孫 潔

(對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029)

塵肺病是法定職業(yè)病種類之一，該病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)潴留而引起組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。當(dāng)下，塵肺病已經(jīng)成為我國職業(yè)病中占比大、數(shù)量多、危害嚴重的病種。據(jù)原國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計，塵肺病占到職業(yè)病總?cè)藬?shù)的近90%，2016年報告職業(yè)病總數(shù)為31789例，其中塵肺病27992例，占總報告病例數(shù)的88%。目前，塵肺病的病死率為22.04%。通過對近幾年原國家衛(wèi)計委公開數(shù)據(jù)的分析，塵肺病的發(fā)病率呈增加態(tài)勢。這個在發(fā)達國家已基本消除的病種，卻是我國的一大難題。

近年來，原國家衛(wèi)計委會同原國家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局多次配合全國人大法工委修訂職業(yè)病防治法，其中已明確規(guī)定“沒有證據(jù)否認職業(yè)病危害因素與病人臨床表現(xiàn)之間的必然聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”，以此確保勞動者的健康和合法權(quán)益。

農(nóng)民工作為我國產(chǎn)業(yè)工人的主體，是推動國家現(xiàn)代化建設(shè)的重要力量，為經(jīng)濟社會發(fā)展做出了巨大貢獻，加強農(nóng)民工塵肺病防治工作意義重大。然而，塵肺病患者中農(nóng)民工占90%。他們中因病致貧、因病返貧、貧病交加者不在少數(shù)。由于塵肺病患者往往是家庭的支柱、社會的勞動力，塵肺病嚴重程度和防治工作不僅關(guān)系到人民的健康、諸多家庭的生計和福祉，還影響到我國勞動力的有效供給，影響到脫貧的進度。解決塵肺病問題，尤其是貧困農(nóng)民工塵肺病問題對于擺脫貧困、全面建成小康社會、滿足人民日益增長的美好生活需要具有十分重要的意義。

1 我國農(nóng)民工塵肺病現(xiàn)狀

1.1 臨床診斷尚未放開，塵肺病診斷困難

塵肺病診療形勢十分嚴峻。由于塵肺病是一種職業(yè)病，職業(yè)病診斷需要滿足相關(guān)法律法規(guī)的各項條件，故很多患者診斷困難，救治困難。2013年頒布實施的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》和1987年頒布實施的《塵肺病防治條例》中沒有明確塵肺病患者的診斷問題，許多拿不到職業(yè)病鑒定證明材料的人也無法拿到臨床性的診斷證明。2016年，國家衛(wèi)計委等10部門《關(guān)于印發(fā)加強農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見的通知》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2016〕2號，以下簡稱《意見》）頒布之后，情況有所改善，但仍然有很多患者確診無門。

首先，塵肺病臨床診斷各地情況不一。由于塵肺病是一種典型的職業(yè)病，只能在國家授權(quán)的職業(yè)病診斷機構(gòu)進行職業(yè)病診斷?？上驳氖?，根據(jù)《意見》中第三部分關(guān)于“認真做好塵肺病診斷鑒定和醫(yī)療救治工作”的要求，多地放開了塵肺病的醫(yī)學(xué)診斷，但各地發(fā)展參差不齊，塵肺病診治仍是塵肺病人面臨的主要困難。

其次，沒有通過立法手段放開塵肺病診斷。對于沒有達到法律法規(guī)規(guī)定的條件從而無法拿到職業(yè)病診斷證明，但確實身患塵肺病的病人，應(yīng)當(dāng)由一般的醫(yī)療衛(wèi)生部門做出塵肺病的診斷證明，從而方便他們尋求其他的救濟途徑。目前沒有法律明確規(guī)定塵肺病診斷可以由一般的醫(yī)院進行，雖然《意見》中提出“勞動者有粉塵接觸史且臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果符合塵肺病特征的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時作出塵肺病相關(guān)臨床診斷”的要求，但是效力不夠強，從而導(dǎo)致執(zhí)行力不足，各個地方落實情況差異較大。

1.2 塵肺病農(nóng)民工保障狀況堪憂

與明確塵肺病診療救治問題同樣重要的是貧困塵肺病農(nóng)民工的保障政策。目前，我國覆蓋塵肺病農(nóng)民工保障的政策體系包括工傷保險、醫(yī)療保險和低保。但這些保障政策在許多地方均存在落實不到位的問題。

1.2.1 工傷保險方面。工傷保險制度明確將包括塵肺病在內(nèi)的職業(yè)病納入工傷保險的保障范圍。為保障未參加工傷保險用人單位職工的權(quán)益，《工傷保險條例》第六十二條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷（含職業(yè)病）的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。然而，這些政策在實施中均面臨著瓶頸。目前，仍有相當(dāng)部分塵肺病農(nóng)民工無法取得勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料，也就難以享受到相關(guān)的工傷保險待遇。究其原因，一方面，很多罹患塵肺病的農(nóng)民工很難找到當(dāng)時的用工單位，由于上世紀八九十年代大多數(shù)農(nóng)民工在外務(wù)工時頻繁更換工作，很難有固定的用人單位，大部分沒有與用人單位簽訂勞動合同，也就拿不到用人單位的勞動關(guān)系證明，導(dǎo)致很難拿到職業(yè)病診斷證明；另一方面，即使找到用人單位，由于許多塵肺病農(nóng)民工就業(yè)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)或民營企業(yè)，這些企業(yè)往往逃避簽訂勞動合同的法律約束，沒有參加工傷保險。

1.2.2 醫(yī)療保障方面?！兑庖姟分刑岢觥拔磪⒓庸ｋU，且用人單位已經(jīng)不存在或無法確認勞動關(guān)系的塵肺病病人，參加基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇，并可向地方人民政府民政部門申請醫(yī)療救助和生活等方面的救助?！痹摋l政策在落實上存在較大差異。在被工傷保險排除在外的塵肺病納入新農(nóng)合報銷的地方，報銷比例從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到地（市）級、省級逐級遞減（省級醫(yī)院僅報銷40%，跨省治療僅報銷20%）。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療條件無法滿足治療塵肺病的需要，只能去較高級別醫(yī)院治療，從而導(dǎo)致塵肺病人的治療費用報銷比例低。

1.2.3 最低生活保障方面。低保作為一種兜底性保障，最低生活保障僅能維持基本生活，對于需要治療、照顧乃至康復(fù)的塵肺病患者，無法滿足需要?！堵殬I(yè)病防治法》規(guī)定了勞動者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷保險的，其醫(yī)療和生活保障由該用人單位承擔(dān)。用人單位已不存在或者無法確認勞動關(guān)系的職業(yè)病病人，可向地方人民政府民政部門申請醫(yī)療救助和生活等方面的救助。從目前看，救助政策較難落實，更有甚者，在一些地區(qū)出現(xiàn)“塵肺家庭”“塵肺村”甚至“塵肺縣”，兄弟幾人、夫妻二人、父子兩人都患塵肺病的悲劇屢見不鮮。病情嚴重的塵肺病農(nóng)民工甚至基本生活困難。因此，塵肺病的有效救治已成為關(guān)系塵肺病農(nóng)民工基本生存的問題。

同時，農(nóng)民工是塵肺病預(yù)防宣傳的重點，更是難點。農(nóng)民工防護意識薄弱，導(dǎo)致他們中每年新增大量塵肺病患者。農(nóng)民工文化程度普遍不高，獲取塵肺病預(yù)防和治療知識的途徑有限，在從事礦山等高粉塵工作時，自身缺乏對高粉塵危害的認知，很少采取保護措施。最棘手的是，農(nóng)民工流動性強，工作單位不穩(wěn)定，用工不規(guī)范，導(dǎo)致宣傳難度大。如何在農(nóng)民工中營造一個有效預(yù)防塵肺病的氛圍，也是亟待研究的問題。

2 政策建議

農(nóng)民工塵肺病問題是包含在“病有所醫(yī)”中的一項重要內(nèi)容。為更好地落實黨的十九大報告中提出的堅持在發(fā)展中保障和改善民生，以及病有所醫(yī)，弱有所扶，完善工傷保險制度等要求，提出以下建議。

2.1 全面落實《意見》各項條款

《意見》明確，“勞動者有粉塵接觸史且臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果符合塵肺病特征的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時作出塵肺病相關(guān)臨床診斷”。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有粉塵接觸史且臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果符合塵肺病特征的勞動者做出塵肺病臨床診斷；明確不在工傷保險保障范圍的、參加基本醫(yī)療保險的塵肺病勞動者享受基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇。對于上述規(guī)定，上級監(jiān)管部門應(yīng)對各地區(qū)執(zhí)行情況監(jiān)督了解，督促落實。據(jù)國際勞工組織統(tǒng)計，每年因職業(yè)病及事故造成的經(jīng)濟損失占全球GDP近4%，高于全球經(jīng)濟增長平均速度。在我國，塵肺病占職業(yè)病的90%，顯然，在強調(diào)經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的今天，應(yīng)該更加重視包括塵肺病防治在內(nèi)的勞動者的健康保護。

2.2 加強對塵肺病的源頭預(yù)防和治理

要加強對高危粉塵和高毒作業(yè)場所的治理和保護，增強企業(yè)責(zé)任，從源頭上做好防范塵肺病的工作。政府和社會有責(zé)任對高危粉塵和高毒作業(yè)的企業(yè)實行嚴格管理，凡是防范措施不到位的，不應(yīng)準(zhǔn)入開工。

2.3 將塵肺病列入農(nóng)村貧困人口大病專項救治方案中的救治病種

對“健康扶貧管理數(shù)據(jù)庫”里的建檔立卡農(nóng)村貧困人口和經(jīng)民政部門核實核準(zhǔn)的農(nóng)村特困人員和低保對象中，在《農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作方案》中包含的疾病中加入塵肺病這一病種，對病情嚴重的塵肺病患者予以救治。開通綠色通道，降低患者實際自付費用。

2.4 通過立法方式放開塵肺病診斷

將《意見》中的各項規(guī)定盡快落實到法律法規(guī)中去，使對塵肺病農(nóng)民工問題有利的各種政策能夠有較強的法律效力和執(zhí)行力。盡快出臺《高危粉塵作業(yè)與高毒作業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理條例》，以彌補《塵肺病防治條例》的不足。同時，將“勞動者有粉塵接觸史且臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果符合塵肺病特征的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時作出塵肺病相關(guān)臨床診斷”納入相關(guān)法律法規(guī)中。

2.5 細分救助對象

對于獲得職業(yè)性塵肺病診斷證明，且前期沒有繳納過工傷保險的塵肺病農(nóng)民工群體，企業(yè)主體依然存續(xù)的，政府應(yīng)責(zé)成用人單位按照條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。對于無法取得與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）證明材料的，由政府、社會組織通過建立塵肺病救助基金，解決患塵肺病農(nóng)民工醫(yī)療救助問題。工傷保險基金結(jié)余較多的地方，也可以給予一定資金支持。湖南等地建立塵肺病救助專項基金的探索(由政府、社會組織、工傷保險基金出資建立救助基金)，取得較好的社會效果，值得借鑒。

2.6 加大宣傳力度，營造塵肺病防治的良好社會氛圍

2.6.1 宣傳工作下鄉(xiāng)村。各地政府聯(lián)合社會資源，下鄉(xiāng)宣傳普及塵肺病防治知識。重點講清塵肺病的危害、塵肺病的防護手段，以及哪些行業(yè)可能涉塵，讓人們遠離高危粉塵的危害。在塵肺病高發(fā)地區(qū)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中小學(xué)及各職業(yè)高中宣講塵肺病預(yù)防知識，或開展職業(yè)病防治周活動。

2.6.2 發(fā)揮媒體作用。各地宣傳部門制作戶外廣告、地方電視臺播放預(yù)防塵肺病公益廣告片。在公交站牌等位置，放置預(yù)防塵肺病宣傳廣告圖，讓當(dāng)?shù)孛癖娭庇^了解塵肺病的危害。

2.6.3 建立塵肺病防治日。塵肺病作為一種不可治愈但可預(yù)防的疾病，應(yīng)該全社會聯(lián)手共同采取預(yù)防措施。為此，建議建立塵肺病防治日，旨在促使預(yù)防和救助活動形成制度化、常態(tài)化，不斷增強全社會的防治理念。