例FM患者發(fā)生CA護士予及時配合實施高質(zhì)量的CPR后聯(lián)合ECMO治療，做好氣管插管等搶救工作，同時嚴密監(jiān)測患者各臟器功能，做好ECMO治療期間的整體護理，嚴密觀察預(yù)防及對癥處理出血、血栓、溶血、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能不全、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、多器官功能衰竭、肢體遠端缺血、氧合器滲漏、離心泵故障等ECMO常見并發(fā)癥，熟練的急救技能、專業(yè)的ECPR護理配合及ECMO護理均是搶救成功的關(guān)鍵。本組8例患者有6例救治成功，且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及遺留有腦功能異常，患者預(yù)后良好。