文 /夏 沫

案情回放

張某是某A地醫(yī)藥公司地區(qū)經(jīng)理，長(zhǎng)期派駐B地。張某在B地購(gòu)買(mǎi)了商品住房與妻子居住。B地是張某的長(zhǎng)期居住地。某月，張的妻子外出數(shù)天，張某下班后回家曾與同事通過(guò)電話，第二天張某未上班，在一天中同事曾幾次打電話給他，電話顯示未接。張某同事第二天晚上路過(guò)其居住處，見(jiàn)其所駕駛的轎車(chē)停放在居住房附近，隨上樓敲門(mén)，室內(nèi)無(wú)反應(yīng)。經(jīng)與張妻電話聯(lián)系獲得許可撬開(kāi)房門(mén)后發(fā)現(xiàn)張某已死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，張某死亡原因?yàn)楣谛牟♀?。之后，張妻到?dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)，以張某曾在家中與同事接打過(guò)電話為由，認(rèn)為張某是在家中與同事打電話談工作，即為在工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)疾病死亡，應(yīng)視同工傷，因此申請(qǐng)工傷認(rèn)定。當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)經(jīng)調(diào)查核實(shí)，認(rèn)為張某在家里打工作電話的情形不符合“工作時(shí)間和工作崗位”的條件，因此做出張某死亡不適用《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的視同工傷”規(guī)定的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，認(rèn)定張某死亡不屬于視同工傷，即不屬于因工死亡。張妻不服當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)做出的決定，隨向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹦姓V訟。當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ簩徖砗笳J(rèn)為，張某在家中與同事接打電話談工作，家中即可轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ鲌?chǎng)所、時(shí)間即可轉(zhuǎn)化為工作時(shí)間。隨即當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤龀隽顺蜂N當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障部門(mén)關(guān)于張某死亡不能視同因工死亡的決定，要求人力資源社會(huì)保障部門(mén)重新做出工傷認(rèn)定結(jié)論。人力資源社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)一步進(jìn)行了調(diào)查研究，認(rèn)為張某死亡確實(shí)不適用《工傷保險(xiǎn)條例》“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的視同工傷”的規(guī)定，也不適用其他認(rèn)定工傷或視同工傷的條款，所以再次做出張某死亡不屬于工傷或視同工傷的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

因職工在家中打涉及工作的電話是否可將非工作時(shí)間視同工作時(shí)間，將家中視同工作場(chǎng)所。這是該案雙方的分歧，也是處理該案的焦點(diǎn)。

案例評(píng)析

從國(guó)際、國(guó)內(nèi)工傷保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)來(lái)看，世界各國(guó)工傷保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)大體相同，略有差異。但工傷保險(xiǎn)制度保障的目的基本上針對(duì)保障員工在勞動(dòng)過(guò)程中遭受事故傷害或患職業(yè)病的情形。我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)總體上也是結(jié)合了我國(guó)歷史上的勞動(dòng)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的規(guī)定與實(shí)踐，并參考了國(guó)際勞工公約等。鑒于1996年原勞動(dòng)部頒布施行的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》中規(guī)定的“在生產(chǎn)工作的時(shí)間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)能力的”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的規(guī)定，從盡可能保持政策的連續(xù)性并提高可操作性方面考慮，在參考“在生產(chǎn)工作的時(shí)間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)能力的”基礎(chǔ)上，《工傷保險(xiǎn)條例》中就此內(nèi)容規(guī)定為“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的視同工傷”。比較兩個(gè)文件的兩段表述可以看出，“在生產(chǎn)工作的時(shí)間和區(qū)域內(nèi)”與“在工作時(shí)間和工作崗位”基本意思一致，后者的“工作崗位”比前者的“區(qū)域內(nèi)”有所收緊；后者的“在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡”比前者的“第一次搶救治療后全部喪失勞動(dòng)能力的”在時(shí)間上進(jìn)行了量化，并提高了條件的程度。從立法本意看，《工傷保險(xiǎn)條例》是要回歸到遵循社會(huì)保障的基本原則，立足針對(duì)職業(yè)傷害的保障，并進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)公平，減少社會(huì)矛盾。當(dāng)然，從《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，并非盡如人意。從可操作性來(lái)講，如果將非工作場(chǎng)所和非工作時(shí)間因打了涉及工作內(nèi)容的電話或考慮工作事情就變?yōu)椤肮ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所”，進(jìn)而將發(fā)生非工傷事故和職業(yè)病的非職業(yè)性疾病變成工傷，那么工傷保險(xiǎn)制度就不是職業(yè)傷害保障制度了，而成了全民患疾病的福利和優(yōu)待。這不僅中國(guó)目前的國(guó)力做不到，而且其他任何一個(gè)國(guó)家也做不到。試想，如果真是這樣，其結(jié)果就是工傷保險(xiǎn)制度走向末日。目前中國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度還是要遵循既要盡力而為、又要量力而行，向更加公平更可持續(xù)的方向發(fā)展。因此，從理論與實(shí)踐考慮，不能將因職工在家中打涉及工作的電話而將非工作時(shí)間視同工作時(shí)間、將家中視同工作場(chǎng)所。

采取多渠道的結(jié)算管理模式。對(duì)于大部分協(xié)議機(jī)構(gòu)，實(shí)行次均住院費(fèi)用指標(biāo)控制；對(duì)參保單位支出大戶推行醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式；對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)基金使用大戶推行費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式；對(duì)需要長(zhǎng)期住院治療的特殊病例實(shí)行年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制的付費(fèi)模式。2014年省本級(jí)協(xié)議簽訂的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)控制總金額達(dá)7525萬(wàn)元，相當(dāng)于 2013年同類支出總額的46%，有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

引入“待定工傷職工”概念，事中監(jiān)管。由于工傷認(rèn)定需要一定的時(shí)間進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，許多工傷職工在工傷認(rèn)定決定書(shū)送達(dá)之前就已經(jīng)治愈出院，如果按照常規(guī)思維和方法進(jìn)行管理服務(wù)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就很難實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)管。為破解這個(gè)難題，在 2005 年就開(kāi)始引入“待定工傷職工”概念，即因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工在勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法作出工傷認(rèn)定之前，暫稱“待定工傷職工”。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中明確將“待定工傷職工”視同為“工傷職工”進(jìn)行管理服務(wù)。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)時(shí)監(jiān)管。在與協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)，明確要求必須進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同時(shí)，要求所有協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)（3 個(gè)工作日內(nèi)）、完整、準(zhǔn)確地將工傷職工或待定工傷職工的就醫(yī)信息錄入上傳到工傷保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，包括 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、病室床號(hào)、住院號(hào)、主管醫(yī)師和費(fèi)用明細(xì)等，以便實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)管。

——摘自陶柏文，李卓明《工傷醫(yī)療費(fèi)審核存在的問(wèn)題與對(duì)策》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2014年第12期）