文/王東進(jìn)

回顧中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫(yī)保的昨天、今天和明天，而且讓我們學(xué)到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學(xué)不到的真學(xué)問、大學(xué)問。中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史成就和寶貴經(jīng)驗(yàn)，使我們懂得今日之醫(yī)保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干的結(jié)果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦干出來的。對我們今天的醫(yī)保人來說，既是豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，更是寶貴的精神財(cái)富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫(yī)療保障問題，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在管理，依歸在法治。

作者的《與時(shí)偕行的中國醫(yī)療保障制度（上）》已刊于2019年第8期

（六）

中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展有4個(gè)重要的特征：

一是時(shí)代性。始終與時(shí)代同行，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，服從服務(wù)于國家工作中心和大局。

二是實(shí)踐性。始終堅(jiān)持從我國的基本國情出發(fā)，從實(shí)際出發(fā)。在實(shí)踐中探索路徑、把握規(guī)律、選擇制度模式、完善政策體系，在國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)時(shí)期和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期是如此，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期和社會(huì)主義新時(shí)代更是如此。

三是漸進(jìn)性。始終堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)、穩(wěn)中求進(jìn)的原則，確保在國家大局穩(wěn)定，堅(jiān)持在國家、企業(yè)（單位）、個(gè)人可承受的前提下，適時(shí)適度地推進(jìn)和調(diào)整醫(yī)保改革舉措和相關(guān)政策。

四是創(chuàng)新性。無論早期的農(nóng)村“醫(yī)社結(jié)合”“農(nóng)村合作醫(yī)療制度”“赤腳醫(yī)生制度”，還是后來的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度、“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，都是來自地方，來自基層的創(chuàng)造，體現(xiàn)的是中國智慧，中國辦法（在國際上是沒有先例可循，沒有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可搬可套的），走的是一條中國特色自主創(chuàng)新的醫(yī)保之路。

（七）

中國醫(yī)保制度70年的演進(jìn)發(fā)展，蹚出了一條在擁有近14億人口的發(fā)展中大國如何保障全體人民的醫(yī)療保障和健康需求的具有中國特色、中國智慧的道路。若論中國醫(yī)保改革的成就和經(jīng)驗(yàn)，建立起全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是最大的成就，也是最根本的經(jīng)驗(yàn)。全民基本醫(yī)保制度所以能經(jīng)得起時(shí)間檢驗(yàn)，20年來一直保持穩(wěn)健運(yùn)行的態(tài)勢，主要得益于10個(gè)堅(jiān)持：

1.堅(jiān)持把保障人民的基本醫(yī)療需求和健康權(quán)益作為醫(yī)保制度建設(shè)、改革、發(fā)展的基本立足點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

2.堅(jiān)持在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各級各部門通力合作，充分動(dòng)員群眾廣泛參與。充分發(fā)揮我們的制度優(yōu)勢、政治優(yōu)勢、體制優(yōu)勢（就是常說的“集中力量辦大事”），充分發(fā)揮好中央和地方兩個(gè)積極性。

3.堅(jiān)持試點(diǎn)先行，“摸著石頭過河”。通過試點(diǎn)檢驗(yàn)思路和政策，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、把握規(guī)律、完善政策體系，為全面實(shí)施奠定思想基礎(chǔ)、實(shí)踐基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。

4.堅(jiān)持“頂層設(shè)計(jì)”與基層創(chuàng)造有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)籌謀劃，分步實(shí)施，先易后難，梯次推進(jìn)。

5.堅(jiān)持原則性與靈活性的辯證統(tǒng)一，基本制度、大政方針集中統(tǒng)一，實(shí)施路徑、具體標(biāo)準(zhǔn)因地制宜。

6.堅(jiān)持廣覆蓋（全覆蓋）、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的指導(dǎo)方針，逐步建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，社會(huì)醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系。

7.堅(jiān)持制度建設(shè)與加強(qiáng)管理兩手抓。（牢固樹立“三分政策七分管理”和寓管理于服務(wù)之中的理念），始終把握“三二一”（醫(yī)保三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)，一個(gè)結(jié)算辦法）和“兩線一段”（醫(yī)?；鹌鸶毒€、封頂線和共付段）等管理方式不動(dòng)搖、不放松。

8.堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的醫(yī)?；竟芾碓瓌t，不斷完善和提高防范制度風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的體制機(jī)制和能力，確?；鹜暾踩椭贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展。

9.堅(jiān)持把支付制度和方式的改革作為永恒主題和中心環(huán)節(jié)（俗稱“牛鼻子”“總閘門”），不斷提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，有效發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和調(diào)節(jié)性功能。

10.堅(jiān)持把完善醫(yī)保治理體系、提高治理能力、推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革、提高醫(yī)保隊(duì)伍綜合素質(zhì)作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)常抓不懈。

（八）

中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展取得的杰出成就，已是有目共睹的客觀事實(shí)。即使是國民經(jīng)濟(jì)恢復(fù)時(shí)期和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的勞保、公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生制度，以及動(dòng)員全民參與的愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，公共衛(wèi)生服務(wù)制度等，雖然受到特定的歷史條件、體制環(huán)境和認(rèn)識水平的制約，存在諸多不足、缺陷和弊端，但畢竟是前進(jìn)中、發(fā)展中的問題，是支流，“瑕不掩瑜”。在長達(dá)30多年的時(shí)間里，為確保國有企業(yè)職工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工的身體健康，為緩解廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的矛盾，為農(nóng)民群眾提供一定程度的醫(yī)療互助保障等，發(fā)揮了歷史性的積極作用，而且也為后來的醫(yī)保制度改革，建立人人參與、人人盡責(zé)、人人享有的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，奠定了基礎(chǔ)、提供了鏡鑒。

由于我國社會(huì)主義初級階段基本國情的特殊性、復(fù)雜性（國家大、人口多、底子薄、生產(chǎn)力水平低、發(fā)展不平衡、地域之間差異大等），加上醫(yī)療保障制度自身的復(fù)雜性、艱巨性（與經(jīng)濟(jì)社會(huì)關(guān)聯(lián)度極強(qiáng)，牽涉利益主體多，涉及專業(yè)領(lǐng)域多，不確定性、不可預(yù)見性、難以掌控的因素多，管理環(huán)節(jié)多、管理鏈條長，基金的有限性和健康需求的無限性的矛盾突出，平衡難度大，反欺詐、防范制度風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，確保基金完整安全的任務(wù)異常艱巨），在演進(jìn)發(fā)展中存在一些不足和缺陷，甚至弊端，是在所難免的。即使是全民醫(yī)保制度建立起來后，即使是相對比較規(guī)范的職工醫(yī)保制度，也還存在一些缺陷和弊端（譬如公平性不足，保障質(zhì)量不夠高，公共服務(wù)離人民的要求還有一定距離，等等）。雖然這是發(fā)展中的問題，是“一個(gè)指頭與九個(gè)指頭”的關(guān)系，但是必須保持清醒的頭腦，實(shí)事求是地正視這些問題，并通過繼續(xù)深化改革，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、不斷完善制度體系，才能使中國醫(yī)保制度日臻完善、成熟、定型。

從現(xiàn)行醫(yī)保制度的運(yùn)行狀況看，有如下6個(gè)問題，是帶有基礎(chǔ)性、全局性和戰(zhàn)略性的，必須引起高度重視，亟待深入研究解決：

1.就全國來說醫(yī)保制度尚不統(tǒng)一、不完善，更談不上成熟與定型。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要素、運(yùn)行機(jī)制（尤其是籌資與責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、保障與待遇調(diào)整機(jī)制等基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性機(jī)制）不規(guī)范、不健全，權(quán)責(zé)不夠清晰，個(gè)人繳費(fèi)與國家補(bǔ)助比例失當(dāng)，存在一定程度的泛福利化傾向，給制度的公平、可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。即使相對規(guī)范的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，由于受歷史條件和認(rèn)識水平等諸多因素的制約，也還存在一些值得進(jìn)一步研究解決的問題。諸如一個(gè)時(shí)期討論、爭議較多的個(gè)人賬戶存廢、是否開展門診統(tǒng)籌、退休人員是否繳費(fèi)、是否取消最高支付限額（封頂線）、大病保險(xiǎn)如何完善、如何提高統(tǒng)籌層次（是市級、省級還是全國統(tǒng)籌？）以及是否將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保“合二為一”（成為全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）等等。需要本著實(shí)事求是、與時(shí)俱進(jìn)的態(tài)度進(jìn)行全面系統(tǒng)深入的研究。但這屬于大政方針的范疇，應(yīng)當(dāng)由國家層面適時(shí)審慎地予以定奪決策，地方不可自行其是，不然對大局不利。

2.不同地區(qū)、不同人群、不同制度之間，在獲得醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)、范圍、質(zhì)量、水平等方面，既存在不平衡的矛盾，也存在不充分的問題。特別是全國還有幾千萬新經(jīng)濟(jì)組織和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員尚未納入醫(yī)保范圍（制度是覆蓋全民的，而實(shí)際上并未達(dá)到應(yīng)保盡保）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比要少很多（大體是后者的1/8-1/10），而保障待遇則相差無幾（一般差5-10個(gè)百分點(diǎn)），這種政策上的不銜接，權(quán)責(zé)上的不平衡，導(dǎo)致部分社會(huì)成員逆向選擇、“棄職入居”，對職工醫(yī)保制度造成嚴(yán)重沖擊，也給財(cái)政背上沉重包袱，為整個(gè)醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展埋下隱患。

3.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)不力，相關(guān)領(lǐng)域改革不同步、不配套，削弱基金使用效率，甚至對沖醫(yī)?？冃?，導(dǎo)致醫(yī)保發(fā)展質(zhì)量不盡人意，與人民日益增長的健康需求存在較大差距。

4.醫(yī)保管理體制長期未能理順，雖然新成立了統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，但職責(zé)與職能、職權(quán)還不很匹配，尤其是經(jīng)辦管理改革方向和時(shí)間要求尚不明朗。對經(jīng)辦能力建設(shè)（人、財(cái)、物）投入偏少，“小馬拉大車”“超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)保與工傷保險(xiǎn)分開，由兩個(gè)部門管理后，給統(tǒng)籌謀劃和經(jīng)辦管理帶來許多始料不及的矛盾和困難。

5.長期照護(hù)保險(xiǎn)制度尚未正式建立，數(shù)千萬失能人群的生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求得不到妥善解決，既成為社會(huì)保障體系的一大短板，又突破了基本醫(yī)?！氨；尽钡闹贫裙δ堋?/p>

6.全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)尚不到位，醫(yī)保公共服務(wù)的質(zhì)量和水平與人民群眾的企盼還存在較大差距，這是影響人民獲得感、幸福感、安全感的重要因素之一。

（九）

回顧中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史，不僅可以讓我們懂得中國醫(yī)保的昨天、今天和明天，而且讓我們學(xué)到了許多在書本上（尤其是外國的書本上）學(xué)不到的真學(xué)問、大學(xué)問。中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史成就和寶貴經(jīng)驗(yàn)，使我們懂得今日之醫(yī)保制度來之不易，是幾代人終日乾乾、孜孜以求、奮力拼搏，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干的結(jié)果，是幾代人嘔心瀝血、千辛萬苦干出來的。對我們今天的醫(yī)保人來說，既是豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)，更是寶貴的精神財(cái)富，給予我們許多彌足珍貴的教益和啟示。其中最為深刻的啟示，可以概括為一句話：要解決好中國人民的醫(yī)療保障問題，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在管理，依歸在法治。

——正如先賢所言，制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性、連續(xù)性的，是比較靠得住的。醫(yī)保制度好不好，正如鞋子，合不合腳只有自己穿了才知道。醫(yī)保制度必須與基本國情相適應(yīng)，與每一個(gè)發(fā)展階段的生產(chǎn)力水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，這樣的制度才是好制度，才有存在的可能和發(fā)展的空間。才能立得住、推得開、走得遠(yuǎn)。如果照套照搬別國的模式，或者搞一個(gè)一步到位、完美無缺的“頂層設(shè)計(jì)”只能是不接地氣、不切實(shí)際的空中樓閣，好看而不中用，是斷然行不通的。

——醫(yī)保制度改革，就是除舊布新、祛害興利。其本質(zhì)就是因時(shí)而變，隨事而制，與時(shí)偕行地不斷完善、發(fā)展中國醫(yī)保制度。根本出路在改革，問題倒逼改革，不改革就沒有出路。改革是一個(gè)漸進(jìn)的過程，是一棒接一棒的接力賽。改革是對過去實(shí)施制度的“掦棄”，而并非一股腦地顛覆和否定， “不能用今天的政策去翻昨天政策的案”（毛澤東語）。后代人雖然比前輩人更聰明，這也是學(xué)習(xí)借鑒了前人的智慧才變得更聰明的。聰明的后來人，更應(yīng)該給予前輩人應(yīng)有的尊重，才可能站得更高行得更遠(yuǎn)，才可能做得比前人更好。中國醫(yī)保制度雖然走過了70年的風(fēng)雨歷程，但改革的任務(wù)并未完成，任重而道遠(yuǎn)。必須不忘初心，堅(jiān)定信心，保持戰(zhàn)略定力，堅(jiān)定不移、一以貫之地將中國醫(yī)保制度改革進(jìn)行到底。

——醫(yī)保制度的復(fù)雜性、不確定性特征表明，再好的制度安排、再周全的“頂層設(shè)計(jì)”、再完善的政策措施，如果沒有科學(xué)有效精細(xì)的經(jīng)辦管理（包括綜合監(jiān)管和反欺詐等風(fēng)險(xiǎn)管理），也是難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的?！叭终?，七分管理”，向管理要效益，寓管理于服務(wù)之中等理念和經(jīng)驗(yàn)，必須根植于心，精益求精地做好向管理要效益這篇大文章。

——法律法規(guī)是醫(yī)保制度的依歸和保障。只有加快醫(yī)保法制建設(shè)，切實(shí)做到依法施行、依法治理，走法治醫(yī)保的道路，讓中國醫(yī)保在法治的軌道上穩(wěn)健運(yùn)行，才是確保中國醫(yī)保制度立得住、靠得住、行得遠(yuǎn)的“不二法門”和根本保障。

（十）

中國醫(yī)保制度70年演進(jìn)發(fā)展的歷史表明，它是一個(gè)開放、包容而且具有自我完善內(nèi)在機(jī)制的制度體系。用句耳熟能詳?shù)脑?，中國醫(yī)保制度沒有最好，只有更好。中國醫(yī)保制度永遠(yuǎn)不會(huì)停止在某個(gè)階段、某個(gè)水平上。如果停止了、不發(fā)展了，這個(gè)制度就會(huì)僵化，就沒有生機(jī)和活力了。

為了更好地發(fā)揮中國醫(yī)保的制度優(yōu)勢、更好地保障人民的健康需求，中國醫(yī)保制度要按照自己的發(fā)展邏輯，從全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向全面建成中國特色的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略目標(biāo)邁進(jìn)。

全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)療保障體系，必須堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想（特別習(xí)近平的民生思想和社會(huì)保障思想）為統(tǒng)領(lǐng)，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展理念，全面貫徹落實(shí)黨的十九大報(bào)告關(guān)于社會(huì)保障體系建設(shè)的部署和要求，著力解決發(fā)展不平衡、不充分的矛盾。切實(shí)做到全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、促公平、倡共濟(jì)、求平衡、重服務(wù)、防風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)大局、可持續(xù)。

在當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期要著力在以下10個(gè)方面花大力氣、下真功夫。

1.進(jìn)一步完善中國醫(yī)保制度要素和運(yùn)行機(jī)制。要把完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)制度作為當(dāng)務(wù)之急和重中之重，切實(shí)抓緊抓好。對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度在發(fā)展中暴露出來的缺陷，由國家層面適時(shí)作出適度調(diào)整和完善。

2.落實(shí)全民參保計(jì)劃。重點(diǎn)是通過機(jī)制和工作方式創(chuàng)新，將新經(jīng)濟(jì)組織、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入保障范圍，做到應(yīng)保盡保。

3.加快全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。切實(shí)提高醫(yī)保公共服務(wù)的質(zhì)量和水平，推進(jìn)中國醫(yī)保制度由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償型保障向經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與服務(wù)保障相結(jié)合，更加注重服務(wù)保障的方向發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)人民的獲得感、幸福感、安全感，滿足人民日益增長的美好生活需要。

4.全面深化醫(yī)保支付制度和方式改革。重點(diǎn)是推進(jìn)以成本效益為價(jià)值取向的戰(zhàn)略性購買，進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率，讓人民群眾獲得性價(jià)比相當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障服務(wù)。

5.完善醫(yī)保綜合監(jiān)管體系，提高綜合監(jiān)管能力。持續(xù)開展反欺詐、防風(fēng)險(xiǎn)。確?；鹜暾踩?。

6.加快長期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)的步伐。從制度安排上健全完善醫(yī)療保障體系，既解決失能失智群體的照護(hù)需求，化解老齡化社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，又促進(jìn)醫(yī)保制度堅(jiān)持“?；尽钡谋疚还δ芎涂沙掷m(xù)發(fā)展。

7.不斷完善醫(yī)保治理體系，提高治理能力。加快醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革步伐，著力提高醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)管理能力、組織協(xié)調(diào)能力、詢價(jià)能力、談判能力和綜合監(jiān)管能力。

8.把推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，全面建成醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一招來抓。與時(shí)俱進(jìn)地由三醫(yī)聯(lián)動(dòng)配套改革向三醫(yī)融合創(chuàng)新、協(xié)調(diào)發(fā)展的更高層次、更高質(zhì)量發(fā)展。通過建立健全完善公共醫(yī)療服務(wù)制度、基本醫(yī)療服務(wù)制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、分級診療制度、藥品供應(yīng)保障制度等，充分釋放醫(yī)療保障體系的獨(dú)特優(yōu)勢和體系功能。

9.建立完善中國特色的醫(yī)保理論體系。要高度重視和積極推廣地方、基層醫(yī)保一線的創(chuàng)新實(shí)踐，及時(shí)總結(jié)好的做法和新鮮經(jīng)驗(yàn)，并通過提煉升華形成中國特色的醫(yī)保理論體系，為全面建成中國特色的醫(yī)療保障體系奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，提供理論支持。

10.加快醫(yī)保法制建設(shè)。在修訂社會(huì)保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上，研究制定醫(yī)療保障法，推進(jìn)依法施保、依法治保，讓中國醫(yī)保在法治的軌道上運(yùn)行，真正實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保。這是中國醫(yī)保制度走向成熟、定型的基本標(biāo)志，也是中國醫(yī)保行穩(wěn)致遠(yuǎn)的根本保證。