汪聲明，張婷，劉超，苗雷英

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，江蘇 南京 210008； 2.淮安市第二人民醫(yī)院口腔科，江蘇 淮安 226001； 3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院 正畸科，江蘇 南京 210008)

齲壞是口腔科的多發(fā)病、常見病，尤其在青少年人群中，齲壞的發(fā)病率居高不下。由于口腔衛(wèi)生知識的缺乏，一部分年輕患者就診時(shí)恒磨牙齲壞已發(fā)展至深齲階段[1]，而護(hù)髓材料的缺陷常常導(dǎo)致深齲治療失敗，引起牙髓炎及根尖周炎，使牙髓失去活性，牙體變脆，增加冠折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床上最常使用的蓋髓劑為氫氧化鈣，但其缺點(diǎn)也十分明顯。

近年來，激光在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域受到了越來越多的關(guān)注，多個(gè)體外及臨床試驗(yàn)證實(shí)了激光在封閉牙本質(zhì)小管及齲洞消毒中的有效性[3]，但國內(nèi)外對于Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣在恒牙,尤其是在年輕恒牙的間接蓋髓中的治療效果大樣本量及遠(yuǎn)期療效的研究尚少。因此，本研究通過臨床及影像學(xué)檢查評價(jià)Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣制劑在年輕恒牙間接蓋髓中的近期和遠(yuǎn)期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究采用為期12個(gè)月的隨機(jī)、對照的研究方法。選取在2015年6月至2016年6月于淮安市第二人民醫(yī)院就診的126例(男49例，女77例，14～16歲，189顆牙)下頜第1磨牙深齲的患者。治療前告知患者相關(guān)治療方法，取得患者及其父母的同意后簽署治療知情同意書。所有的治療計(jì)劃及試驗(yàn)方案均取得淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

根據(jù)治療方法將患者分組。Er:YAG激光組：42例(14～16歲，男16例，女26例，62顆牙)；氫氧化鈣組：42例(14～16歲，男17例，女25例，65顆牙)；Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組：42例(14～16歲，男16例，女26例，62顆牙)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 左右下頜第1磨牙深齲；(2) 無牙周附著喪失及牙齒的非正常移動；(3) 無不可逆牙髓炎的臨床癥狀，如持續(xù)性的自發(fā)痛；(4) 術(shù)前及充填后X線片上無根陰影或牙周間隙增寬，無牙根內(nèi)吸收或外吸收；(5) 無三叉神經(jīng)痛和全身系統(tǒng)性疾?。?6) 患 者及患者家長均同意治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 深齲去齲后牙髓暴露；(2) 牙髓無活力或牙髓活力異常；(3) 齲洞較大，充填后無法取得良好固位；(4) 依從性較差，不按時(shí)復(fù)診，不能養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，不同意治療方案者。

1.3 治療方法

Er：YAG激光治療機(jī)(KEY11，KaVo公司，德國)，激光參數(shù)為熱能200 mJ·(脈沖)-1，頻率20 Hz,功率4 W。所有去齲治療由同一位醫(yī)師進(jìn)行，使用渦輪機(jī)去腐，在接近髓腔時(shí)改用挖匙去腐，直到所有軟化牙本質(zhì)全部去除，并進(jìn)行齲洞消毒并吹干。氫氧化鈣組由同一位醫(yī)師行Ca(OH)2間接蓋髓，厚度為1 mm；Er:YAG激光組由另一位醫(yī)師用Er:YAG激光在距離洞底1 cm處以齲洞中心為中心，圓形畫圈方式向外移動照射20 s；Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組：先行Er:YAG激光處理齲洞，后用氫氧化鈣蓋髓。3組最后均行光固化樹脂充填。

1.4 影像學(xué)及臨床分析

術(shù)前使用牙片機(jī)(德國西諾德牌)用平行投照的方法進(jìn)行患牙攝片,所有牙片均由同一位技師在相同的診室里完成，治療后每次復(fù)診時(shí)再用平行投照的方法攝片并診斷患牙。

每次復(fù)診由同一位醫(yī)師進(jìn)行臨床及影像學(xué)分析，判斷間接蓋髓的治療結(jié)果。間接蓋髓成功標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患 牙牙髓活力測試正常，無明顯冷熱刺激痛，無自發(fā)痛、叩痛、瘺管、根尖膿腫及病理性位移；(2) 無繼發(fā)齲，無充填體脫落；(3) 牙片無根尖周陰影，無根尖內(nèi)外吸收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用交差表χ2檢驗(yàn)對3組成功和失敗例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

189顆患牙均完成間接蓋髓治療。3組間接蓋髓后1周、6個(gè)月的成功與失敗情況見表1、2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，3組 治療后1周、6個(gè)月成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1、4.3，均P>0.05)。

表1治療1周后3組間接蓋髓后成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組6256690.3Er:YAG激光組6562395.4Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6261198.4

表2治療6個(gè)月后3組間接蓋髓成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組62521083.9Er:YAG激光組6557887.7Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6259395.2

間接蓋髓12個(gè)月后，3組的治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.1，P<0.05)。見表3。3組中Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組失敗例數(shù)最少，且患牙冷熱敏感癥狀明顯減輕，自發(fā)痛的發(fā)生概率明顯降低；牙髓腔近牙本質(zhì)壁明顯比治療前增厚。

表3治療12個(gè)月后3組間接蓋髓成功率比較

組 別n成功/例失敗/例成功率/%氫氧化鈣組62451772.6Er:YAG激光組65521380.0Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣組6256690.3

3 討 論

氫氧化鈣為臨床上廣泛應(yīng)用的間接蓋髓的蓋髓劑，具有良好的抗菌特性及生物相容性，并且能夠促進(jìn)牙本質(zhì)橋的形成。然而，氫氧化鈣也有自身的一些缺點(diǎn)[4]。首先，它的促凝配方高度可溶，并且隨著時(shí)間逐漸溶解，這些溶解了的成分可能通過牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙髓腔中[5]；其次，氫氧化鈣自身不具有黏結(jié)性，因此不能夠完好地封閉齲洞；再次，氫氧化鈣的強(qiáng)堿性也會刺激牙髓組織，并且溶解牙本質(zhì)中的蛋白質(zhì)成分，阻礙修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[6]。因此，單純使用氫氧化鈣進(jìn)行間接蓋髓的遠(yuǎn)期成功率常常受到質(zhì)疑。李波等[7]通過對年輕恒牙的超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，年輕恒牙釉質(zhì)表面多孔，牙本質(zhì)小管口徑粗大，這就為細(xì)菌和外源性毒物的進(jìn)入提供了便利。因此，在年輕恒牙深齲間接蓋髓的治療中，如果單一使用氫氧化鈣，極易使其中有毒物質(zhì)通過粗大的牙本質(zhì)小管進(jìn)入牙髓腔，從而損傷健康的牙髓。

早在20世紀(jì)60年代，Weichman等[8]首先在牙體牙髓病治療中使用激光，他們嘗試使用二氧化碳激光封閉根尖孔。隨后，激光在牙髓活力判斷、牙本質(zhì)過敏、齲洞的制備以及根管消毒等方面都獲得了良好的效果。Moritz等[9]評估了氖激光對存在于牙本質(zhì)中的G+及G-菌群的細(xì)胞壁破壞作用，結(jié)果顯示，激光的滅菌效果是肯定的[10- 12]。

Cohen等實(shí)驗(yàn)證明，激光與牙本質(zhì)- 牙髓復(fù)合體作用時(shí)會產(chǎn)生光生物學(xué)效應(yīng)[13]，生成修復(fù)性牙本質(zhì)，可以阻塞牙本質(zhì)小管，增加了殘余牙本質(zhì)的厚度，隔絕了外界對牙髓的刺激。且激光照射后無有害物質(zhì)殘留，也無分解產(chǎn)物刺激牙髓組織，因此用激光處理暴露的牙本質(zhì)壁之后，可以在牙髓腔近牙本質(zhì)處形成一層封閉的保護(hù)層[14]。

本研究結(jié)果表明,聯(lián)合使用Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣進(jìn)行年輕恒牙間接蓋髓時(shí)，其強(qiáng)大的殺菌消毒能力能夠保留更多軟化的牙本質(zhì)，并減少致齲菌的數(shù)量；與氫氧化鈣同時(shí)使用時(shí)，激光照射牙本質(zhì)封閉了牙本質(zhì)小管，阻止了氫氧化鈣中有害物質(zhì)滲入牙髓腔，從而降低了對牙髓活力損傷的可能。因此，Er:YAG激光聯(lián)合氫氧化鈣在年輕恒牙深齲治療中的遠(yuǎn)期護(hù)髓效果良好，并能夠較好地維持牙髓活力，降低牙髓炎的發(fā)生率。