張海波，李坤，胡小冬，張小林，袁文濤

（新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000）

隨社會(huì)老齡化趨勢(shì)逐漸加快，老年腹股溝斜疝患者逐漸增加，且多見于男性。手術(shù)是治療老年腹股溝斜疝的有效方案，術(shù)中多采用氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉，但老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，且易合并嚴(yán)重肺、腎等疾病，采用上述麻醉方式對(duì)患者機(jī)體損傷較大，不利于手術(shù)順利進(jìn)行。近年來(lái)，隨超聲技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯可視化技術(shù)逐漸得到臨床重視。仇利娟等[1]學(xué)者研究顯示，予以腹股溝斜疝患兒超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯有利于減輕患兒術(shù)后疼痛及躁動(dòng)情況，且在縮短手術(shù)時(shí)間、降低呼吸抑制發(fā)生率等方面具有積極臨床意義。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，多用于治療重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管及使用呼吸機(jī)患者[2]。但臨床鮮少報(bào)道兩者在腹股溝斜疝老年患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究探討右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯對(duì)腹股溝斜疝老年患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2017年1月我院收治的56例老年腹股溝斜疝患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各28例。對(duì)照組男26例，女2例；年齡60～82歲，平均年齡（71.46f4.89）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)13例；試驗(yàn)組男27例，女1例；年齡61～83歲，平均年齡（72.05f5.22）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)14例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASA病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情本研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書；②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前并發(fā)認(rèn)知功能障礙者；合并肝腎等重要臟器功能障礙者；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或糖尿病者；麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

兩組患者入室后，予以面罩吸氧，2 L/min，開放靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格氏液，并密切監(jiān)測(cè)術(shù)中心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）。術(shù)后兩組均予以10 mg鹽酸托烷司瓊+15 μg/kg芬太尼生理鹽水進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，時(shí)間為15 min。

1.3.1 對(duì)照組予以靜吸復(fù)合喉罩全麻。麻醉誘導(dǎo)方案：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076）2～3 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20163040）0.5～1.5 mg/kg+順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869）0.15～0.2 mg/kg，依據(jù)患者身體情況、肥胖程度選擇適當(dāng)喉罩，經(jīng)口置入，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070172）以1.5%～2.5%吸入維持，確保腦電雙頻指數(shù)維持在40%～60%，調(diào)整潮氣量、呼吸頻次，使氣末二氧化碳分壓保持在35～45 mmHg?？p合皮膚時(shí)停止使用七氟醚、丙泊酚，皮膚縫合完成后停止使用瑞芬太尼。對(duì)于術(shù)中血壓低于60 mmHg患者，靜脈輸注6 mg麻黃堿；對(duì)于心率低于50 min/次患者，靜脈輸注0.2 mg阿托品。

1.3.2 試驗(yàn)組予以右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143195）+超聲引導(dǎo)TAP阻滯，于TAP阻滯前15 min，靜脈滴注負(fù)荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定，隨后以0.4 μg/（kg·min）速度滴注，于手術(shù)結(jié)束前10 min停止使用。負(fù)荷劑量滴注完成后，仰臥位，常規(guī)消毒后，應(yīng)用美國(guó)SonoSite公司生產(chǎn)的M-Turbo超聲高頻線針探頭，放于髂前上棘上方約2.5 cm偏內(nèi)側(cè)，掃描腹壁并識(shí)別圖像，超聲下，由內(nèi)向外放入20 G留置針，當(dāng)針尖進(jìn)入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間神經(jīng)筋膜后回抽，明確無(wú)氣體、無(wú)液體，注入20 mL羅哌卡因（濃度為0.5%），10 min后，檢測(cè)患者腹股溝區(qū)域是否存在麻木感，存在說(shuō)明阻滯成功。對(duì)于麻醉效果不佳患者，需靜脈輸注50～100 μg芬太尼；對(duì)于疼痛嚴(yán)重、躁動(dòng)明顯患者需更換為喉罩全麻。

1.4 觀察指標(biāo)

①于麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)開始30 min時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3），記錄兩組HR、MAP、RR變化情況；②術(shù)后6，12，24，48 h，通過(guò)VAS對(duì)兩組疼痛程度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)疼痛感；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：疼痛劇烈；通過(guò)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估兩組鎮(zhèn)靜程度，包含1分（不安、焦慮、激動(dòng)）、2分（服從、合作、安靜）、3分（僅對(duì)命令反應(yīng)）、4分（對(duì)輕度搖晃、大的聲音刺激反應(yīng)）、5分（對(duì)傷害性刺激反應(yīng)）、6分（對(duì)上述刺激均無(wú)反應(yīng)）；③于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，通過(guò)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）從定向力（10分）、記憶力（3）分、注意力與計(jì)算力（5分）、回憶力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）評(píng)估兩組認(rèn)知功能，總分30分，分值越高認(rèn)知功能越好；并將每例患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)差相比，降分值≥標(biāo)準(zhǔn)差提示患者存在認(rèn)知功能障礙（POCD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

T0、T1、T2、T3時(shí)，兩組RR、MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 VAS、Ramsay評(píng)分

術(shù)后6，12，24，48 h時(shí)，試驗(yàn)組Ramsay、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2，3。

2.3 POCD發(fā)生情況

試驗(yàn)組發(fā)生POCD 2例，發(fā)生率為7.14%，對(duì)照組發(fā)生POCD10例，發(fā)生率為35.71%。試驗(yàn)組POCD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.787，P=0.009）。

2.4 MMSE評(píng)分

術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d試驗(yàn)組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組生命體征比較

表2 兩組Ramsay評(píng)分比較

表3 兩組VAS評(píng)分比較

表4 兩組MMSE評(píng)分比較

3 討論

腹股溝斜疝是臨床常見腹外疝，發(fā)生率占腹外疝總數(shù)90%左右[3]。主要包括先天性和后天性兩種類型，其中先天性患病因素為腹膜鞘狀突未閉合，后天性患病因素為腹股溝部位存在先天性缺損、腹橫肌與腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。針對(duì)腹股溝斜疝，多以手術(shù)治療為主，但椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制；全麻會(huì)增加術(shù)后肺不張、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)存在一定影響[4]。

TAP阻滯通過(guò)注入麻醉藥物于腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間筋膜平面，達(dá)到阻礙腹壁前側(cè)神經(jīng)支配、緩解切口疼痛的目的。有學(xué)者報(bào)道，TAP可阻滯T10～T11神經(jīng)根，在下腹部手術(shù)治療中具有良好療效。目前，超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域不斷應(yīng)用，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯得到臨床醫(yī)師與患者的認(rèn)可，主要存在以下幾方面優(yōu)勢(shì)：定位精準(zhǔn)，起效快；可有效觀察藥物擴(kuò)散情況；利于提高圖像質(zhì)量及阻滯成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究將超聲引導(dǎo)TAP阻滯應(yīng)用于腹股溝斜疝老年患者，超聲引導(dǎo)下，可清晰顯示腹部解剖生理結(jié)構(gòu)、肌肉、腹腔臟器、血管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较?，?zhǔn)確注入麻醉藥物，不僅可有效避免局部麻醉藥物進(jìn)至腹腔內(nèi)或血管內(nèi)，且可最大程度減少穿刺針折斷所致并發(fā)癥，提高阻滯成功率[5]。多數(shù)患者麻醉前存在恐懼、緊張等不良情緒，適量予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，便于緩解患者負(fù)性情緒，強(qiáng)化麻醉藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[6]。右美托咪定為臨床常用鎮(zhèn)靜藥物，可刺激突觸前膜α2受體，降低去甲腎上腺素分泌量，阻礙疼痛信號(hào)傳入，產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯影響。同時(shí)右美托咪定具有抗交感作用，利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，增加腦氧攝取量，確保血液供應(yīng)，降低因缺氧缺血所致POCD[7-8]。右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)TAP阻滯可緩解患者負(fù)性情緒，降低心肌耗氧量，同時(shí)可減輕術(shù)中牽拉腹膜、腹股溝管所致脹痛不適。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6，12，24，48 h時(shí)，試驗(yàn)組Ramsay、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后7 d試驗(yàn)組MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)TAP阻滯可有效降低腹股溝斜疝老年患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜程度，提高認(rèn)知功能，減少POCD發(fā)生情況。

綜上所述，右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)TAP阻滯可有效降低腹股溝斜疝老年患者VAS評(píng)分，提高認(rèn)知功能，減少POCD發(fā)生情況。