□文/陳仰東

醫(yī)療救助是保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基本制度安排，是醫(yī)療保障體系中具有兜底功能的制度。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋不同，醫(yī)療救助對(duì)象是城鄉(xiāng)低保、特困、低保邊緣、低收入家庭等貧困人群。很顯然，這是扶貧計(jì)劃的組成部分。為了防止因病致貧、因病返貧，對(duì)這部分人群，就需要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助首先讓他們參加基本保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，“買票上車”，獲得基本保障，從而降低因病致貧的概率。醫(yī)療救助則是對(duì)在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)這兩道減負(fù)計(jì)劃基礎(chǔ)上仍然無(wú)力承受少部分費(fèi)用的貧困人群給予直接援助的專項(xiàng)減負(fù)計(jì)劃。實(shí)施醫(yī)療救助，不僅要了解醫(yī)療費(fèi)用狀況，還要了解家庭收入狀況，而“貧困”是個(gè)動(dòng)態(tài)概念，這就對(duì)管理提出了更高的要求。

我國(guó)雖有醫(yī)療救助制度但發(fā)展不充分：救助水平不高，救助范圍不寬，救助資金分散，且長(zhǎng)期受管理體制制約，未與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)有機(jī)銜接，尤其在結(jié)算環(huán)節(jié)與基本醫(yī)保分開經(jīng)辦，導(dǎo)致患者治療費(fèi)用信息阻隔，申報(bào)手續(xù)相對(duì)繁雜，審辦過(guò)程相對(duì)冗長(zhǎng)，患者不能得到及時(shí)和充分救助，損害了醫(yī)療救助制度應(yīng)有的兜底保障功能。

國(guó)家醫(yī)療保障局組建，將民政部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助職能與人社、衛(wèi)生、發(fā)改委等醫(yī)療保障相關(guān)職能進(jìn)行歸并，由新組建的醫(yī)療保障局統(tǒng)一負(fù)責(zé)，在體制上保障了醫(yī)療救助與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理。如果說(shuō)，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化是指行政管理一體化，這一步已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。如果是指將醫(yī)療救助與基本醫(yī)保納入同一個(gè)保障體系，推進(jìn)醫(yī)療保障體系一體化，這件事正在做，而且是新體制著力展示新作為的重點(diǎn)，新時(shí)期的新使命就是全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系。從新機(jī)構(gòu)名稱可以清晰地看出醫(yī)療保障的治理新格局。在原來(lái)體制下醫(yī)療救助僅在理論上歸屬于醫(yī)療保障體系，在新體制下醫(yī)療救助已在實(shí)際治理中作為醫(yī)療保障體系的一部分，這是新舊體制的重大區(qū)別。因此，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化真正有實(shí)質(zhì)意義的應(yīng)該是醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體經(jīng)辦、一體結(jié)算，這個(gè)環(huán)節(jié)亟需加快改進(jìn)。

之所以從理論上反復(fù)辯析醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化的科學(xué)含義，是為了避免引發(fā)新的歧義。應(yīng)該指出，這里所說(shuō)的一體化，不是制度、功能、基金一體化，不是合并制度，不是混淆或取消功能邊界，更不是資金竄用。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，用基本醫(yī)保功能替代醫(yī)療救助功能的結(jié)果，既不利于醫(yī)療救助制度成長(zhǎng)，也不利于基本醫(yī)保制度和醫(yī)療保障體系的完善。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，在新的時(shí)期，應(yīng)該從全面建成醫(yī)療保障體系全局出發(fā)，從體系結(jié)構(gòu)、制度功能、經(jīng)辦管理全方位謀劃思考，使醫(yī)療救助真正成為醫(yī)療保障體系不可或缺的組成部分。

一是要以建立基本+補(bǔ)充+救助的三重保障為目標(biāo)，補(bǔ)齊短板，形成功能清晰有機(jī)銜接的保障體系

基本醫(yī)保通過(guò)強(qiáng)制實(shí)現(xiàn)全覆蓋，確保人人公平享有。補(bǔ)充保障體現(xiàn)差異性、福利性，滿足不同層次多元化需求。救助則負(fù)責(zé)兜底，主要對(duì)象是窮人?；?補(bǔ)充+救助三重保障，像三道閘門，層層減負(fù)，化解因病帶來(lái)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有基本+補(bǔ)充制度將絕大多數(shù)患者負(fù)擔(dān)降下來(lái)，救助會(huì)救不勝救而不堪重負(fù)。如果沒(méi)有救助制度，基本+補(bǔ)充制度再完善總有少數(shù)窮人負(fù)擔(dān)不起而導(dǎo)致因病致貧返貧或貧上更貧。三道防線功能不同，缺一不可。救助是短板，必須加快發(fā)展。

二是進(jìn)一步加大投入，促進(jìn)救助制度完善并發(fā)揮兜底功能

救助制度能不能真正兜住底，首先是救助資金強(qiáng)不強(qiáng)。不可否認(rèn)，現(xiàn)行醫(yī)療救助制度的確不夠強(qiáng)，表現(xiàn)是資金弱、制度弱、管理弱，結(jié)果當(dāng)然是功能弱。要改變現(xiàn)狀，關(guān)鍵是加大投入并整合用好資金，使救助制度強(qiáng)起來(lái)，做到資金強(qiáng)、制度強(qiáng)、管理強(qiáng)，最終實(shí)現(xiàn)功能強(qiáng)。讓每一個(gè)貧困患者不因負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)而放棄治療，也不因救助資金不足、救助政策不完善，本來(lái)應(yīng)該由救助制度兜底解決的，留給其他政策來(lái)解決。從數(shù)據(jù)看，財(cái)政進(jìn)一步加大投入的空間尚有。從職能看，脫貧攻堅(jiān)防止因病致貧是重點(diǎn)工作重點(diǎn)領(lǐng)域，理應(yīng)加大投入。要完善制度規(guī)范政策，避免碎片化，防止把本來(lái)十分有限的救助資金“撒胡椒面”。要統(tǒng)籌保障功能的權(quán)重，在一定的籌資標(biāo)準(zhǔn)下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該有一個(gè)什么樣的保障水平，醫(yī)療救助的水平應(yīng)該達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)才能承擔(dān)起兜底責(zé)任，需要統(tǒng)籌考慮，以實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保障制度的有機(jī)銜接，切實(shí)改變過(guò)去一直存在的二者“脫鉤”的現(xiàn)象。少部分患者負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用，有的是因?yàn)獒t(yī)保目錄或藥價(jià)，有的是因?yàn)槭杖胩蜕踔翛](méi)有收入。前者的問(wèn)題不能推給后者，同樣后者的問(wèn)題也不能推給前者。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，貧困人群門診看病問(wèn)題日益突出，成了救助的短板，要設(shè)法提高門診治療的救助力度。建議從重點(diǎn)慢病的藥品入手，量力而行，逐步擴(kuò)大救助范圍。

三是建立系統(tǒng)互聯(lián)、信息共享的一站辦結(jié)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體經(jīng)辦

基本醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋面廣、運(yùn)行通暢，數(shù)據(jù)齊全。在過(guò)去行政體制分割的情況下，一些地方積極作為，把醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，深受群眾歡迎。如今行政管理體制一體化了，經(jīng)辦一體化是順理成章的事。一體化經(jīng)辦結(jié)算的關(guān)鍵是系統(tǒng)互聯(lián)、信息共享，建立貧困人群數(shù)據(jù)庫(kù)。有了數(shù)據(jù)庫(kù)，可以跟蹤患者就醫(yī)和費(fèi)用支付情況，依照保障梯次從基本醫(yī)保到大病補(bǔ)充，最后屬于救助對(duì)象的會(huì)隨即進(jìn)入救助管理模塊處理，不必離線另行申請(qǐng)調(diào)查。如果沒(méi)有數(shù)據(jù)庫(kù)，三重保障就難以一體化及時(shí)結(jié)算。事后調(diào)查，流程多，多次跑，時(shí)間長(zhǎng)，成本高，救助不能及時(shí)到位。醫(yī)療救助需要收入調(diào)查，工作基礎(chǔ)相對(duì)薄弱。要利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新。建立多部門信息共享機(jī)制，及時(shí)準(zhǔn)確反映救助對(duì)象動(dòng)態(tài)變化，以確保應(yīng)救盡救。