王昊

扁桃體切除手術(shù)是耳鼻咽喉科的常見手術(shù)，患者多為在4～8歲兒童[1]。手術(shù)完成后，患兒在24～48h內(nèi)通常會(huì)感到明顯的疼痛和不適，出現(xiàn)煩躁和哭鬧，影響手術(shù)的效果，造成術(shù)后出血等并發(fā)癥[2]。有研究認(rèn)為疼痛是造成扁桃體切除術(shù)后躁動(dòng)、出血以及嘔吐的重要原因[3]，并且不充分的鎮(zhèn)痛有可能是導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)的主要原因。而給予充分鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率可以從術(shù)后1h內(nèi)不鎮(zhèn)痛條件下的56%降至10%[4]。因此小兒扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸被人們重視。曲馬多作為一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用顯著，且無呼吸抑制作用，是臨床上應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物[5]。因此，筆者選擇曲馬多用于術(shù)后患兒靜脈鎮(zhèn)痛，觀察曲馬多對(duì)扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后疼痛及躁動(dòng)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2016年2月至2017年4月在我院行扁桃體切除手術(shù)的患兒92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46例。觀察組男21例，女25例，年齡5～13（7.29±2.12）歲，體重 17～24（18.92±4.71）kg；對(duì)照組男 24 例，女 22 例，年齡 4～14（7.16±1.97）歲；體重 15～26（19.13±3.97）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒 ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；智力及語言發(fā)育正常；均在氣管插管靜吸全麻下完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肝、腎功能異常的患兒；有支氣管哮喘史的患兒；2周內(nèi)有上呼吸道感染史或口服或靜脈注射藥物的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒及其家屬知悉研究具體內(nèi)容并簽署知情同意書。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患兒入手術(shù)室后均監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、脈搏、心電圖，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、瑞芬太尼2.0μg/kg，術(shù)中予丙泊酚2.0mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.25～0.5μg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患兒在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈滴注曲馬多2.0mg/kg，對(duì)照組患兒在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈滴注舒芬太尼0.04μg/kg。所有患兒均行異型氣管導(dǎo)管氣管內(nèi)插管，并連接呼吸機(jī)，潮氣量 8～10ml/kg，呼吸頻率 18～20 次/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在 35～40mmHg，吸入氧濃度100%，均不使用阿片受體拮抗劑，待患兒自主呼吸空氣脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間；觀察并記錄兩組患兒拔管時(shí)、拔管后30、60、120min時(shí)的疼痛、躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜情況。疼痛情況采用面部疼痛表情量表（FPS-R）評(píng)分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)為 0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。應(yīng)用5分躁動(dòng)評(píng)分法評(píng)價(jià)患兒躁動(dòng)情況：1分表示睡眠，2分表示清醒、安靜，3分表示激惹、哭鬧，4分表示無法安慰、不能停止哭鬧，5分表示躁動(dòng)嚴(yán)重，定向障礙。鎮(zhèn)靜情況采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)為1～6分，分?jǐn)?shù)越高表示患者鎮(zhèn)靜情況越好。觀察兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括嘔吐、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間比較 觀察組患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間比較（min）

2.2 兩組患兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜情況比較 兩組患兒拔管前FPS-R、躁動(dòng)及Ramsay評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），拔管后 30、60、120min FPS-R、躁動(dòng)評(píng)分較拔管前明顯下降（P＜0.05），Ramsay評(píng)分較拔管前明顯升高（P＜0.05），且觀察組患兒拔管后30、60、120min FPS-R、躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒疼痛、躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜情況比較（分）

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較 兩組患兒均未發(fā)生呼吸抑制、出血及肝功能異常，惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)觀察組總發(fā)生率為6.52%，對(duì)照組為21.74%，觀察組總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.389，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

小兒扁桃體切除術(shù)是小兒常見手術(shù)，術(shù)后患兒易出現(xiàn)張口困難、咽部疼痛、咽部異物感等，易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)焦慮、煩躁等不適癥狀，對(duì)患兒進(jìn)食和睡眠影響較大，不利于術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但不良反應(yīng)較大，應(yīng)用于患兒具有較大的危險(xiǎn)性。曲馬多為人工合成的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作為一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，對(duì)急慢性疼痛有效，由于其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大、成癮性低且不良反應(yīng)較少[6]，故而在臨床上得到廣泛使用。

曲馬多為非阿片類的鎮(zhèn)痛藥物，屬于人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)μ受體具有較弱的親和力，對(duì)去甲腎上腺素、5-羥色胺（5-HT）的再攝取具有抑制作用，從而影響痛覺的傳遞過程，阻礙正常痛覺的產(chǎn)生[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及拔管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），觀察組患兒拔管后30、60、120min FPS-R、躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明曲馬多可有效縮短患兒恢復(fù)自主呼吸及拔管時(shí)間，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，這是由于曲馬多為非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥，較傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有較弱的阿片樣激動(dòng)作用，在治療計(jì)量?jī)?nèi)不會(huì)引起患兒過度的呼吸抑制，有利于患兒術(shù)后自主呼吸快速恢復(fù)，促進(jìn)拔管。另外，曲馬多可通過激動(dòng)μ受體，并與κ受體和σ受體結(jié)合，選擇性地抑制去甲腎上腺素被重吸收及5-HT受體活性，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，使患兒FPS-R、躁動(dòng)評(píng)分降低，Ramsay評(píng)分升高。

本研究結(jié)果顯示，惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)觀察組總發(fā)生率為6.52%，對(duì)照組為21.74%，觀察組總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這與鐘曉春等[8]的研究結(jié)果一致。因?yàn)榍R多可少量被吸收入血達(dá)到全身鎮(zhèn)痛的作用[9]，其血液吸收較少，作用于全身的量較適中，故產(chǎn)生的不良反應(yīng)也較少。

綜上所述，曲馬多能有效減輕患兒的疼痛及躁動(dòng)，縮短患兒恢復(fù)自主呼吸及拔管時(shí)間，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。