■文／陳維雄 夏鋒 歐凡

如何在保證醫(yī)療質(zhì)量、患者安全的情況下，有效控制醫(yī)保費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，這是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重大挑戰(zhàn)。2017 年，廣州市人社局下發(fā)《關(guān)于開展社會醫(yī)療保險按病種付費工作的通知》，自7 月1 日起開展按病種付費工作。同年11 月，人社局又下發(fā)了《關(guān)于開展廣州市社會醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費工作的通知》，明確自2018 年1 月1 日起全面實行按病種分值付費結(jié)算。新型的醫(yī)保支付方式對醫(yī)院和患者帶來了哪些影響？筆者以廣東省人民醫(yī)院實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者為研究對象，由點及面分析廣州市醫(yī)保支付方式改革的成效。

醫(yī)保支付方式逐漸優(yōu)化

廣州市醫(yī)保對PCI 的支付政策先后按“支架數(shù)+項目”付費、按病種付費、按病種分值付費三種支付方式，改革時間分別為2017 年7 月1 日和2018 年1月1 日。三種支付方式的時間節(jié)點、支付標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

筆者選取廣州PCI 住院醫(yī)?；颊?016 年1216 例、2017 年下半年669 例、2018 年960 例，以及其費用報表作為研究對象，數(shù)據(jù)來源于廣東省人民醫(yī)院按病種分值付費系統(tǒng)和醫(yī)保綜合系統(tǒng)。運用統(tǒng)計學(xué)中的主成分分析法進(jìn)行分析，分析所用指標(biāo)包括人均住院天數(shù)、次均住院費用、人均藥品費用、人均耗材費用、人均檢查檢驗費用、平均記賬率（醫(yī)保報銷比率）、疾病疑難指數(shù)（CMI）。通過主成分分析，三種不同的支付方式在PCI 患者中的實際績效水平存在顯著差異，績效最優(yōu)的支付方式為按病種分值付費，其次為按病種付費，最后為按支架數(shù)和項目付費，這表明支付方式的改革從整體績效上是發(fā)展和進(jìn)步的（見表2）。

患者整體費用下降

廣州市實行醫(yī)保支付方式改革后，患者人均費用呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，次均住院費用下降明顯。究其原因是實行按病種分值付費后，耗材費用、檢驗檢查費用相較于按“支架數(shù)+項目”付費和按病種付費時有顯著下降（見圖）。

按病種分值付費與按病種付費在控費上最大的不同是，按病種分值付費未設(shè)定明確的控費目標(biāo)，相較而言實施按病種付費醫(yī)院更容易設(shè)置控費基線。但正因為實施按病種分值付費時醫(yī)院無法預(yù)測醫(yī)保基金是否會超額，所以醫(yī)院會盡力控制不合理的費用，這也是按病種分值付費在控費效果上優(yōu)于按病種付費的重要原因。此外，與按“支架數(shù)+項目”付費相比較，實施按病種付費后，醫(yī)院從原先的科室總額控費逐漸轉(zhuǎn)型到病種項目控費，醫(yī)院醫(yī)保管理精細(xì)化程度加深。同時，廣州市于2017 年7 月全面取消藥品加成并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，以控制檢驗檢查費用，提升治療、手術(shù)等技術(shù)性勞務(wù)收入，這亦對按病種付費方式的控費產(chǎn)生極大的激勵作用。

醫(yī)保基金控費成效也比較明顯。相較于同期部分醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保超額的情況，2016 年、2017 年、2018 年，廣東省人民醫(yī)院醫(yī)保基金分別結(jié)余614785元、5454029 元、4159797 元。醫(yī)院醫(yī)?；鹂刭M良好，這與醫(yī)院實行精細(xì)化管理，實施全過程成本控制有關(guān)，不僅保證患者醫(yī)療質(zhì)量，而且確保醫(yī)保基金用在刀刃上。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，無論采取哪一種支付方式，醫(yī)院醫(yī)保基金結(jié)余情況均良好，這有助于維持醫(yī)院公益性、實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。

表1 PCI 三種支付方式情況

表2 績效排名對比

按病種分值付費值得推廣

2018 年之前的按病種付費因其控費目標(biāo)明確，是比較科學(xué)、相對標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保支付方式。這種支付方式使得醫(yī)院成本意識逐步提高，按標(biāo)準(zhǔn)合理診療，同時避免過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，有效控制患者醫(yī)療費用的增長；但也可能出現(xiàn)治療不足、推諉重病人、分解住院等問題。同時，由于病種管理成本的問題，能實施的病種數(shù)量有限，基金總額無法預(yù)測和控制，存在總的醫(yī)?；鸪~等缺陷。

相比較而言，2018 年開始實施的總額控制下按病種分值付費除了可進(jìn)一步加強(qiáng)控費外，還實行總額控費，有效解決了醫(yī)保基金超額問題。按病種分值付費下，控費目標(biāo)不明確性、病案質(zhì)量要求較高、信息化水平尚待加強(qiáng)等諸多因素，使得醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量，實施精細(xì)化管理。而且，由于病種分值的高低（支付費用高低）與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，實行地區(qū)總額控制，有利于分級診療和避免推諉病人情況的發(fā)生。但同時也需要注意的是，按病種分值付費由于費用目標(biāo)的不確定性，也可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盡量控費，出現(xiàn)治療不足、分解住院等風(fēng)險。

圖 關(guān)鍵控費指標(biāo)情況 （單位：元）

從目前的數(shù)據(jù)顯示，按病種分值結(jié)算方式無論從控費效果、患者負(fù)擔(dān)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量來看，總體控費效果明顯。而且，從已實施的城市經(jīng)驗來看，按病種分值付費是有效控費和保障基金可持續(xù)的具有中國特色的一種創(chuàng)新支付方式，值得進(jìn)一步研究和推廣。但在實踐中依然存在一些問題，例如當(dāng)前按病種分值付費面臨高套分值、醫(yī)?；鸨O(jiān)管不到位、信息化建設(shè)滯后等困難。因此，醫(yī)院在保障患者醫(yī)療質(zhì)量的前提下，如何加強(qiáng)藥品、耗材、檢驗檢查費用管控，保障醫(yī)保基金的合理使用、避免浪費是一項重要的課題。此外，當(dāng)前全國各地實施按病種分值付費的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不統(tǒng)一，有必要從國家層面制定標(biāo)準(zhǔn)指南，實現(xiàn)支付方式的標(biāo)準(zhǔn)化?！?/p>