2011 年7 月1 日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》）開(kāi)始實(shí)施?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》首次確立了“工傷保險(xiǎn)待遇先行支付制度”。為了新制度順利“落地”，同一天，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）一并執(zhí)行。8 年多的時(shí)間過(guò)去，“落地”情況并不樂(lè)觀。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確，存在以下兩種情形，工傷保險(xiǎn)基金可先行支付。一是未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的單位職工發(fā)生工傷事故，應(yīng)由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇，而用人單位不支付的；二是由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的。這樣的規(guī)定，突破了社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)和享受待遇對(duì)等的原則，目的在于促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，強(qiáng)化雇主責(zé)任，化解個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。工傷保險(xiǎn)先行支付制度實(shí)施后，上述工傷職工及其親屬可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，其工傷待遇在一定程度上能夠得到保障。

工傷保險(xiǎn)先行支付制度明確了用人單位、第三人、工傷職工和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方的法律責(zé)任，體現(xiàn)了以人為本的理念，保護(hù)了工傷職工的合法權(quán)益。但在多年的實(shí)踐中，操作中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也逐漸顯露。比如，一些地方法院直接勸導(dǎo)原告終止起訴第三人或用人單位，改為向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付；工傷職工和肇事者串通，存在騙取工傷保險(xiǎn)基金的不良行為；工傷職工因工傷亡后，企業(yè)讓職工（家屬）申請(qǐng)先行支付后注銷(xiāo)企業(yè)等。此外，由于工傷保險(xiǎn)未參保人群主要是參保意愿不強(qiáng)的小微企業(yè)和有雇工的個(gè)體工商戶，如果先行支付解決了其職工的工傷賠償問(wèn)題，很可能會(huì)反向激勵(lì)其不參加工傷保險(xiǎn)，導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面困難，影響到已參保企業(yè)的積極性。

雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，“從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。”用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定追償?！肮ｋU(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！钡趯?shí)操過(guò)程中，本應(yīng)各司其職與人社部門(mén)聯(lián)動(dòng)共治的相關(guān)部門(mén)，在工傷保險(xiǎn)待遇“先行支付”追償?shù)倪^(guò)程中卻不積極配合，導(dǎo)致追償過(guò)程困難重重，甚至止步不前。

據(jù)了解，因?yàn)椤稌盒修k法》缺乏操作性，規(guī)定不明確，權(quán)責(zé)不清晰，目前部分地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍在觀望，或以各種理由拒絕受理相關(guān)案件。已經(jīng)開(kāi)展工傷保險(xiǎn)待遇先行支付的大部分地區(qū)，也因前期支付的大量基金難以追回或者“追償成功率極低”，望而卻步。圍繞“工傷先行支付，如何才能‘通則不痛’？”這一話題，本刊特邀4 位已經(jīng)開(kāi)展工傷保險(xiǎn)待遇先行支付地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人，結(jié)合實(shí)踐，提出見(jiàn)解。

兜底性保障

工傷保險(xiǎn)基金先行支付制度割裂了工傷保險(xiǎn)待遇與是否繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)之間的聯(lián)系，從本質(zhì)上將工傷職工與用人單位之間關(guān)于工傷待遇的關(guān)系轉(zhuǎn)化為工傷職工與國(guó)家、用人單位與國(guó)家之間的關(guān)系。這種國(guó)家強(qiáng)有力參與的制度建立正是體現(xiàn)了維護(hù)工傷職工合法權(quán)益的國(guó)家責(zé)任，兜底性保障了工傷職工依法享有工傷待遇的權(quán)利。

作為保障工傷職工及時(shí)、有效獲得工傷待遇的一種制度，工傷保險(xiǎn)先行支付制度實(shí)施已逾8 年。為了保障該制度的實(shí)施，人社部還配套出臺(tái)了《暫行辦法》對(duì)流程進(jìn)行細(xì)化。通常來(lái)說(shuō)，一項(xiàng)制度經(jīng)過(guò)8 年的發(fā)展都應(yīng)基本成熟，但工傷保險(xiǎn)待遇先行支付制度在實(shí)施過(guò)程中仍存在很多問(wèn)題。如符合先行支付條件的工傷職工仍無(wú)法及時(shí)得到賠償，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)先行支付申請(qǐng)持審慎態(tài)度，已先行支付的工傷待遇難以追償?shù)取?/p>

在落實(shí)政策的過(guò)程中，該政策雖然一定程度實(shí)現(xiàn)了保護(hù)弱者的初衷，但事實(shí)上先行支付制度產(chǎn)生之初即引起廣泛爭(zhēng)議，實(shí)際經(jīng)辦過(guò)程中也出現(xiàn)了各種矛盾和問(wèn)題，如實(shí)施細(xì)則缺位、基金支付風(fēng)險(xiǎn)的考量、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足、追償困難等，可操作性還有很大提升空間。

“落地”受阻

從威海市的實(shí)際支付情況來(lái)看，工傷職工從申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇先行支付，到工傷保險(xiǎn)基金履行支付行為，整個(gè)流程至少要?dú)v經(jīng)兩個(gè)多月，這充分說(shuō)明該制度在“落地”過(guò)程中仍存在一些阻礙。

首先，職工申請(qǐng)先行支付條件嚴(yán)苛。社保法第41 條、42 條明確工傷保險(xiǎn)待遇先行支付觸發(fā)條件，須同時(shí)滿足已認(rèn)定為工傷事故，用人單位或第三人拒不支付相關(guān)待遇等。由于個(gè)人難以提供證據(jù)證明用人單位或第三人的不支付行為，通常還要經(jīng)過(guò)訴訟、執(zhí)行等法律程序，這就使得先行支付制度難以“先行”，無(wú)法完全達(dá)到保護(hù)工傷職工權(quán)益的目的。

其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審慎履行先行支付。實(shí)踐中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了避免因先行支付的基金無(wú)法追償而被追責(zé)，不得不采用訴訟“前置”的辦法來(lái)保護(hù)自己。即：建議工傷職工先行提起行政訴訟，人社部門(mén)經(jīng)法院判決敗訴后再履行先行支付行為。威海市21 起工傷保險(xiǎn)先行支付案例中，絕大多數(shù)為工傷職工經(jīng)過(guò)行政訴訟勝訴后才獲得先行支付。

先行支付政策在南通“落地”過(guò)程中，主要存在三個(gè)問(wèn)題。一是先行支付承擔(dān)主體不明確。如果注冊(cè)地與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地不一致，先行支付的主體就存在兩種選擇，造成相關(guān)經(jīng)辦工作困境。

二是先行支付項(xiàng)目不夠明確。社保法規(guī)定，參保職工發(fā)生工傷后，所享受的工傷保險(xiǎn)待遇包括用人單位支付和工傷保險(xiǎn)基金支付兩部分，這兩部分都由工傷基金先行支付，則違反了社保法規(guī)定的基金支付范圍，也超過(guò)了參保職工的待遇水平（基金支付是剛性的），導(dǎo)致實(shí)際訴訟中法官和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員之間產(chǎn)生分歧。

三是先行支付申請(qǐng)機(jī)制有缺陷。首先，先行支付申請(qǐng)情形過(guò)于寬泛，造成工傷基金承擔(dān)無(wú)限兜底的可能，不利于推進(jìn)用人單位參保工作，也加重了基金負(fù)擔(dān)。其次，第三方侵權(quán)情況下，未明確醫(yī)療費(fèi)是否按照責(zé)任比例原則支付，容易造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)議或訴訟。再次，未規(guī)定先行支付的時(shí)效性。最后是未規(guī)定申請(qǐng)先行支付人員權(quán)利的有效性。經(jīng)辦中無(wú)法界定申請(qǐng)人員是否還具有民事追償權(quán)利，有的先行支付人員因?yàn)樘峁┝擞行Р牧汐@得了先行支付，即與第三方達(dá)成調(diào)解，放棄了民事賠償權(quán)利，工傷基金先行支付以后則無(wú)法追償。

規(guī)范先行支付條件

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作中最大的困擾，是明知某筆先行支付的資金無(wú)法追回，卻又不得不支付。以威海市為例，今年至少有4 起先行支付案例，是小微企業(yè)主觀故意不為職工參保，當(dāng)發(fā)生工傷事故時(shí)，先唆使職工申請(qǐng)工傷先行支付，后注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照規(guī)避追償，繼而更換法人代表注冊(cè)新企業(yè)重新?tīng)I(yíng)業(yè)。在現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)先行支付體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)這類(lèi)企業(yè)毫無(wú)辦法，一筆筆無(wú)法追回的先行支付資金令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如鯁在喉。

為兼顧工傷職工合法權(quán)益和工傷保險(xiǎn)基金安全，一要與工商部門(mén)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。為避免用人單位通過(guò)注銷(xiāo)舊企業(yè)、注冊(cè)新企業(yè)的手段逃避追償，建議工傷職工申請(qǐng)先行支付后，該職工所在企業(yè)半年內(nèi)不得注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。二要明確先行支付受理時(shí)限。為避免因工傷職工申請(qǐng)先行支付時(shí)間距工傷發(fā)生時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而出現(xiàn)用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，第三人“潛逃”等情形，建議先行支付的受理時(shí)限定為工傷職工被認(rèn)定為工傷之日起半年之內(nèi)。三要明確追償權(quán)行使終止時(shí)限。為避免先行支付的工傷保險(xiǎn)基金追償責(zé)任無(wú)限期存在，造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力和管理成本增加。建議追償權(quán)行使終止時(shí)限，定為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付后3 年之內(nèi)。

在此基礎(chǔ)上，明確規(guī)定符合條件的申報(bào)情形、路徑、支付項(xiàng)目、時(shí)效性、追償機(jī)制等，不斷完善實(shí)施細(xì)則，使制度具有可持續(xù)性，政策具有可操作性。

細(xì)化解決追償難題

建議要建立和完善代位求償制度，明確第三方未參保情況下，工傷保險(xiǎn)承擔(dān)無(wú)限兜底責(zé)任，同時(shí)賦予與其支付權(quán)責(zé)對(duì)等的追償權(quán)。明確行使代位求償?shù)闹黧w是工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須履行代為追償?shù)姆ǘ氊?zé)。追償應(yīng)有獨(dú)立于民事追償程序的渠道，將追償機(jī)制介入整個(gè)事故處理。在工傷認(rèn)定時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)屬于未參保的職工，即可通過(guò)法律途徑開(kāi)啟追償模式，比如申請(qǐng)相關(guān)責(zé)任主體的財(cái)產(chǎn)保全等。對(duì)已經(jīng)法院判決的民事案件，先行支付后直接進(jìn)入追償程序，減少司法和行政資源的浪費(fèi)。對(duì)第三方造成工傷的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該明確規(guī)定，既可以在開(kāi)始時(shí)讓渡追償權(quán)利給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可以在經(jīng)法院執(zhí)行終止時(shí)讓渡權(quán)利。

健全追償體系，一是要明確追償主體法律地位。將社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定性為具有獨(dú)立法人地位的公益性事業(yè)單位，以獨(dú)立民事主體身份向第三人或用人單位行使追償權(quán)。二是增加追償權(quán)行使范圍。對(duì)因第三人原因造成工傷的，除了工傷醫(yī)療費(fèi)外，還應(yīng)將其他需支付的工傷待遇也納入先行支付范圍，并依法全部取得對(duì)第三人的追償權(quán)。三是建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)追償機(jī)制。四是探索商保協(xié)助追償機(jī)制?？捎墒∪松绮块T(mén)牽頭，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，將各地市工傷保險(xiǎn)先行支付追償權(quán)打包給成熟的商業(yè)保險(xiǎn)公司，由其協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使追償權(quán)。五是強(qiáng)化社會(huì)征信體系建設(shè)。

由于工傷保險(xiǎn)先行支付追償工作具有嚴(yán)格的工作流程和要求，廣州市社保中心開(kāi)發(fā)了工傷保險(xiǎn)先行支付追償系統(tǒng)功能模塊，實(shí)現(xiàn)了該業(yè)務(wù)的立案及審批、追償及扣收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等全流程的循環(huán)信息化業(yè)務(wù)操作與管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)和基金管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流、基金流以及業(yè)務(wù)檔案關(guān)聯(lián)功能，較好地解決了操作效率和工作銜接問(wèn)題，為有效推進(jìn)追償工作發(fā)展、加強(qiáng)追償工作管理、突出追償工作程序、提升追償工作效能起到了很好的助推和強(qiáng)化作用。

為有效解決被追償對(duì)象拒絕償還問(wèn)題，廣州市社保中心于2017 年通過(guò)政府采購(gòu)招標(biāo)方式，聘請(qǐng)律師事務(wù)所對(duì)逾期不償還的被追償對(duì)象實(shí)行民事訴訟追償，通過(guò)司法確權(quán)、司法強(qiáng)制以及聯(lián)合信用懲戒等有力手段，一定程度上解決了追償環(huán)節(jié)的工作難題。

在支付流程上，由于工傷保險(xiǎn)基金先行支付的時(shí)間溯及力無(wú)明確界定、支付條件口徑邊界模糊及支付項(xiàng)目核算規(guī)則缺失等原因，在實(shí)務(wù)操作中，易造成經(jīng)辦人理解不一致的情況發(fā)生。因而，無(wú)錫市市區(qū)工傷保險(xiǎn)基金先行支付案件統(tǒng)一由無(wú)錫市社保中心工傷保險(xiǎn)管理部集中受理，案件經(jīng)經(jīng)辦人初審、部門(mén)負(fù)責(zé)人復(fù)審后報(bào)中心案審會(huì)審定。案審會(huì)就受理?xiàng)l件、核算規(guī)則達(dá)成一致意見(jiàn)后予以支付，先行支付后用人單位經(jīng)催告未在限期內(nèi)償還的，由中心稽核部依法進(jìn)行追償?！?/p>