陳芳德 張國棟 郭幼君

（1十堰市人力資源和社會保障局 十堰 442000； 2十堰市醫(yī)療保險管理局 十堰 442000）

今天，人們談起醫(yī)保改革，各有各的感受：人民的獲得感和幸福感越來越多，醫(yī)保人的成就感越來越多，醫(yī)藥系統(tǒng)的受益感越來越多，社會各界的認(rèn)同感越來越多。這些感受，無不源于20年前的今天啟動實施的職工基本醫(yī)療保險制度改革。這是十堰市各界的共識。市醫(yī)保局的同志進(jìn)一步分析認(rèn)為，認(rèn)真回顧總結(jié)20年來醫(yī)保改革的實踐經(jīng)驗，厘清和準(zhǔn)確把握醫(yī)保改革的來龍去脈，對于在新時代全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的新征程中守正道、創(chuàng)新局，具有重大而深遠(yuǎn)的意義。

1 二十年前的改革決策

1.1 制定“十堰化”的醫(yī)保改革實施方案

20年前的1999年11月13日，《十堰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法（試行）》出臺。這是十堰市委市政府根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱44號文件）、《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》（鄂政發(fā)〔1999〕57號，以下簡稱57號文件），結(jié)合本市市情作出的改革決策。

國務(wù)院44號文件提出，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，省級人民政府要制定醫(yī)療保險制度改革的總體規(guī)劃，統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險實施方案。十堰市貫徹國務(wù)院44號文件和省政府57號文件，做到了行動快，跟得緊，抓得實，體現(xiàn)在以下行動中。

1999年初，十堰市委市政府專題研究醫(yī)改工作，中心議題是如何確保國務(wù)院44號文件和省政府57號文件精神在十堰落地。按照市委市政府的決策和部署，3月初成立了十堰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室，著手實施方案的制訂工作。領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室的負(fù)責(zé)同志及工作人員開啟了拼搏式工作模式，白天下基層、進(jìn)企業(yè)、訪專家，開展調(diào)研活動，晚上加班加點，測算相關(guān)數(shù)據(jù)，梳理基層、企業(yè)和有關(guān)部門提出的意見建議，整理調(diào)研材料。經(jīng)過9個月深入細(xì)致的全面調(diào)研，于11月形成了十堰市職工基本醫(yī)保改革實施方案，并報湖北省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組得到批準(zhǔn)。十堰市的實施方案，既符合44號文件和57號文件精神，又切合十堰實際，是上情與市情緊密結(jié)合的產(chǎn)物。20年來，不僅對十堰職工基本醫(yī)保制度的建立和穩(wěn)健運行發(fā)揮了指導(dǎo)和規(guī)范作用，而且成為建立居民醫(yī)保制度的基本遵循。直到今天，十堰實施方案中提出的基本原則、基本方針和管理規(guī)范等，對建設(shè)更加公平更可持續(xù)的全民醫(yī)保，仍然發(fā)揮著科學(xué)的指導(dǎo)作用。究其根源，國務(wù)院44號文件和省政府57號文件發(fā)揮了為醫(yī)保改革精準(zhǔn)定向、定位、定基調(diào)的決定性作用。十堰市的實施方案是44號文件和57號文件在十堰的具體化，被社會各界稱為“十堰化”的實施方案。

1.2 建立適應(yīng)新制度要求的經(jīng)辦管理系統(tǒng)

在實施方案出臺的同時，十堰市也在緊鑼密鼓籌建經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，為制度運行提供組織保障。1999年12月18日，十堰市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——“十堰市基本醫(yī)療保險管理中心”正式掛牌，經(jīng)辦人員全部到位。同時，持卡結(jié)算的醫(yī)保軟件上線運行，涵蓋制度實施各環(huán)節(jié)的管理辦法全部出臺，為全市基本醫(yī)療保險制度順利實施打下堅實基礎(chǔ)。

1999年12月29日，全市醫(yī)改動員大會召開。市委常委、常務(wù)副市長楊朝中作動員講話，就職工醫(yī)保改革的重要意義、主要任務(wù)與原則、實施步驟與要求等作了全面系統(tǒng)闡述。這次動員大會，起到了宣傳醫(yī)保改革、激勵用人單位和廣大職工積極參加醫(yī)保改革、凝聚社會力量支持醫(yī)保改革等多方面的作用。進(jìn)一步提高了對醫(yī)保改革的認(rèn)識，統(tǒng)一了思想，明確了責(zé)任，標(biāo)志著醫(yī)保制度改革的大幕已經(jīng)拉開。公費、勞保醫(yī)療制度開始退出歷史舞臺，新型社會醫(yī)療保險制度開始建立。充分的準(zhǔn)備和有力動員，產(chǎn)生了立竿見影之效，2000年十堰市職工基本醫(yī)療保險實現(xiàn)參保人數(shù)138000人，這在當(dāng)時是一個相當(dāng)可觀、令人欣喜的數(shù)字。

2 改革初期的政策創(chuàng)新

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在當(dāng)初既是一件新事，又是一件難事。難就難在，當(dāng)時生產(chǎn)經(jīng)營陷入困境或停產(chǎn)半停產(chǎn)企業(yè)多、下崗失業(yè)人員多，這類企業(yè)和個人繳納醫(yī)療保險費的承受能力弱，成為各地參保擴(kuò)面的一個“瓶頸”。為打破這個“瓶頸”，順利推進(jìn)改革，十堰市實施了一系列政策創(chuàng)新。

2.1 降低參保門檻，擴(kuò)大覆蓋范圍

2001年，市勞動保障部門出臺了《關(guān)于十堰市城區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施中有關(guān)問題的處理意見》（十勞發(fā)〔2001〕27號，以下簡稱27號文件），較好地解決了三類人員的參保問題。

一是針對特困企業(yè)職工參保問題，文件規(guī)定：對停產(chǎn)或半停產(chǎn)一年以上，連續(xù)三年虧損，職工工資停發(fā)半年以上，無力按基本醫(yī)療保險現(xiàn)行繳費率繳納醫(yī)療保險費的企業(yè)，經(jīng)市勞動保障行政部門確認(rèn)為特困企業(yè)的，職工個人不繳費，單位只按上年度市城區(qū)參保平均繳費工資總額的4.2%繳納基本醫(yī)療保險費，金額記入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金賬戶，其職工只享受住院基本醫(yī)療保險待遇。

二是針對解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員續(xù)保問題，文件規(guī)定：原已參加基本醫(yī)療保險的人員與用人單位終止、解除勞動關(guān)系的，在原單位停保后，被新用人單位重新聘用的，由新用人單位續(xù)保；未被聘用的，在失業(yè)期間，可帶原醫(yī)保IC卡和專用病歷到市醫(yī)保中心按以下兩種辦法辦理續(xù)保。（1）有繳費能力的，按照市城區(qū)上年度參保職工平均繳費工資的8%繳納基本醫(yī)療保險費，并按市政府1999年出臺的71號文件規(guī)定的比例，分別劃入個人賬戶和記入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金賬戶，享受基本醫(yī)療保險待遇。（2）無力按基本醫(yī)療保險現(xiàn)行繳費率繳納醫(yī)療保險費的，可按上年度市城區(qū)參保職工平均繳費工資總額的4.2%繳納基本醫(yī)療保險費，全額記入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金賬戶，只享受住院基本醫(yī)療保險待遇。

三是針對私營、個體經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員參保問題，文件規(guī)定：私營企業(yè)職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自謀職業(yè)人員，均可納入基本醫(yī)療保險范圍。私營企業(yè)，由企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)；個體經(jīng)濟(jì)業(yè)主及從業(yè)人員、自謀職業(yè)人員，直接由個人辦理參保手續(xù)。上述人員辦理參保手續(xù)時，應(yīng)提前三個月進(jìn)行申報登記?；踞t(yī)療保險費統(tǒng)一按照市城區(qū)上年度參保職工平均繳費工資總額的8%全年一次繳納的，按市城區(qū)上年度參保職工平均劃入個人賬戶和進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金的比例，分別劃入個人賬戶和記入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金賬戶，享受門診和住院醫(yī)療保險待遇。

上述政策實際上是“一降一擴(kuò)”，即降低了停產(chǎn)半停產(chǎn)等困難企業(yè)、與用人單位解除勞動關(guān)系的失業(yè)人員參加基本醫(yī)保的門檻；擴(kuò)大了參保覆蓋范圍，即將城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自謀職業(yè)人員納入了覆蓋范圍?！耙簧唤怠闭邔嵤┖笫盏搅肆己眯Ч?，市城區(qū)參保人數(shù)大增，到2002年底達(dá)到11.12萬人。特別是停產(chǎn)半停產(chǎn)等困難企業(yè)職工全部參加了基本醫(yī)保，受到社會各界的稱道。

2003年3月，市政府發(fā)布《十堰市城鎮(zhèn)個人基本醫(yī)療保險試行辦法》（十政發(fā)〔2003〕7號，以下簡稱7號文件）。該辦法與2001年勞動保障部門出臺的27號文件相比，有兩個特點：一是規(guī)格提高了，7號文件由政府發(fā)布，27號文件是部門出臺的。二是覆蓋范圍擴(kuò)大了，將各類困難群體都納入進(jìn)來，包括民營企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、失業(yè)人員、下崗職工、低保人員、弱勢群體、靈活就業(yè)人員、無單位參保的退休人員、在校學(xué)生和城鎮(zhèn)無職業(yè)人員。對這些群體采取的繳費辦法更加靈活。特別是將“在校學(xué)生和城鎮(zhèn)無職業(yè)人員納入醫(yī)療保障范圍”，在當(dāng)時具有明顯的超前性，使城鎮(zhèn)無職業(yè)人群實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的夢想。7號文件為民營、個體經(jīng)濟(jì)發(fā)展和靈活就業(yè)發(fā)揮了積極促進(jìn)作用。2018年，全市參加職工基本醫(yī)保的人數(shù)為48.11萬人，基本實現(xiàn)全覆蓋大數(shù)法則效應(yīng)得到充分發(fā)揮。這與上述幾類人群實現(xiàn)應(yīng)保盡保有著直接關(guān)系。

2.2 建立多層次保障體系，增強(qiáng)制度吸引力

在擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋面的基礎(chǔ)上，十堰市還出臺相關(guān)配套政策，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為滿足不同人群的醫(yī)療需求提供政策支撐，進(jìn)一步增強(qiáng)制度吸引力。

2001年11月，根據(jù)國辦發(fā)〔2000〕37號文件、鄂政辦發(fā)〔2000〕226號文件精神，出臺《十堰市城區(qū)國家公務(wù)員實行醫(yī)療補(bǔ)助的意見》（十政辦發(fā)〔2001〕214號），較好地解決了機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員參加基本醫(yī)保前后待遇落差較大、思想不穩(wěn)定問題。該辦法從2001年1月起執(zhí)行。醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和對象是機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按工資總額的3.5%籌資（此比例低于全省其它市州的水平），其中50%用于補(bǔ)助個人賬戶。補(bǔ)助后個人賬戶資金年人均可達(dá)到700元左右，比補(bǔ)助前增長45%左右，最多的可達(dá)到1200元左右；其余50%進(jìn)入統(tǒng)籌基金用于住院醫(yī)療費用補(bǔ)助，實行住院補(bǔ)助后，按政策理論算賬：住院費用在2.8萬元的補(bǔ)助3150元，由原來個人自負(fù)額6287元下降為3137元，自負(fù)比例由補(bǔ)助前的22.45%下降為11.2%，比原公費醫(yī)療個人自負(fù)比例20%還低8.8個百分點。

2001年11月，《十堰市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助暫行辦法》（十政辦發(fā)〔2001〕216號）出臺，較好地解決了住院費用超過基本醫(yī)保封頂線部分參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)較重的問題。該辦法從2001年1月1日起執(zhí)行。救助標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年交60元，發(fā)生住院醫(yī)療費用在2.8萬元以上、15萬元以內(nèi)的救助80%，15萬元以上救助70%。該項政策實施18年來，每年都有數(shù)量不等的參保職工得到救助，僅2018年全市就有1688人享受此項政策待遇2639萬元，有效減輕了他們的住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，增加了參保職工獲得感。

2.3 建立慢病門診補(bǔ)助基金，減輕參保患者負(fù)擔(dān)

2001年11月，《十堰市基本醫(yī)療保險參保職工慢性病門診治療費用管理試行辦法》（十勞社發(fā)〔2001〕115號）出臺，將繳費比例由原來的“6%＋2%”調(diào)整為“7%＋2%”，提高一個百分點，主要用于建立慢性病醫(yī)療補(bǔ)助基金，較好地解決了慢性病患者的門診費用個人負(fù)擔(dān)過重問題。該辦法從2002年起執(zhí)行。納入慢性病門診治療費用補(bǔ)助的有9大病種，定額標(biāo)準(zhǔn)為：晚期癌癥400元/月、腎透析400元/月，腎移植術(shù)抗排異400元以上按病情確定，慢性病毒性肝炎300元/月、重癥糖尿病200元/月、冠心病200元/月、高血壓3期200元/月、中風(fēng)后遺癥200元/月、結(jié)核病200元/月。這項政策實施17年來，實現(xiàn)了“雙減輕”之效：即慢性病患者個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬Ц秹毫黠@減輕。2018年，全市共有3.02萬人次享受上述9大病種的政策優(yōu)惠。

3 堅持保障適度原則

自從職工基本醫(yī)保制度啟動實施以來，十堰醫(yī)保一直堅持盡力而為、量力而行、量入為出、保障適度的原則。這一原則在確保制度可持續(xù)的同時，參保群眾獲得感不斷增加。

職工基本醫(yī)保經(jīng)過七年的平穩(wěn)運行，到2007年，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達(dá)到支撐統(tǒng)籌基金支出13個月的水準(zhǔn)。這為適時適度調(diào)整醫(yī)保待遇、減輕個人負(fù)擔(dān)提供了較強(qiáng)的基金支撐實力。

2007年，出臺調(diào)整報銷比例政策（十勞社發(fā)〔2007〕號），將住院費用報銷比例在原來的基礎(chǔ)上整體提高2%，政策范圍內(nèi)報銷比例最高達(dá)87%。

2008年，出臺調(diào)整基本醫(yī)療保險最高支付限額政策（十勞社發(fā)〔2008〕45號），將原基本醫(yī)保最高支付限額由28000元，調(diào)整至35000元。

2009年，出臺《市人民政府關(guān)于調(diào)整十堰城區(qū)職工醫(yī)療保險有關(guān)政策的意見》（十政發(fā)〔2009〕30號）：一是提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障水平，將住院報銷比例在2007年的基礎(chǔ)上再整體提高2%；將基本醫(yī)保最高支付限額由35000元調(diào)整至100000元；將乙類藥品和部分付費項目的費用，直接納入報銷范圍，本人不需再按比例先行自付；對個人負(fù)擔(dān)過重的重大疾病參保患者進(jìn)行救助（醫(yī)保范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)3000元以上至10000元的費用再報銷45%；個人負(fù)擔(dān)10000元以上至20000元的費用再報銷50%；個人負(fù)擔(dān)20000元以上的費用再報銷55%）；異地安置、長期居住外地參保人員住院費用的報銷提高至本地住院同等待遇；擴(kuò)大醫(yī)保病種及診療項目（根據(jù)目前參?；颊叩牟∏樾枰?，將臨床應(yīng)用廣泛成熟的一些診療手段、材料等項目費用納入醫(yī)保范圍報銷）。二是完善多層次補(bǔ)充醫(yī)保體系，調(diào)整公務(wù)員（企業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療待遇（對已繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費的參?；颊?，住院費用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病救助或二次補(bǔ)償?shù)囊?guī)定進(jìn)行報銷后，剩余個人負(fù)擔(dān)費用再按90%比例進(jìn)行補(bǔ)助；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險個人賬戶的分配，按參保人員本人補(bǔ)充險繳費額的60%比例劃入個人賬戶）；調(diào)整大病醫(yī)療救助的繳費標(biāo)準(zhǔn)（從2010年起，參保人員當(dāng)年的大病繳費標(biāo)準(zhǔn)按照上年度城區(qū)在崗職工平均工資的0.6%繳納）。

4 建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效經(jīng)辦服務(wù)體系

醫(yī)保制度的可持續(xù)，離不開堅強(qiáng)有力的組織保障體系。多年來，十堰市醫(yī)保局始終堅持“以人為本”“以人民為中心”的經(jīng)辦服務(wù)宗旨，多措并舉，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外樹形象，把醫(yī)保改革的初心和使命細(xì)化到“管理好每一分錢，服務(wù)好每一個人”上。在自身建設(shè)上，始終堅持以創(chuàng)建文明單位為抓手，加強(qiáng)精神文明建設(shè)；始終堅持以創(chuàng)建黨建工作先進(jìn)單位為抓手，加強(qiáng)黨的建設(shè)，多年來，十堰市醫(yī)保局屢獲“黨建工作先進(jìn)單位”“先進(jìn)基層黨組織”“十星黨支部”等榮譽(yù)；始終堅持以打造“親民、惠民、便民、利民”優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口為抓手，全面塑造為民務(wù)實清廉的醫(yī)保形象。

在放管服改革中，從優(yōu)化辦事程序入手，減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦事時限，如積極推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，截至2018年底，累計跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3103人次，結(jié)算費用3828萬元，在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的，手工報銷時限由最初的一個月縮短到現(xiàn)在的3天。

20年來，十堰醫(yī)保事業(yè)蓬勃發(fā)展，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)職工居民的全覆蓋，醫(yī)保待遇得到較好保障，基金運行安全，醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)便捷，醫(yī)患保三方關(guān)系和諧，醫(yī)保工作得到群眾好評、各界肯定。2016年在十堰市市直機(jī)關(guān)窗口單位政務(wù)效能滿意度調(diào)查中，五個測評項目的滿意度均達(dá)99%以上。十堰市醫(yī)保局在省市人社系統(tǒng)中多次獲得“先進(jìn)單位”的稱號。

十堰醫(yī)保20年改革發(fā)展實踐給人留下的深刻啟示是，立足市情是改革發(fā)展的基點，實踐創(chuàng)新是改革發(fā)展的動力，保障適度是改革發(fā)展的真經(jīng)，經(jīng)辦隊伍是改革發(fā)展的支撐。守正創(chuàng)新，就是要在這些基本問題上篤守正道，創(chuàng)新進(jìn)取。

（中國醫(yī)保20年改革紀(jì)行協(xié)辦單位：武田藥品（中國）有限公司）