11月7日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委公布的第三批專項(xiàng)整治漠視侵害群眾利益問(wèn)題工作成果顯示，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問(wèn)題是此次行動(dòng)的重點(diǎn)之一。最終查處欺詐騙保定點(diǎn)藥店6.39 萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金及違約金2.14 億元，處行政罰款0.05 億元。

在持續(xù)加大打出力度的同時(shí)，我們也必須看到，欺詐騙保行為之所以大范圍地普遍在，是因?yàn)槲覀冊(cè)卺t(yī)保體制及監(jiān)管機(jī)制方面還存在某些缺陷和漏洞。

目前在醫(yī)保欺詐騙保中，主要有兩大問(wèn)題破解起來(lái)非常困難。

一是如何從根本上對(duì)“共謀”式騙保進(jìn)行治理。在醫(yī)保費(fèi)用使用中，存在患者（參保人）、定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保政府主管部門4 個(gè)相關(guān)利益主體。醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方式的單項(xiàng)改革，一攬子醫(yī)改舉措的綜合推進(jìn)基本消除了某一方面獨(dú)立騙保的可能。從現(xiàn)實(shí)發(fā)生的案例看，大量案例都是在患者（參保人）受利益誘惑，與定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了“合謀”，而復(fù)合主體騙保的鏈條更長(zhǎng)，手段更為隱蔽，監(jiān)管的難度更大。

二是追回被騙醫(yī)保資金難。大量的騙保行為都是分散地發(fā)生，除了少數(shù)大案要案外，大量的騙保行為涉及的資金數(shù)額并不大，難以用刑法標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)行制裁，加之很多騙保對(duì)象又是老年患者，更使得追回被騙醫(yī)保資金難上加難。

面對(duì)這樣的難題，打好維護(hù)“救命錢”安全的保衛(wèi)戰(zhàn)，就需要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。而信用監(jiān)管，可以說(shuō)是最有效果的良藥之一。近年來(lái)，無(wú)論是中央層面，還是地方層面，都開展在信用監(jiān)管上進(jìn)行“試水”，這不能不說(shuō)是一種大勢(shì)所趨。

今年2月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》提出，對(duì)于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)。醫(yī)保部門將建立飛行檢查工作機(jī)制，并通過(guò)智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審；建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)騙保行為納入國(guó)家信用管理體系。

值得注意的是，國(guó)家在開展推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域統(tǒng)一的信息平臺(tái)建設(shè)。大家知道，我國(guó)醫(yī)療保障制度建立運(yùn)行20 多年，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，難以適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立后，即將提出了建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)和平臺(tái)。這一平臺(tái)的建立，雖然主要目標(biāo)并不是治理欺詐騙保，但互通互聯(lián)的信息將為治理欺詐騙保提供必要的基礎(chǔ)。

在地方信用監(jiān)管的探索中，“黑名單”制度與大數(shù)據(jù)的結(jié)合則是一個(gè)值得注意的亮點(diǎn)。如湖北省啟動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)，未來(lái)該省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人都將有一份誠(chéng)信大數(shù)據(jù)報(bào)告，不誠(chéng)信行為將被記錄在案并受到懲戒。被納入“黑名單”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，或被取消定點(diǎn)資格；“不誠(chéng)信”參保人可能遭到拒賠。安徽省提出要加快運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)與視頻監(jiān)控等技術(shù)手段，提升醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控和智能審核效能。

醫(yī)療欺詐系全球治理難題，解決這一難題可能還要破解諸如公立醫(yī)院如何回歸公益；民營(yíng)醫(yī)院如何提高生存能力；如何均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，適度降低跨區(qū)就醫(yī)比率；如何提高住院實(shí)際報(bào)銷比例，減輕家境不濟(jì)患者大病負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，但無(wú)論如何，有了“信用監(jiān)管”的保駕護(hù)航，醫(yī)?；鹁筒辉偈钦l(shuí)都想吃的“唐僧肉”！