楊立雄

（中國人民大學 北京 100872）

上世紀90年代，政府開始探索建立醫(yī)療救助制度，經過多年的發(fā)展，醫(yī)療救助制度已基本定型。目前，全國醫(yī)療救助人次數(shù)已接近上億人次，支出規(guī)模僅次于低保。那么，這一制度現(xiàn)在運行效果如何，存在哪些問題，面臨哪些挑戰(zhàn)？為回答這些問題，2019年4月，中國人民大學課題組赴湖南省進行調研。

1 湖南省醫(yī)療救助制度安排

湖南省醫(yī)療救助制度建設始于2003年。當年7月，湖南在醴陵市、南縣、古丈縣進行農村特困救助制度改革試點,并于次年在全省全面推開；2004年，湖南省民政廳印發(fā)《關于進一步推進城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的通知》，開始啟動城市醫(yī)療救助試點工作；2005年，湖南省人民政府辦公廳轉發(fā)了省民政廳等部門聯(lián)合印發(fā)的《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，正式開展城市醫(yī)療救助試點工作。自《社會救助暫行辦法》頒布實施以來，湖南省相繼印發(fā)了《關于貫徹落實國辦發(fā)〔2015〕30號文件 進一步做好全省醫(yī)療救助工作的通知》《湖南省農村低保制度與扶貧開發(fā)政策有效銜接工作實施方案》《關于在全省深度貧困縣開展農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助工作試點的通知》《湖南省健康扶貧工程“三個一批”行動計劃實施方案》《關于印發(fā)湖南省農村貧困人口大病專項救治工作實施方案的通知》《湖南省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，細化了醫(yī)療救助的內容和標準，建立健全了醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的醫(yī)療費用結算機制，推進“一站式”即時結算，同時還建立起疾病應急救助制度，為身份不明或無力支付相關費用的患者提供應急醫(yī)療救助。

目前，湖南省醫(yī)療救助制度主要由一般貧困人群醫(yī)療救助制度和建檔立卡貧困人群醫(yī)療救助制度組成。

一般貧困人群醫(yī)療救助的重點保障對象為低保家庭成員和特困供養(yǎng)人員，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者、縣級及以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員也在逐步納入醫(yī)療救助范圍之中。醫(yī)療救助中的門診救助范圍包括患特殊慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要門診治療，導致自負費用較高的醫(yī)療救助對象①其中：特殊慢性病門診救助將高血壓病、糖尿病、帕金森病等11個病種納入門診救助病種范圍，救助對象為無勞動能力家庭中的低保對象，救助標準由各地確定；重特大疾病門診救助涵蓋惡性腫瘤、肝移植術后、腎移植術后、尿毒癥透析等病種，救助標準由各地確定。；住院救助包括普通疾病住院救助和重特大疾病住院救助，普通疾病住院救助按照年度救助限額內不低于自負費用70%（縣域內）或50%（異地）的比例救助，重特大疾病住院救助根據(jù)不同貧困群體對其自負醫(yī)療費用分別給予不低于70%、60%或50%的補助。

農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助力度更大。社會保障兜底脫貧對象的個人參保繳費部分由民政醫(yī)療救助資助50%、扶貧部門資助50%，對經基本醫(yī)療保險、大病保險和其他商業(yè)保險支付后，政策范圍內的個人自負費用部分，再由大病醫(yī)療救助資金在當?shù)鼐戎揞~內按不低于70%的比例給予救助。如家庭仍有困難的，由民政部門給予臨時救助和慈善救助。自2018年1月1日開始，湖南省在11個深度貧困縣開展農村建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助工作試點，對經衛(wèi)生計生、扶貧、人社部門認定的農村建檔立卡貧困人群中患大病需住院治療和患特殊病種（含長期慢性病、重大疾病、罕見?。┬栝L期服藥或長期門診治療的患者，開展大病住院醫(yī)療救助和特殊病種門診醫(yī)療救助，農村建檔立卡貧困人口大病住院醫(yī)療救助不限病種，按政策范圍內個人年度累計負擔的醫(yī)療費用設置起付線，起付線為5000元（社會保障兜底脫貧對象不設起付線），起付線以上部分救助50%，救助最高限額不超過5萬元。農村建檔立卡貧困人口特殊病種門診醫(yī)療救助按病種救助，起付線為1000元（社會保障兜底脫貧對象不設起付線）。特殊病種門診醫(yī)藥費用在獲得基本醫(yī)保報銷后，政策范圍內個人負擔的醫(yī)藥費用年度累計超過起付線以上的部分，醫(yī)療救助50%，年度救助最高限額不超過8000元。

2 湖南省醫(yī)療救助制度面臨的困境

從歷年的發(fā)展看，湖南省醫(yī)療救助人次數(shù)快速增長，財政投入逐年增加，中低收入家庭的因病致貧和因病返貧的風險有所下降，重點保障對象尤其是建檔立卡貧困人口的醫(yī)療負擔大為減輕。但是，湖南省醫(yī)療救助制度在運行過程中仍面臨較大壓力，醫(yī)療救助的可持續(xù)性受到一定影響。

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生支出快速增長導致因病致貧或因病返貧風險加大

盡管政府加大了衛(wèi)生投入，提高了社會衛(wèi)生支出比例，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例在快速下降，但是家庭在醫(yī)療保健方面的支出絕對數(shù)額快速增長。2013-2017年，全國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例從33.88%下降到28.77%，但是全國個人衛(wèi)生支出總額從10729.34億元上升至15133.6億元，上漲了41%，城鎮(zhèn)住戶醫(yī)療保健支出上漲了47%，農村住戶上漲了近52%；湖南省城鎮(zhèn)和農村住戶在醫(yī)療保健方面的支出增長遠領跑全國平均水平，其中城鎮(zhèn)住戶醫(yī)療保健支出上漲了近66%，農村住戶上漲了近57%。個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長速度一直高于家庭收入增速，中低收入家庭因為醫(yī)療剛性支出而陷入困境的情況有所增加。除此之外，還有一小部分群體沒有被醫(yī)療保險制度所覆蓋，在其耗盡家庭資源之后，不得不依賴醫(yī)療救助制度。2014-2018年，湖南省直接醫(yī)療救助人次數(shù)從98萬人次增加到153.8萬人次，增加了55.8萬人次，但醫(yī)療救助總支出只增加了1.5億元（從14億元增長到15.5億元）。

2.2 全面建設小康社會和精準脫貧導致醫(yī)療救助兜底責任加大

湖南省建檔立卡貧困人數(shù)排在全國前三位，還有超過百萬的低保對象、超過30萬的農村特困人員和接近20萬人次的流浪乞討人員，另有為數(shù)不詳?shù)牡褪杖爰彝ヒ约疤厥饧膊?、罕見病患者家庭，他們都是醫(yī)療救助的潛在對象。數(shù)據(jù)表明，在農村建檔立卡貧困人群中，超過4成是因病致貧或因病返貧的。正因如此，醫(yī)療問題成為精準脫貧的重點任務，醫(yī)療救助成為精準脫貧的重要措施。湖南省在貫徹執(zhí)行中央政策的過程中，發(fā)布了多個文件，出臺了更加優(yōu)惠的政策加大醫(yī)療救助力度，包括將農村貧困人群（建檔立卡貧困人群、農村低保對象、特困人員、貧困殘疾人）納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對4類9種疾病患者進行集中救治；提升農村貧困人群政策范圍內個人自付住院醫(yī)療費用救助比例，出臺補充醫(yī)療救助和慈善醫(yī)療救助制度；建立15億元省級扶貧補充醫(yī)療救助基金等。上述措施在短期內收到較好效果，農村貧困人群的醫(yī)療負擔大為減輕，降低了貧困風險，為實現(xiàn)2020年全面脫貧的目標奠定了堅實基礎。但是，依靠每年不到16億元的醫(yī)療救助支出，難以保證病殘家庭“一個不能少”地進入全面小康社會和農村全面脫貧。而且，以精準脫貧為目標的醫(yī)療救助制度在運行過程中加劇了福利“懸崖效應”，擴大了農村貧困人群與貧困邊緣人群醫(yī)療保障的不平等，也難以防止貧困邊緣群體因病致貧或因病返貧。同時，這種制度安排進一步隔離了醫(yī)療救助與其他醫(yī)療保障制度，形成醫(yī)療救助“單兵突進”甚至“孤軍作戰(zhàn)”的現(xiàn)象。

2.3 在醫(yī)療救助資金有限、限期脫貧的情況下，醫(yī)療救助在運行過程中面臨“擴面”還是“提標”的選擇困境

從運行情況看，湖南省醫(yī)療救助選擇了“擴面”，由此導致救助標準偏低。2014-2018年，湖南省醫(yī)療救助直接救助人次平均每年增加10萬人次以上，在醫(yī)療救助資金支出增加緩慢的情況下，導致直接救助力度偏弱。事實上，由于受助人次數(shù)的快速增加，2018年，湖南省直接救助人均標準比2017年下降了13元，僅為1007元。與動輒幾萬甚至幾十萬的大病醫(yī)療支出相比，這種救助水平顯得杯水車薪，無法緩解貧困家庭的醫(yī)療負擔，更不能解決因病致貧或因病返貧問題。課題組在湖南省漣源市走訪了六戶農村貧困家庭，其中有四戶家庭是因病或因殘而致貧，這些家庭每年花在康復和治療方面的費用少則幾千元，多則幾萬元。一些家庭因資源耗盡而被迫放棄治療，還有一戶家庭不得不求助于眾籌平臺。

3 醫(yī)療救助制度改革建議

為緩解醫(yī)療救助運行困境，實現(xiàn)醫(yī)療救助制度的可持續(xù)發(fā)展，需要實現(xiàn)三個“轉向”。

3.1 醫(yī)療救助的理念要從社會救濟轉向醫(yī)療保障

2018年政府機構改革之前，醫(yī)療保障工作主要由人社部和民政部管理。人社部門按照“?；九c可持續(xù)”的原則制定醫(yī)療保險政策；民政部門則基于傳統(tǒng)救濟理念，以家計調查為前提，將受助對象限定為低保、特困人員等絕對貧困群體，嚴控受助水平。2018年機構改革后，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助業(yè)務劃歸國家醫(yī)療保障局，由此向建立制度整合的多層次醫(yī)療保障體系邁出了重要一步。

未來完善醫(yī)療救助制度，需要采取以下措施：其一，進一步發(fā)揮國家醫(yī)療保障局在醫(yī)療救助管理中的主導作用，從醫(yī)療視角而非救濟視角審視醫(yī)療救助存在的問題，提出醫(yī)療救助改革措施。其二，將醫(yī)療救助資格與低保、特困、建檔立卡等身份適度脫鉤，適度保持醫(yī)療救助的獨立性，并將其更加緊密地植入到醫(yī)療保障體系之中。其三，建議出臺全民醫(yī)療保障法，將醫(yī)療救助置于醫(yī)療保障法中，防止將醫(yī)療救助置于社會救助法之中。轉向醫(yī)療保障理念后，要從源頭上減輕醫(yī)療救助制度的壓力。醫(yī)療保險可在精算平衡基礎上適度提高報銷比例，建立完善重特大疾病、罕見病醫(yī)療保障制度，適當增加醫(yī)保藥品和診療項目目錄，將罹患重病和罕見病的困難家庭患者納入醫(yī)療保障范圍，切實減輕醫(yī)療救助壓力，提高救助精準性。

3.2 醫(yī)療救助目標要從短期精準脫貧轉向長遠制度公平

精準脫貧是國家發(fā)展戰(zhàn)略，服從國家發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)療救助發(fā)展的第一要務。從貧困結構看，湖南省收入型貧困有所緩解，“兩不愁”（不愁吃、不愁穿）目標已基本實現(xiàn)，“三保障”中的義務教育和住房安全目標也即將達成，但是基本醫(yī)療保障還面臨嚴峻的考驗。為此，湖南省出臺多項優(yōu)惠措施，加大了針對農村貧困人群的醫(yī)療救助力度。這些基于脫貧目標的醫(yī)療救助措施在短期內收到了一定成效，一定程度上緩解了顯性貧困人群的醫(yī)療問題。但是，也進一步加大了農村貧困人群和貧困邊緣人群醫(yī)療救助的“懸崖效應”，從長遠看不利于公民平等健康權的實現(xiàn)。

近期內政府需要進一步針對加大貧困人群的醫(yī)療救助力度，增加醫(yī)療救助財政投入。但是政府也需從長計議，兼顧全面脫貧之后貧困結構、貧困形態(tài)、貧困致因等變化，以促進醫(yī)療資源公平性為目標，從臨時性脫貧措施轉向制度完善為主。包括：其一，解決籌資問題，將臨時性的醫(yī)療救助扶貧項目轉化為長期性的制度安排。其二，統(tǒng)一醫(yī)療救助政策、救助辦法和救助標準，縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間的醫(yī)療救助差距。其三，國家醫(yī)療保障局要充分整合扶貧、人社、民政、殘聯(lián)等部門的醫(yī)療救助資源，變“碎片化”的應景措施為系統(tǒng)性的制度保障。其四，擴大醫(yī)療救助資格條件，提升低收入家庭或低保邊緣家庭、支出型貧困家庭患者對醫(yī)療救助的利用，提高年度內多次就醫(yī)且醫(yī)療費用支出大的患者的救助力度。其五，劃清醫(yī)療救助與臨時救助界線，明確醫(yī)療救助范圍。其六，總結貧困地區(qū)的醫(yī)療救助試點經驗，將其升華為全國性的醫(yī)療救助制度。

3.3 醫(yī)療救助方式要從“擴面”轉向“保重點”

醫(yī)療救助制度的目標，在于緩解貧困家庭成員身患重特大疾病或罕見病時自負的巨額醫(yī)療支出壓力，維持家庭基本生活。但是目前醫(yī)療救助出現(xiàn)“福利化”傾向，主要表現(xiàn)為：救助面快速擴張，門診救助普遍化，資助參保擴大化，補助標準平均化。由于醫(yī)療救助涵蓋病種較多，對于一些常見病和慢性病的補貼擠壓了重大疾病的補貼，并導致受助水平降低。

在醫(yī)療救助資金有限的情況下，醫(yī)療救助方式需要從“撒胡椒面”轉向“保重點”。其一，劃分重點人群，對罹患重大疾病以及家庭中缺乏勞動力或處于勞動年齡段的貧困人群進行重點資助，例如重度殘疾人、特困供養(yǎng)人員、貧困家庭中的主要收入來源成員以及未成年人等。其二，適當減少參保補貼、門診補貼的標準和人數(shù)，將資金向直接醫(yī)療救助傾斜。其三，劃分重點救助病種，向重大疾病或罕見病傾斜，向特別困難家庭傾斜。其四，在制度運行相對成熟、資金投入相對充裕的情況下，逐步擴大受助人群，擴展救助病種，開拓救助方式。