朱越 衡偉偉

聲帶息肉是臨床上造成聲音嘶啞的常見原因之一，手術(shù)是常用的治療方式，術(shù)后患者嗓音質(zhì)量的恢復(fù)是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)，其影響因素較多，根據(jù)文獻(xiàn)[1～4]報道，與息肉性質(zhì)、手術(shù)方式、術(shù)后聲休方案、術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練及藥物治療等有關(guān)。聲帶息肉造成的嗓音障礙通常會引起患者情感方面的變化，加重患者心理負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療后，絕大多數(shù)患者嗓音質(zhì)量恢復(fù)的同時，負(fù)性情緒可以得到明顯改善直至消失[5]；但有少部分患者術(shù)后負(fù)性情緒擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)，從而導(dǎo)致術(shù)后嗓音恢復(fù)不良。近年來研究顯示[6，7]，患者自身心理精神狀況與嗓音功能關(guān)系密切，是影響嗓音質(zhì)量恢復(fù)的重要原因之一。本研究擬通過對聲帶息肉手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲障礙患者精神心理狀態(tài)的研究，探討負(fù)性情緒對聲帶息肉患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復(fù)的影響及發(fā)生訓(xùn)練聯(lián)合心理治療的效果，以期能為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2014年1月～2017年11月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院耳鼻咽喉科行聲帶息肉手術(shù)，術(shù)后4周仍有發(fā)聲障礙的36例患者為研究對象(恢復(fù)不良組)，其中男7例，女29例，年齡22～65歲，平均年齡44±11.7歲；術(shù)前病程1個月～2年，平均0.7年；納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后4周仍聲音嘶啞[8]，電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶邊緣光滑，無息肉殘留，無充血水腫等；②既往無咽喉慢性炎癥及聽力障礙病史；③無呼吸道及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④無吸煙酗酒史。排除術(shù)后息肉殘留或聲帶充血水腫、慢性炎癥者及拒絕本研究者。將恢復(fù)不良組隨機(jī)分為心理治療組和非心理治療組，非心理治療組(20例)中男5例，女15例，年齡24～65歲，平均45±12.8歲;心理治療組(16例)中男2例，女14例，年齡22～65歲，平均43±10.3歲；同時分別選取性別、年齡匹配的22例聲帶息肉術(shù)后4周嗓音恢復(fù)良好者為恢復(fù)良好組，其中男4例，女18例，平均年齡45±13.6歲；34例健康志愿者(發(fā)聲正常，無吸煙酗酒史，無咽喉疾病及嗓音障礙病史)作為對照組，男5例，女29例，平均年齡44±9.6歲。本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法 恢復(fù)不良組中的非心理治療組給予發(fā)聲訓(xùn)練，心理治療組則給予發(fā)聲訓(xùn)練及心理治療，療程均為1個月；于治療前及治療1個月后，各組分別進(jìn)行焦慮抑郁量表調(diào)查評分及嗓音主客觀評估。

1.2.1發(fā)聲訓(xùn)練[9]心理治療組與非心理治療組均進(jìn)行為期一個月的發(fā)聲訓(xùn)練，指導(dǎo)受試者進(jìn)行呼吸練習(xí)、共鳴練習(xí)及吟唱練習(xí)，囑受試者用類似“唱詩班”的方式以不同音調(diào)發(fā)元音/a:/，找到自身正確的發(fā)聲共鳴部位和音調(diào)。

1.2.2心理治療 心理治療組對象采取積極與受試者及家屬溝通，通過調(diào)整受試者的負(fù)性情緒及不合理信念、放松訓(xùn)練等，使受試者的情緒得到合理的宣泄和調(diào)節(jié)，從而改善受試者的心理狀況[10]。治療過程中，1例受試者因出現(xiàn)重度焦慮，無法配合治療轉(zhuǎn)至精神科就診，其余15例受試者順利完成1個月的心理治療。

1.2.3焦慮抑郁量表調(diào)查 采用華裔教授Zung編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)[11]及Melzack視覺評分法(visual analogue scale, VAS)，請所有受試者進(jìn)行自評。其中SAS是用于測量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表；SDS可直接反映患者抑郁的主觀感受，包括精神性-情感狀態(tài)、軀體性障礙、精神運(yùn)動障礙、抑郁的心理障礙等4組特異性癥狀；VAS是采用視覺模擬評分法將患者生活質(zhì)量用數(shù)字的形式表現(xiàn)出來。SAS和SDS包括20個子條目，每個子條目按照出現(xiàn)頻率分為4度(沒有或很少時間、小部分時間、相當(dāng)多時間、絕大部分或全部時間)，每個子條目正向評分為1～4分，反向題目評分為4～1分，所有的得分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮和抑郁，60～69分為中度焦慮和抑郁，70分以上為重度焦慮和抑郁。VAS用于評價患者的臨床癥狀對生活的影響程度，共分為4度：1度(0分)，無影響；2度(1～2分)，可以感知癥狀，但對生活、工作無明顯影響；3度(3～4分)，明顯影響生活及工作；4度(5分)，無法正常生活及工作。正常對照組未行VAS評分。

受試者在自評時注意不要漏項，并且要提醒反向積分題的理解問題，防止錯誤理解，對于文化水平低的受試者，口述給其聽。為了考察信度，隨機(jī)抽取10例患者于調(diào)查后1天復(fù)測[12]。

1.2.4自我主觀嗓音障礙評估 采用Jacobson等制定的嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index, VHI)量表評估嗓音障礙對受試者生理、心理等功能的影響[13]。VHI量表通過對受試者嗓音異常對生活質(zhì)量影響的評估，分為功能(function, F)、生理(physical, P)、情感(emotion, E)3部分，總體評價為T(total)，每部分有10個問題，相應(yīng)選項代表該感受發(fā)生的頻度：0分為沒有，1分為很少，2分為有時，3分為經(jīng)常，4分為總是。每一部分分值為0～40分，總分120分，某一部分分?jǐn)?shù)越高，表示嗓音障礙對受試者該方面影響越大，總分越高，表示受試者發(fā)聲障礙主觀評估越嚴(yán)重[14]。

1.2.5嗓音客觀聲學(xué)評估及嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index，DSI)計算 DSI是通過檢測嗓音障礙患者的最長聲時、最高基頻、最小音量和基頻微擾等指標(biāo)計算出來的客觀指標(biāo)。嗓音聲學(xué)分析采用德國艾克松(XION)公司的DIVAS 2.5嗓音分析系統(tǒng)完成；測試在噪聲45 dB以下的室內(nèi)進(jìn)行，受試者自然舒適立位，麥克風(fēng)距口約30厘米處采集聲樣，首先進(jìn)行低音量采樣，以平時言語音調(diào)最小的聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)元音/a:/，然后再以此為標(biāo)準(zhǔn)逐漸降低音調(diào)和升高音調(diào)以最小的音量發(fā)/a:/音，每次持續(xù)3～5秒；然后選擇高音量采樣，以平時音調(diào)最大的聲強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)元音/a:/，然后再以此為標(biāo)準(zhǔn)逐漸降低音調(diào)和升高音調(diào)以最大的音量發(fā)/a:/音，每次持續(xù)3秒，軟件自動將各測試點連接形成高低音曲線構(gòu)成音域圖從而記錄到最小聲強(qiáng)和最高基頻；再以平時言語平穩(wěn)發(fā)/a:/音，持續(xù)約7～8秒，取平穩(wěn)段(≥4秒)進(jìn)行聲學(xué)分析，得出基頻微擾(jitter)；最后受試者深吸氣后持續(xù)發(fā)/a:/音至最長時間，采用全部聲樣分析，得出最長發(fā)聲時間(maximum phonation time, MPT)，利用以上數(shù)據(jù)及音域測定時獲取的最小聲強(qiáng)、最高基頻，聲學(xué)分析軟件自動生成DSI，其計算公式為：DSI=0.13×最長發(fā)聲時間+0.005 3×最高基頻(F0max)-0.26×最小音量(SPL min)-1.18×基頻微擾(jitter)+12.4。再采用嗓音分析模塊進(jìn)行檢測，囑受試者以平時言語的音調(diào)和音量發(fā)/a:/持續(xù)3～4秒，獲取振幅微擾(shimmer)[15]。

2 結(jié)果

2.1各組治療前后負(fù)性情緒量表評估結(jié)果 恢復(fù)不良組治療前負(fù)性情緒量表(SAS、SDS、VAS)評分明顯高于恢復(fù)良好組及正常對照組(P<0.05)；恢復(fù)不良心理治療組治療后SAS、SDS、VAS評分明顯低于治療前及非心理治療組(P<0.05)，且與恢復(fù)良好組及健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組SAS、SDS、VAS量表評估結(jié)果比較(分，

注：*與恢復(fù)良好組比較，P<0.05；△與正常對照組比較，P<0.05；#與恢復(fù)不良組治療前比較，P<0.05；**與恢復(fù)不良非心理治療組治療后比較，P<0.05

2.2恢復(fù)不良組中心理治療與非心理治療組心理治療前后VHI量表評估 恢復(fù)不良心理治療組治療后與治療前、非心理治療組治療后VHI量表評估結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。治療前后各組E值比較，可見恢復(fù)不良組治療前E值(9.69±2.40分)與恢復(fù)良好組(2.33±0.28分)及正常對照組(1.46±0.17分)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；恢復(fù)不良心理治療組治療后E值明顯低于治療前及非心理治療組治療后(P<0.05)；恢復(fù)不良心理治療組治療后E值與恢復(fù)良好組及健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)(表3)。

表2 各組VHI量表功能(F)、生理(P)、情感(E)評分及總分(T)比較(分，

注：*與恢復(fù)不良組治療前比較，P<0.05；△與恢復(fù)不良非心理治療組治療后比較，P<0.05

表3 各組VHI中E值結(jié)果的組間比較

注：*P<0.05；恢復(fù)不良組治療前為A組，恢復(fù)良好組為B組，正常對照組為C組，恢復(fù)不良非心理治療組治療后為D組，恢復(fù)不良心理治療組治療后為E組

2.3各組治療前后嗓音聲學(xué)分析 恢復(fù)不良心理治療組治療后與治療前、恢復(fù)不良非心理治療組治療后的基頻微擾及DSI值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。恢復(fù)不良組治療前DSI與恢復(fù)良好組及正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；恢復(fù)不良心理治療組治療后DSI值較治療前、恢復(fù)不良非心理治療組治療后明顯降低(P<0.05)；恢復(fù)不良心理治療組治療后DSI與恢復(fù)良好組及健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表4 各組嗓音基頻微擾、振幅微擾及DSI比較

注：*與恢復(fù)不良組治療前比較，P<0.05；△與恢復(fù)不良非心理治療組治療后比較，P<0.05

表5 各組DSI結(jié)果的組間比較

注：*P<0.05；恢復(fù)不良組治療前為A組，恢復(fù)良好組為B組，正常對照組為C組，恢復(fù)不良非心理治療組治療后為D組，恢復(fù)不良心理治療組治療后為E組

3 討論

焦慮和抑郁是住院患者較易出現(xiàn)的負(fù)面情緒，可由軀體疾病引起，往往合并存在，可對患者的康復(fù)及預(yù)后造成不良影響[16]。研究證實[17]，與原發(fā)病共存的負(fù)性情緒能夠降低患者的生活質(zhì)量，損害免疫系統(tǒng)，增加治療費(fèi)用，延長住院時間。聲帶息肉手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后不適感較輕，但仍會對患者情緒造成一定負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致少部分患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。任習(xí)光等[18]曾報告過1例雙側(cè)聲帶息肉術(shù)后無法發(fā)聲甚至出現(xiàn)“呼吸困難”的病例，行氣管切開后癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)精神科確診為急性焦慮發(fā)作，經(jīng)心理疏導(dǎo)及口服抗焦慮藥治療1年方獲得痊愈。Mackenzie等[19]指出負(fù)性情緒與發(fā)聲障礙可相互影響，從而導(dǎo)致兩者之間的“A vicious cycle(惡性循環(huán))”。Kaptein等[20]研究也發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒在內(nèi)收肌痙攣性發(fā)聲困難(adductor spasmodic dysphonia, AdSD)的治療中影響巨大，情緒的改善可顯著提高患者的治療效果及生活質(zhì)量，以上均提示負(fù)性情緒與嗓音質(zhì)量之間存在著密切關(guān)系。

在本研究聲帶息肉術(shù)后恢復(fù)不良組16例接受嗓音訓(xùn)練聯(lián)合心理治療患者中，1例患者因出現(xiàn)重度焦慮，無法配合治療轉(zhuǎn)至精神科診治，其余15例經(jīng)治療后嗓音質(zhì)量改善明顯，療效確切。本研究顯示，恢復(fù)不良組患者治療前情緒量表及嗓音聲學(xué)分析結(jié)果與恢復(fù)良好及正常對照組比較有明顯差異，說明這部分患者存在焦慮及抑郁等負(fù)面情緒，并對嗓音的恢復(fù)造成了不良影響?；謴?fù)不良心理治療組患者接受發(fā)聲訓(xùn)練聯(lián)合心理治療后、SAS、SDS及VAS評分均明顯低于恢復(fù)不良非心理治療組患者，且與恢復(fù)良好組及正常對照組比較無顯著差異，說明經(jīng)心理治療加發(fā)聲訓(xùn)練后，患者焦慮及抑郁等負(fù)性情緒得到明顯緩解甚至消失，同時觀察到受試者的嗓音質(zhì)量也得到顯著改善，提示負(fù)面情緒對手術(shù)后嗓音質(zhì)量的恢復(fù)具有重要影響。

VHI和DSI為臨床上常用來評價嗓音質(zhì)量的有效指標(biāo)，已有研究表明[5]，VHI與DSI結(jié)果具有很好的一致性，聯(lián)合應(yīng)用可對受試者的嗓音情況進(jìn)行全面評估。本研究通過對受試者心理治療后VHI評分中F(功能)、P(生理)、T(總分)得分及基頻微擾、DSI值進(jìn)行比較，可見恢復(fù)不良組中接受心理治療的患者與未接受心理治療者有顯著性差異，而與正常對照組及恢復(fù)良好組則無顯著差異，說明經(jīng)心理治療一個月后，患者的嗓音功能得到了顯著改善，同時，對治療前后VHI評分中E(情感)進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)不良組中接受心理治療的患者與未接受心理治療的患者差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，反映了接受心理治療的患者主觀上亦認(rèn)同自我嗓音質(zhì)量獲得了顯著改善?？梢姡诮?jīng)過有效的心理治療后，受試者的負(fù)性情緒已得到極大的緩解，從而使得嗓音質(zhì)量在主觀及客觀評估方面均有明顯的改善。

綜上所述，聲帶息肉患者術(shù)后的焦慮甚至抑郁狀態(tài)會影響其嗓音的恢復(fù)，對于聲帶息肉術(shù)后經(jīng)常規(guī)治療及發(fā)聲訓(xùn)練后嗓音質(zhì)量仍恢復(fù)不佳并排除器質(zhì)性病變的患者，應(yīng)密切觀察其情緒狀態(tài)，必要時需行精神狀態(tài)評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時采取相應(yīng)措施；對出現(xiàn)負(fù)性情緒的患者應(yīng)及時進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，既可避免產(chǎn)生更加嚴(yán)重的心理問題，也可提高患者術(shù)后嗓音恢復(fù)的質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效，具有重要的臨床意義。