□文/占伊揚(yáng)

從“兩江試點(diǎn)”探索到1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))的頒布，時(shí)光荏苒，我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)已經(jīng)走過(guò)20多年。20多個(gè)春秋寒暑承載了中國(guó)醫(yī)保人奮進(jìn)與艱辛、歡笑與淚水，造就出令世人矚目的巨大成就——基本實(shí)現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，人民健康水平顯著提升，為全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略提供了制度基礎(chǔ)。作為中國(guó)第一代醫(yī)院醫(yī)保人，我有幸見(jiàn)證了國(guó)家醫(yī)療保障體系的建立與完善、親歷著醫(yī)院醫(yī)保的成長(zhǎng)與發(fā)展。

站在2019年的門檻上驀然回首，走過(guò)的路如此明晰，親身經(jīng)歷點(diǎn)點(diǎn)滴滴恍如昨日?；氐?001年，隨著南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)運(yùn)而生，我作為醫(yī)院首任醫(yī)保辦主任，面對(duì)成長(zhǎng)期的醫(yī)保，堅(jiān)持“互利共贏，共同發(fā)展”，助力新政實(shí)施、推動(dòng)政策完善；面對(duì)適應(yīng)期的臨床，堅(jiān)持“注重溝通，力求理解”，宣傳醫(yī)保定位與職能，促進(jìn)政策掌握；面對(duì)轉(zhuǎn)變期的患者，堅(jiān)持“做好服務(wù)、務(wù)實(shí)高效”，推進(jìn)協(xié)調(diào)服務(wù)，促使政策落地。

20多年來(lái)，與醫(yī)保互贏共生、讓臨床理解支持、使患者受益滿意，一直是我們醫(yī)院醫(yī)保人努力追求的目標(biāo)。而在這一過(guò)程中，所付出的艱辛和汗水，所收獲的認(rèn)可和成績(jī)，所得到的歷練和成長(zhǎng)，個(gè)中滋味，唯有自知。

回顧20多年的醫(yī)院醫(yī)保一線管理工作，我認(rèn)為，最重要的莫過(guò)于堅(jiān)守初心，正確看待醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系、正確定位醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能。

1 醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系——互贏共生、共同發(fā)展

在我國(guó)醫(yī)療保障體系中，醫(yī)保、醫(yī)院密不可分，兩者共同承擔(dān)著保護(hù)人民健康事業(yè)的使命，共同構(gòu)成醫(yī)保發(fā)展歷程中最核心的主體部分?？v觀20多年醫(yī)保改革歷程，從體系建設(shè)、全民覆蓋到醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保監(jiān)管，最終逐漸走向以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付，這每一步無(wú)不對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響：醫(yī)保制度完善與全民覆蓋，帶來(lái)患者醫(yī)療需求釋放，促進(jìn)醫(yī)院就診人群增長(zhǎng)，作為醫(yī)療服務(wù)的重要購(gòu)買方，為醫(yī)院發(fā)展提供了穩(wěn)定的資源；醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，使醫(yī)院成本意識(shí)提升，推進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)費(fèi)用精細(xì)化管理；醫(yī)保行為監(jiān)管體系構(gòu)建，強(qiáng)化醫(yī)院自我監(jiān)管，助力醫(yī)療行為的規(guī)范與合理；醫(yī)保逐漸走向基于價(jià)值醫(yī)療的支付，必然帶來(lái)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、安全、效率、患者體驗(yàn)等績(jī)效的全方位提升，促進(jìn)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張到內(nèi)涵管理。

醫(yī)保始終以費(fèi)用支付引導(dǎo)著醫(yī)院的各個(gè)層面管理得到優(yōu)化，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)、健康發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，高效的醫(yī)療服務(wù)資源配置、良性的公立醫(yī)院運(yùn)行也將提升醫(yī)保基金管理效率、促進(jìn)醫(yī)保制度優(yōu)化完善。因此，醫(yī)院與醫(yī)?！盎ペA共生、共同發(fā)展”，雙方形成的良性互動(dòng)是醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石。

為增進(jìn)雙方溝通，我們也作出了探索和創(chuàng)新，依托江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，創(chuàng)設(shè)院保專委會(huì)，為省內(nèi)13個(gè)城市的院方、保方提供談判溝通平臺(tái)，針對(duì)醫(yī)保體系熱點(diǎn)問(wèn)題研討，全國(guó)首創(chuàng)開(kāi)辟醫(yī)院參與醫(yī)保政策制定與完善的新方式，真正推動(dòng)醫(yī)方、保方的共擔(dān)、共促、共發(fā)展。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理的定位——一門實(shí)踐藝術(shù)、一門理論學(xué)科

隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展和異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保已成為醫(yī)療服務(wù)的最大購(gòu)買方，2015年我院住院收入之中來(lái)自醫(yī)保基金的收入尚不超過(guò)30%，僅三年后的2018年，這一數(shù)值已經(jīng)超過(guò)50%。這樣的背景意味著醫(yī)院醫(yī)保辦地位和作用更加重要，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的責(zé)任和使命更加重大和光榮。

作為醫(yī)保分管院長(zhǎng)，我始終認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保辦的職能遠(yuǎn)不僅僅局限于費(fèi)用控制或日常事務(wù)處理，醫(yī)院醫(yī)保是一門實(shí)踐藝術(shù)，也是一門理論學(xué)科。

稱之為“實(shí)踐藝術(shù)”，是因?yàn)獒t(yī)保辦承擔(dān)著院保雙方溝通合作、醫(yī)保政策宣傳落地、醫(yī)保費(fèi)用合理控制、醫(yī)保服務(wù)有效管理的重要職能，這些都需要一定的學(xué)習(xí)、溝通、組織、協(xié)調(diào)等工作藝術(shù)；稱之為“理論學(xué)科”，是因?yàn)獒t(yī)保辦不能囿于被動(dòng)執(zhí)行政策，更需要探討醫(yī)保政策效果、掌握先進(jìn)理論方向和研究方法，將政策與臨床真實(shí)世界結(jié)合，從而推進(jìn)醫(yī)保政策完善。如今，我院醫(yī)保辦逐漸發(fā)展成為一支多學(xué)科、專業(yè)化的高素質(zhì)年輕團(tuán)隊(duì)，在實(shí)現(xiàn)院內(nèi)精細(xì)化管理的同時(shí)，承擔(dān)大量醫(yī)保政策熱點(diǎn)研究，形成藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)保政策結(jié)合的重點(diǎn)研究方向，我們的探索將為今后實(shí)現(xiàn)基于價(jià)值醫(yī)療的醫(yī)保準(zhǔn)入和支付提供思路，貢獻(xiàn)一份力量。

3 醫(yī)院醫(yī)保人的選擇——一如既往，堅(jiān)守初心

當(dāng)前，我國(guó)發(fā)展外部環(huán)境發(fā)生明顯變化，經(jīng)濟(jì)已由高速增長(zhǎng)階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題和各種周期性、結(jié)構(gòu)性、體制性因素交織疊加在一起。經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入增長(zhǎng)是醫(yī)?；鸱€(wěn)定增收的源泉。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，醫(yī)?；鸬脑鍪諌毫?huì)不斷加大。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支出壓力顯著增加。人口老齡化迅速攀升，我國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國(guó)家，到2030年我國(guó)60歲以上老年人口比重將達(dá)到25%左右。慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，我國(guó)的疾病譜已經(jīng)從傳統(tǒng)的傳染疾病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹?。新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。改革難度加大，利益錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長(zhǎng)，平衡難度大。特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體多元化訴求日益明顯，深化改革需要付出更大努力。但是，縱使改革前路漫漫、充滿險(xiǎn)阻，卻一直未能阻止中國(guó)醫(yī)保人探索的步伐。我們始終堅(jiān)守初心，砥礪前行，懷揣民生情懷，牢記使命，用實(shí)際行動(dòng)詮釋擔(dān)當(dāng)，我們也必將在改革的道路上再創(chuàng)輝煌。