□文/楊曉濤

在慶祝新中國成立70年、醫(yī)保改革20年之際，我想圍繞正在全黨開展的“不忘初心、牢記使命”主題教育，立足新組建的醫(yī)療保障局的使命與擔(dān)當(dāng)，結(jié)合醫(yī)療保障局組建以來守正創(chuàng)新的重點(diǎn)工作，談?wù)勎覍ν七M(jìn)新時期醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的幾點(diǎn)認(rèn)識與思考。

一、立足新的職能定位，主動擔(dān)當(dāng)新時期醫(yī)保使命

當(dāng)前，全黨都在按照“守初心、擔(dān)使命，找差距、抓落實(shí)”的總體要求開展主題教育。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，“中國共產(chǎn)黨人的初心和使命，就是為中國人民謀幸福，為中華民族謀復(fù)興”。習(xí)近平總書記還多次強(qiáng)調(diào)，要始終牢記人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)。醫(yī)療保障部門是按照黨中央關(guān)于深化機(jī)構(gòu)和行政體制改革要求組建的新機(jī)構(gòu)，從一誕生就承載著“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革，更好保障病有所醫(yī)”的神圣使命，是與人民群眾利益與福祉息息相關(guān)的民生部門。我理解，更有力地守護(hù)好人民群眾“病有所醫(yī)”的保障，更有效地支撐人民群眾追求更有質(zhì)量生活的愿景，這就是國家單獨(dú)成立醫(yī)療保障部門的初心，這也正是我們醫(yī)保人應(yīng)當(dāng)接續(xù)奮斗的歷史使命。

成都市醫(yī)療保障局自2019年1月15日成立以來，始終秉承這一神圣使命，始終堅(jiān)持這一基本定位，圍繞“四個醫(yī)保”目標(biāo)，一手抓機(jī)構(gòu)改革到位，一手抓重點(diǎn)工作推進(jìn)。一是發(fā)揮醫(yī)保解民憂的保障作用，寫好惠民利民文章，著力打造“公平醫(yī)?！?。著重抓好大病保險(xiǎn)、醫(yī)保扶貧、醫(yī)療救助等保障托底工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)水平，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)功能。二是發(fā)揮醫(yī)?！氨；尽钡闹巫饔茫瑢懞靡婪ㄖ卫砦恼?，著力打造“陽光醫(yī)?！?。開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)工作，探索建立醫(yī)保服務(wù)誠信體系和“黑名單”管理制度，規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法行為。三是發(fā)揮醫(yī)保綜合改革的作用，寫好改革創(chuàng)新文章，著力打造“智慧醫(yī)?！?。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制中的促進(jìn)作用。推進(jìn)信息標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化建設(shè)，提高運(yùn)用數(shù)據(jù)核查問題、評價(jià)政策效果以及宏觀決策能力。四是發(fā)揮醫(yī)保促發(fā)展的撬動作用，寫好服務(wù)大局文章，著力打造“責(zé)任醫(yī)?！薄膬?yōu)化健康產(chǎn)業(yè)市場投資環(huán)境、優(yōu)化醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)環(huán)境、優(yōu)化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)科研創(chuàng)新環(huán)境、優(yōu)化人才集聚發(fā)展要素環(huán)境、優(yōu)化規(guī)范有序的法治保障環(huán)境、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”、推進(jìn)醫(yī)保改革創(chuàng)新試點(diǎn)、提升醫(yī)?，F(xiàn)代治理能力等方面，為醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好營商環(huán)境，并結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育活動，深入思考、主動謀劃，加速推動醫(yī)療保障工作重點(diǎn)難點(diǎn)領(lǐng)域破題，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)成都智慧和力量。

二、把握國家政策方向，切實(shí)推動各項(xiàng)試點(diǎn)工作見成效

成都作為近2000萬人口的大市，對醫(yī)保政策的效能評估具有重要樣本意義，因而一直是國家推行醫(yī)保政策的試點(diǎn)城市，目前承擔(dān)的多項(xiàng)試點(diǎn)工作正在有序有效推進(jìn)。我們將繼續(xù)致力于試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)探索，力爭總結(jié)更具有復(fù)制、借鑒和推廣意義的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

一是穩(wěn)步推進(jìn)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作。國家組織的集采工作試點(diǎn)以來，成都市按照國家醫(yī)保局的總體設(shè)計(jì)和工作部署，結(jié)合本市實(shí)際，在落實(shí)層面進(jìn)一步優(yōu)化細(xì)化實(shí)施方案。在采購環(huán)節(jié)，探索建立起基金分次預(yù)付、費(fèi)用直接扣除的集中采購模式，提高藥企參與試點(diǎn)的積極性；在流通環(huán)節(jié)，堅(jiān)持市場導(dǎo)向，在企業(yè)和醫(yī)院雙向互選的基礎(chǔ)上，從400多家流通企業(yè)中確定11家承擔(dān)配送任務(wù)。截至6月底，醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)發(fā)送中標(biāo)藥品訂單3335筆，采購總量7883.47萬（片/粒/支），采購金額12446.84萬元，占本市總標(biāo)的量的63.34%，完成進(jìn)度超過預(yù)期。按合同采購量測算，中選藥品降價(jià)總金額達(dá)2.69億元，降價(jià)幅度52%。6月中旬，國家醫(yī)保局委托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部赴我市開展中期評估，認(rèn)為我市實(shí)施方案“充分體現(xiàn)了以患者為中心，帶有‘加減乘除’亮點(diǎn)，識大局，穩(wěn)中求勝”，并認(rèn)為我市醫(yī)保在特藥、透析、長期護(hù)理和丙肝管理等方面大膽創(chuàng)新，卓有成效，百姓獲得感強(qiáng)，是落實(shí)試點(diǎn)工作收集意見最全面、制定政策最細(xì)致、落實(shí)政策最穩(wěn)定、政府執(zhí)行力最強(qiáng)的試點(diǎn)城市之一。

二是積極探索長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。成都市作為全國首批15個長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，高站位謀劃布局，高起點(diǎn)制度設(shè)計(jì)，契合市情創(chuàng)新了權(quán)責(zé)對等的長效籌資機(jī)制、公平有效的失能評估體系、科學(xué)合理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、社商合作的經(jīng)辦服務(wù)體系，通過公開招標(biāo)遴選5家商保公司分片承辦長期照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。截至5月底，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度覆蓋815.45萬人，基金收入27.35億元。其中，個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助分別占基金的49.48%、44.01%和6.51%。累計(jì)受理失能認(rèn)定申請3.39萬人次，組織開展評估2.84萬人次，開展照護(hù)服務(wù)回訪20人次，帶動多家商保公司斥資80億元布局養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。試點(diǎn)工作社會反響良好，試點(diǎn)以來共收到群眾贈送錦旗211面，感謝信199件。原勞動保障部副部長、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會會長王東進(jìn)評價(jià)成都試點(diǎn)為“全面系統(tǒng)、清晰有序、富有成效，展示了中國智慧的創(chuàng)新力量”。目前已有80多個考察團(tuán)和調(diào)研組先后到成都學(xué)習(xí)考察。

三是大力推進(jìn)全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。今年5月，我市被國家醫(yī)保局確定為“兩試點(diǎn)一示范”中的醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)地區(qū)。我們堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦提升智能監(jiān)控核心能力和監(jiān)管質(zhì)效，以更加開闊的思路、開放的思維、創(chuàng)新的理念，聚力探索出以醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理為核心、實(shí)時在線監(jiān)控系統(tǒng)和移動稽核 APP 平臺為兩翼骨干支撐，依托互聯(lián)網(wǎng)、視頻影像、智能手環(huán)、人臉識別四項(xiàng)現(xiàn)代信息技術(shù)的深度應(yīng)用，推動形成醫(yī)療保障局、信息中心、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、參保人、科技企業(yè)、技術(shù)專家等多方參與（簡稱一核兩翼、四項(xiàng)技術(shù)、多方參與）的“124+N”智能監(jiān)控新模式，構(gòu)建起全面體現(xiàn)新發(fā)展理念最具精準(zhǔn)度的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”智能監(jiān)控生態(tài)體系。截至目前，實(shí)時在線監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)稽核線索的案件共36178件，查實(shí)并追回醫(yī)?；?041.78萬元，拒付醫(yī)?；?08.64萬元，扣減保證金10676.87萬元。國家醫(yī)保局副局長施子海來我市調(diào)研時表示，“成都醫(yī)保在智能監(jiān)控和醫(yī)保數(shù)據(jù)分析方面工作創(chuàng)新舉措多、前瞻思維意識強(qiáng)，部分工作已處于全國前列水平，積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可在全國范圍推廣”。

四是探索推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。支付方式改革是推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關(guān)鍵。作為中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會“總控下按病組分值付費(fèi)”支付方式改革試點(diǎn)城市和四川省“總控下按病組分值付費(fèi)”試點(diǎn)城市，我市依托四川大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院等專家團(tuán)隊(duì)，探索總控下病組分值付費(fèi)的支付方式改革。目前，我市總控下按病組分值付費(fèi)工作思路和政策框架已經(jīng)基本形成，正在運(yùn)用大數(shù)據(jù)模擬比對分析論證。截至目前，已完成20輪數(shù)據(jù)模擬分析，正在結(jié)合國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)方案，建立按病組分值付費(fèi)為主的支付方式下大數(shù)據(jù)全過程智能監(jiān)管體系。將通過建立基于臨床路徑和真實(shí)數(shù)據(jù)的按病組智能審核系統(tǒng)，將病組分值付費(fèi)關(guān)鍵指標(biāo)納入智能監(jiān)控系統(tǒng)，形成多方參與、共同治理的新型醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

三、服務(wù)城市發(fā)展布局，充分發(fā)揮醫(yī)保能動作用

黨和國家在大力精簡機(jī)構(gòu)編制的改革大背景下，將醫(yī)療保障部門單獨(dú)設(shè)立，充分體現(xiàn)了國家對醫(yī)療保障工作的重視，也寄予了對發(fā)揮醫(yī)保能動作用服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展大局的厚望與重托。我們將立足國家對醫(yī)療保障部門的新定位，不斷拓展新時代醫(yī)保工作視野格局，緊緊圍繞“將成都建設(shè)成面向‘一帶一路’的國際醫(yī)療消費(fèi)中心”的戰(zhàn)略目標(biāo)，堅(jiān)持“跳出醫(yī)保抓醫(yī)保”，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿撬動作用，服務(wù)于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，主動融入成都建設(shè)國際化營商環(huán)境、打造國際醫(yī)療消費(fèi)中心、推進(jìn)城市發(fā)展“東進(jìn)戰(zhàn)略”等中心工作，主動思考、積極作為、凝聚眾智，在城市發(fā)展進(jìn)程中充分貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一是發(fā)揮杠桿撬動作用，助推醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)升級。日前，我市發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)成都醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見》，提出加快構(gòu)建具有國際競爭力和區(qū)域帶動力的世界級、萬億級現(xiàn)代化醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)體系，努力建成世界級醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)高地，把成都打造成全球生物醫(yī)藥創(chuàng)新創(chuàng)造中心、面向“一帶一路”的醫(yī)療健康服務(wù)首選地、 國際醫(yī)藥供應(yīng)鏈樞紐城市。我們將緊緊圍繞和服務(wù)于這一產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標(biāo)，從支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)創(chuàng)新、鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、支持醫(yī)療業(yè)態(tài)創(chuàng)新等角度，充分發(fā)揮醫(yī)保定價(jià)和目錄調(diào)整等方面的作用，為醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)步和產(chǎn)業(yè)發(fā)展壯大提供更有效的支持。積極參與醫(yī)藥健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)招商，搭建醫(yī)療、醫(yī)保、商保和第三方服務(wù)公司之間的溝通交流平臺，助力構(gòu)建高端特需就醫(yī)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。結(jié)合我市長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)等重要探索性工作，鼓勵保險(xiǎn)公司等社會資本創(chuàng)辦國際醫(yī)院、康養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)等，積極培育康養(yǎng)照護(hù)產(chǎn)業(yè)市場。

二是加強(qiáng)醫(yī)保商保對接，提升醫(yī)療保障能級。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充，在擴(kuò)大保障覆蓋面、提升保障能級、提高服務(wù)水平等方面具有積極作用。我們統(tǒng)籌思考謀劃“醫(yī)保+商?！钡纳缟毯献髀窂胶秃献髂Ｊ?，探索構(gòu)建“國際醫(yī)療消費(fèi)中心保障戰(zhàn)略聯(lián)盟”，搭建有效整合各方優(yōu)勢資源、助力成都國際醫(yī)療消費(fèi)中心建設(shè)的多邊合作聯(lián)動框架，共同推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。一方面，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，充分挖掘政策空間，整合用好商業(yè)保險(xiǎn)公司在人力資源、技術(shù)、服務(wù)等方面的資源優(yōu)勢，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦。另一方面，積極探索醫(yī)保個人賬戶購買定制商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，提升醫(yī)保個人賬戶使用效能。同時，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)商業(yè)化應(yīng)用支持，引導(dǎo)支持保險(xiǎn)公司、銀行、第三方機(jī)構(gòu)等開發(fā)差異性、特需性的醫(yī)療相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)、金融產(chǎn)品和服務(wù)產(chǎn)品，發(fā)展多層次、差異化商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)市場，建立效率更高、保障更強(qiáng)、服務(wù)更優(yōu)的多層次醫(yī)療保障體系。

三是拓展異地就醫(yī)直接結(jié)算，服務(wù)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。異地就醫(yī)直接結(jié)算是區(qū)域協(xié)同發(fā)展的重要支撐，有利于促進(jìn)資金人才等市場要素的自由流動，推動區(qū)域產(chǎn)業(yè)、市場一體化，有利于優(yōu)化整合區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，推動區(qū)域間、城市間民生保障的平衡發(fā)展。2018年8月以來，我市在總結(jié)住院異地就醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持因地制宜、穩(wěn)步推進(jìn)的思路，將聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作向普通門診和定點(diǎn)零售藥店延伸。目前省內(nèi)各市州已與我市建立門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)系，全市已有515家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，結(jié)算總量28萬人次，費(fèi)用總額6431萬余元。下一步，我們將按照立足省情、輻射西南、走向全國的思路，在現(xiàn)有省內(nèi)異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的基礎(chǔ)上，積極爭取國家、省醫(yī)保局支持，統(tǒng)籌各方力量，探尋突破路徑，破解聯(lián)網(wǎng)結(jié)算跨省難題，力爭成都在西南三省一市一區(qū)（重慶、云南、貴州、西藏）率先實(shí)現(xiàn)跨省異地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為城市協(xié)同發(fā)展提供更加有力的支撐。

為中國人民謀幸福，為中華民族謀復(fù)興，醫(yī)保事業(yè)不是旁觀者，而是參與者，不是可有可無，而是大有作為。成都市醫(yī)療保障局將不忘初心、牢記使命，堅(jiān)持守正創(chuàng)新，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，更有力地守護(hù)好人民群眾“病有所醫(yī)”的保障，更有效地支撐人民群眾追求美好生活的愿景?！?/p>