楊立華 黃河

一、導言

治理的目標是邁向理想狀態(tài)，治理的過程卻必須面對各種現(xiàn)實的個人、區(qū)域和社會“疾病”。如果用“疾病-健康”分野來隱喻整個社會，提升治理水平就意味著對“社會疾病”的長期治理。理論上，提升治理有效性，實現(xiàn)善治是國家治理的重要目標。但正如“現(xiàn)代性帶來穩(wěn)定，現(xiàn)代化引起動亂”一樣，邁向善治之路也要治療各種“疾病”，化解各種沖突、斗爭乃至“戰(zhàn)爭”。傳統(tǒng)上，人們往往認為，“疾病”與“健康”問題只存在于醫(yī)療衛(wèi)生領域，“健康管理”自然也主要意味著化解人與疾病之間的矛盾。但很多時候，需要治療的“疾病”卻不只囿于醫(yī)療衛(wèi)生領域。在人類社會生活的所有領域，甚至一直到我們整個“共生的行星”，都面臨著“疾病”和“健康管理”問題。因此，健康不僅是一種身體狀態(tài)，也是一種重要的治理能力。

可是，健康是什么呢？雖然人類自從遠古以來就一直極度關注健康問題，但時至今日，我們對健康的界定仍眾說紛紜。由于前面已經指出，健康的主體可能不僅指個人，還包括區(qū)域、社會和國家等，此處有必要首先提出一個超越單個主體或對所有主體都適用的健康概念。一般而言，健康是與患病相對立的狀態(tài)，如果無論何種健康主體，其沒有疾病，或已經消除了致病因子，治愈了疾病，就可以說其是健康的。當然，如從動態(tài)的視角來看，由于健康的主體也有可能再次患病，因此也可將健康視作是主體沒有患病或者疾病治愈后的短暫狀態(tài)。具體到不同的主體，可有比較具體和特殊的健康概念。例如：對個人來講，健康關注的重點可能不僅在各種疾病（生理、心理等各方面）的祛除，也在衰弱的防止；對區(qū)域和社會健康而言，健康除了“有機體”意義上的“無疾病”和“疾病治愈”之外，還關注較強的彈性和復原能力（resilience），更關注如何消除外界不良干擾影響，實現(xiàn)自身修復和可持續(xù)發(fā)展（sustainable development）；對國家而言，健康則不僅包括國家的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務供給，也包括國家作為一個“有機體”的“無疾病”和“疾病治愈”，還包括如何培育各區(qū)域、地方、組織和社會的彈性、復原能力以及可持續(xù)發(fā)展能力等。而且，這些不同主體的健康之間存在各種各樣的相互影響。沒有人和人類的健康，自然也不會有以人為中心的組織、區(qū)域、社會、國家等的健康。類似地，“健康人”自然是“健康經濟”的基礎。同時，區(qū)域發(fā)展的健康也越來越受到經濟、社會和環(huán)境的三重底線（triple bottom line）的約束。國家的健康，則不僅依賴于國內民眾的健康，也依賴于國家之內的組織、區(qū)域、政治等各方面的健康。

總之，本文所說的健康不僅包括作為個體的人的健康與作為整體的人類的健康，也包括人和人類在內的區(qū)域、組織、社會、國家、地球等的健康，是一個“大健康”的概念；自然，本文所說的“健康管理”也不僅僅包括人和人類的健康管理，還包括人和人類在內的區(qū)域、組織、社會、國家、地球等的健康管理，是一個“大健康管理”的概念。在這兩個基本概念的指導下，本文依次梳理了國際和國內健康管理和研究的發(fā)展歷程和范式變遷，總結了我國健康管理的基本經驗，并在此基礎上提出了建設健康社會和健康中國的健康管理新范式——健康治理，討論了健康治理的基本內涵和主要內容，分析了當前我國健康治理所面臨的問題，提出了相應的政策建議。

二、國際健康管理的發(fā)展歷程和范式變遷

伴隨著人類社會，尤其是西方社會的發(fā)展，以西方為主的國際社會在對健康概念的不同理解的基礎上，經歷了健康管理的不同發(fā)展階段，逐漸形成了健康管理的不同范式。概括起來，健康管理主要有3種范式。（1）人口范式（或曰個體范式）。這一范式主要關注人和人類疾病的祛除，也是歷史最悠久的健康管理范式。因為“疾病比人類更古老”，所以對藥物和治療的關注，幾乎伴隨了人類健康管理的全部歷史。（2）區(qū)域范式。隨著城鎮(zhèn)、社區(qū)和城市的發(fā)展，區(qū)域環(huán)境健康逐漸成了限制人口增長的重要因素，因此人們將健康管理逐步擴展到了行政區(qū)域和區(qū)域環(huán)境的層面，從而形成了健康管理的區(qū)域范式。但不管是人口范式還是區(qū)域范式，關注的重點仍然還是“人類”。（3）社會系統(tǒng)范式。隨著對人與自然關系認識的逐步深化，人們逐漸意識到，健康管理不僅要關注人和區(qū)域健康，還要關注生態(tài)和社會系統(tǒng)的健康，因此逐步形成了關注社會系統(tǒng)健康的社會系統(tǒng)范式（或曰生態(tài)范式）。從發(fā)展的次序上看，是先有人口范式，再有區(qū)域范式，最后才有社會系統(tǒng)范式。但這3種范式卻不是后者逐步替代前者的關系，而是后者在不否認前者存在的情況下，對健康和健康管理問題的逐步擴展和擴大。因此，在新范式誕生的時候，自然就形成了后一種范式和前一種范式共存的狀態(tài)。在今天，也就形成了3種范式共存的狀態(tài)，共同構成了當代國際健康管理的全貌。

（一）人口健康：從生理健康、精神心理健康到全面健康

古今中外，幾乎所有的人害怕患病帶來的衰弱，都期待自己能遠離疾病，避免陷入“死亡一端”。不難想象，醫(yī)學史和疾病史的久遠綿長，使人口健康管理的歷史境況的全面梳理成為了一項浩大無比的工程，遠遠超出了本文的能力。因此，這里只對19世紀現(xiàn)代醫(yī)學誕生后的情況進行簡要梳理。

在近現(xiàn)代社會早期，人類健康管理的重點是生理疾病的治療；對于組織、社區(qū)和國家而言，保護個體生理健康和生理疫病控制是其重中之重。例如：1851年歐洲國家舉行了第一屆國際衛(wèi)生大會，重點探討霍亂、鼠疫和黃熱病的防治問題。在1883年西方第五次霍亂大流行期間，人類已有了控制霍亂疫情的公共衛(wèi)生手段。特別在1884年，德國醫(yī)師羅伯特·科赫（Robert Koch）分離出了霍亂桿菌，為霍亂疫情的控制提供了新武器。而青霉素等抗生素的發(fā)明則更進一步提升了人類治愈傳染性生理疾病的能力。到1958年，第十一屆世界衛(wèi)生大會通過了根除天花的決議；同時，根除麻疹、百日咳、脊髓灰質炎的計劃也基本上獲得了成功?？偟膩碚f，人類控制生理性疾病的能力在不斷增強。

隨著人類在個體生理疾病和疫病斗爭中的不斷勝利，人類對健康內涵的理解也在不斷擴大。首先，慢性病與異常疾病逐漸引起了人們更多的關注，并在2010年成立了國際慢性疾病聯(lián)盟。其次，營養(yǎng)缺乏性疾病也逐漸進入了人類健康管理的視野。再次，除了對個體健康理想狀態(tài)的靜態(tài)描述，人類也越來越意識了到身、心健康的交互影響，使得精神疾病的防治也逐漸進入了健康管理的范疇。雖然早在1845年，英國已經強制建立“瘋人院”，但直到1911年，布魯勒爾（E.Bleuler）才正式提出“精神分裂癥”。在這之后，1935年又發(fā)明了額葉切除術。雖然現(xiàn)在看來這是非常不人道的，但在當時卻被廣泛用于治療不聽從管理的精神病患者。到20世紀50年代以后，精神藥物已經得到廣泛應用。2001年的世界衛(wèi)生報告更是重點強調了對精神健康的新理解，正式將人類對健康的理解全面提升到了既包括生理健康也包括精神心理健康的層面。

除了生理和精神健康之外，人類也逐漸認識到，影響人類健康的因素的范圍也在不斷拓展，“既包括個體的生物屬性、生活方式，也包括醫(yī)療保健的組織形式，還包括個體生活的社會環(huán)境”。特別是，隨著工業(yè)革命和快速的城市化，飲水安全、污水排放、垃圾回收等影響人類生理健康的環(huán)境要素也逐漸被納入到了健康管理的范疇。更進一步的研究則把影響人類健康的要素分別概括為生理的（physical）、生物的（biological）、化學的（chemical）、社會經濟的（social-economic）和心理的（psychological）。從而使得，人類對健康內涵的認識從單一的生理健康走向了全面健康，對于健康管理的認識也從單純治療走向了全面防治。

（二）區(qū)域健康：從城鎮(zhèn)健康、城市健康、社區(qū)健康到國際健康

如果說人口健康的重點在于戰(zhàn)勝疾病，那么區(qū)域健康的重點則在鞏固人類的防御。從微觀尺度看，區(qū)域范式關注社群生存環(huán)境；從宏觀尺度看，該傳統(tǒng)則將人類健康防御的陣地從社區(qū)拓展至城市，乃至世界各國聯(lián)盟。與人口范式類似，區(qū)域范式的傳統(tǒng)也很久遠。從某種意義上講，人類早期的城市雛形便孕育了健康管理的區(qū)域視角。古希臘“醫(yī)學之父”希波克拉底（Hippocrates）就系統(tǒng)探討過空氣、飲水及其他環(huán)境因素對健康的影響。但直到 1844年英國“城鎮(zhèn)健康協(xié)會”（Health of Towns Association）成立，區(qū)域范式才正式成為一種健康管理范式。

在此之后，區(qū)域健康范式逐漸在全球擴展開來。例如：1907年，國際公共衛(wèi)生局在法國巴黎建立，將健康管理突破了單個城市，使得發(fā)達國家主要城市間的聯(lián)手防御成為一種新的健康管理策略。1948年，世界衛(wèi)生組織成立，其通過的《世界衛(wèi)生組織組織法》強調了世界范圍內改進公共衛(wèi)生和防治流行病的重要性。1951年，《國際衛(wèi)生公約》通過。1984年，在加拿大舉行的“2000年健康多倫多”國際會議首次明確提出了“健康城市”的建設目標。1986年，渥太華通過的《健康促進渥太華憲章》則標志著健康促進成為了全球共識。1989年，美國掀起了著名的“健康社區(qū)”運動；與此同時，歐洲的“健康城市”運動也是如火如荼。當然，到了后期，二者走向了融合。此外，與“健康社區(qū)”和“健康城市”運動類似，世界各地也出現(xiàn)了多種多樣的健康促進項目。例如：丹麥因其完善的自行車計劃而知名；斐濟則開展了“健康島嶼”計劃。

伴隨著“健康社區(qū)”和“健康城市”等項目的不斷推進，與區(qū)域健康管理相關的健康新概念也逐漸發(fā)展起來。例如城市和社區(qū)的韌性（或曰彈性）（resilience）受到廣泛關注。城市具備韌性是指“城市系統(tǒng)能夠準備、響應特定的多重威脅并從中恢復，并將其對公共安全健康和經濟的影響降至最低的能力”。從消極角度看，城市韌性主要體現(xiàn)在城市應對各類自然災害和公共衛(wèi)生安全等問題的復原力；從積極角度看，城市韌性主要體現(xiàn)在城市能積極主動調整自身狀態(tài)，進行城市革新，保持活力。

與此同時，健康管理的區(qū)域范圍也在逐漸擴大，逐漸走出了“城市”或“社區(qū)”的范疇，開始向國際性區(qū)域和全球領域發(fā)展。例如：2003年，貝爾福斯特會議宣布歐洲進入健康城市第4階段（2003—2007年），將健康管理的范圍從城市或一國擴展到了整個歐洲；2007年，由包括中國在內的191個締約國共同批準的《國際衛(wèi)生條例（2005）》正式生效，使得“國際健康管理”成為世界各國共同關注的重點。

（三）社會系統(tǒng)健康：從土地健康、生態(tài)系統(tǒng)健康到社會系統(tǒng)健康

相比前兩種范式，健康管理和研究的社會系統(tǒng)范式形成最晚。雖然奧爾多·利奧波德（Aldo Leopold）早在1941年就提出了“土地健康”（land health）的概念，但當時并未引起人們的關注。直到21年后的1962年，蕾切爾·卡遜（Rachel Carson）的《寂靜的春天》的出版才使人類對生態(tài)系統(tǒng)的干擾逐漸成為熱點話題，促使人們從系統(tǒng)平衡的視角來審視生態(tài)系統(tǒng)的狀態(tài)，尤其是這種狀態(tài)對人口健康的影響。

“生態(tài)系統(tǒng)健康”的全面探討始于 20世紀70年代。雖然反對者認為，不能用類似人類健康的概念來類比“生態(tài)系統(tǒng)健康”，而且“生態(tài)系統(tǒng)健康”只是一種價值判斷，缺乏可操作性的界定。但支持者認為，生態(tài)系統(tǒng)運行有著相對良好或較差的狀態(tài)，前者即是生態(tài)系統(tǒng)相對的“健康”，水域、森林等生態(tài)系統(tǒng)健康也可以具體評價。學者們意識到，健康的生態(tài)系統(tǒng)能夠為人類提供良好的生態(tài)系統(tǒng)服務，而其受到脅迫后的功能退化則直接影響人類的健康福祉。

在早期，此類研究主要體現(xiàn)在當代西方與“生態(tài)城市”相關的思潮中，尤其是“新城市主義”。“新城市主義”的重點在于治療城市病。例如：1975年美國建立了“生態(tài)城市協(xié)會”，其目標是重塑城市與自然的平衡。但隨著認識的深化，人們對生態(tài)系統(tǒng)的關注超越了具體的城市和區(qū)域，逐步擴展到了整個國家和全球健康（global health）。例如：在 1994年于渥太華召開的“全球生態(tài)系統(tǒng)健康國際研討會”上，人與生態(tài)系統(tǒng)的相互影響等成了重要議題。在1995年，《生態(tài)系統(tǒng)健康》（ecosystem health）雜志正式創(chuàng)刊發(fā)行。

隨著對生態(tài)系統(tǒng)健康關注的發(fā)展，人們對系統(tǒng)健康的認識也逐漸從單純生態(tài)系統(tǒng)擴展到了包括生態(tài)、環(huán)境、政治、經濟、文化等諸多因素在內的社會系統(tǒng)健康，更加關注整體性的系統(tǒng)平衡。例如：2003年，世界衛(wèi)生組織明確指出，很多因素都不是衛(wèi)生系統(tǒng)所能直接控制的。這實際上反映了健康管理的社會系統(tǒng)范式思維。2006年，愛爾蘭首創(chuàng)的“減能行動計劃”使得健康管理開始與石油緊缺、氣候變化等社會系統(tǒng)變化緊密關聯(lián)起來。2016年，在上海召開的“第九屆全球健康促進大會”的會議主題既關注個體健康和區(qū)域健康，也關注社會系統(tǒng)健康。

三、新中國健康管理的實踐及經驗總結

中華民族對健康問題的關注源遠流長。例如，早在春秋戰(zhàn)國時期，中國人就注意到了環(huán)境對人口健康的重要影響，提出了“土厚水深、居之不疾”的論斷。新中國成立后，國家特別重視對人民群眾的基本醫(yī)療保健，并廣泛開展了國家動員、全社會參與的愛國衛(wèi)生運動。不管是早期的疫病防治，還是改革開放后的環(huán)境衛(wèi)生改善和健康促進，這些治理實踐或者明確與健康有關，或者將健康包含其間，基本上也和國際健康管理的實踐具有一定的相通性，亦可粗略劃分為人口健康、區(qū)域健康和社會系統(tǒng)健康3種范式。

（一）人口健康：從疫病防治、健康保護邁向健康促進

建國初期的健康治理以疫病防治為重點。疫病防治既關系著人民的生命安全，也影響著國家的政治穩(wěn)定?？梢哉f，在那個時期，“國家在疫病防治方面做了大量的工作，取得了顯著的效果”。例如：針對1949年的鼠疫，衛(wèi)生部和軍委衛(wèi)生部共同組成了中央防疫總隊，“先后赴察哈爾北部六個縣旗防治……迅速撲滅了鼠疫疫情”。朝鮮戰(zhàn)爭爆發(fā)后，疫病防治又與保家衛(wèi)國密切相關，健康管理更是成為關涉國家生死存亡的大事，健康管理的全社會動員亦成為保家衛(wèi)國的重要途徑。在此背景下，在1953年專門成立了“中央愛國衛(wèi)生運動委員會”（簡稱“中央愛衛(wèi)會”），并在全國各地開展了群眾性的“愛國衛(wèi)生運動”。

與此同時，全局性的防治規(guī)劃也成為了重要的管理手段。例如：在1956年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關于防治鼠疫規(guī)劃綱要》和《防治瘧疾規(guī)劃》。

健康管理既需要被動防治，更需要主動保護。因此，在早期的疫病防治之后，健康保護也越來越受到重視。例如：1960年，教育部和衛(wèi)生部就聯(lián)合發(fā)出了《關于在各級學校中大搞愛國衛(wèi)生運動和加強體育運動的通知》，將體育運動與衛(wèi)生運動置于同等地位。1965年，國務院批轉了的《食品衛(wèi)生管理試行條例》，首次將與群眾生活息息相關的食品衛(wèi)生納入健康保護的領域。1971年，衛(wèi)生部在京召開全國防治慢性氣管炎工作會議，首次將慢性病納入健康保護的范疇。1980年，“中央愛衛(wèi)會”第四次全會上則強調“過去只限于消滅生物四害，現(xiàn)在還要研究解決三廢治理、環(huán)境保護、生態(tài)平衡等，還要研究食品的構成”。

在疾病防治和健康保護的基礎上，隨著認識的不斷深入，又越來越強調預防和健康促進。例如：1988年，衛(wèi)生部發(fā)出了《加強營養(yǎng)工作的通知》。1990年，修訂了23個與健康直接相關的管理辦法。2007年，由多部門聯(lián)合發(fā)起了《全民健康生活方式行動倡議書》，通過全民行動，使居民健康理念與意識不斷提升，健康知識與技能不斷普及，健康活動與實踐不斷推廣。2016年，在北京召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記更明確指出要建設健康中國；隨后《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布，成為新時期國家建設的重要任務。

（二）區(qū)域健康：從改善環(huán)境衛(wèi)生邁向建設健康城市

新中國的區(qū)域健康管理稍晚于人口健康管理。1962年，衛(wèi)生部、商業(yè)部、工商管理局、合作總社聯(lián)合發(fā)出《關于加強集市衛(wèi)生管理的聯(lián)合通知》。建國后很長一段時期，環(huán)境衛(wèi)生整治往往是區(qū)域健康管理的重點。例如，直到1979年，在衛(wèi)生部和國家工商行政管理局聯(lián)合頒發(fā)的《農村集市貿易食品衛(wèi)生管理試行辦法》中，集市的健康管理問題一直是重點。隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，城市衛(wèi)生和健康問題也越來越受到關注。例如：1981年，“全國愛衛(wèi)會”召開了“城鎮(zhèn)衛(wèi)生管理赤峰現(xiàn)場會”。1989年發(fā)出了《關于開展創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市活動的通知》，在全國范圍內開展了國家衛(wèi)生城市的創(chuàng)建活動。從全國范圍來看，愛國衛(wèi)生運動在關注人口健康的同時，也特別重視區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生改善。尤其是進入20世紀80年代，愛國衛(wèi)生運動的主要任務就是“改善環(huán)境質量與生活質量”。進入20世紀90年代，國內也開始啟動“健康城市建設運動”，區(qū)域健康管理模式逐漸與國外健康城市運動接軌。例如：1994年開始了創(chuàng)建“健康城市”的試點工作。1995年制定了《海口市健康城市規(guī)劃綱要（1996—2010）》。1997年，國家環(huán)境保護總局下發(fā)了《關于開展創(chuàng)建國家環(huán)境保護模范城市活動的通知》。2006年，第二屆世界健康城市聯(lián)盟大會在蘇州召開。2010年，全國衛(wèi)生工作會議提出“我國全面啟動健康城市（區(qū)、鎮(zhèn)、村）活動”。2017年，主題為“健康城市”的“上海臺北城市論壇”在上海舉辦，使得城市間的健康管理交流與兩岸關系的發(fā)展關聯(lián)了起來。

（三）社會系統(tǒng)健康：從生態(tài)系統(tǒng)健康邁向社會系統(tǒng)健康

在21世紀之前，雖然我國沒有系統(tǒng)探討生態(tài)健康問題，但是與生態(tài)健康相關的活動卻并非沒有。例如：在20世紀70年代國際主流在探討生態(tài)健康的同時，我國也出臺了《中華人民共和國環(huán)境保護法（試行）》等法律法規(guī)。進入21世紀以后，我國也開始明確關注生態(tài)健康問題。例如：2004年12月，在北京召開了首屆中國生態(tài)健康論壇，對人體健康的環(huán)境影響、生態(tài)健康的影響因素、生態(tài)健康與人體健康的關系等問題進行了探討。從2007年開始，我國嘗試構建全方位的健康管理治理體系。例如：2007年由衛(wèi)生部等18個部委辦局聯(lián)合制定了《國家環(huán)境與健康行動計劃（2007—2015）》，這意味著健康管理在我國已經上升到國家治理層面，開始關注整個社會系統(tǒng)的健康。習近平總書記在2016年提出了“沒有全民健康，就沒有全面小康”的說法，使得我國健康管理的社會系統(tǒng)范式也逐步從僅僅關注生態(tài)系統(tǒng)健康過渡到了關注社會系統(tǒng)健康的層次。

（四）新中國健康管理的經驗總結

1.健康管理需要統(tǒng)攝性國家戰(zhàn)略的支持

新中國的健康管理實踐表明，國家統(tǒng)攝性戰(zhàn)略支持時的健康管理往往成就較大。例如，在新中國成立初期，“愛國衛(wèi)生運動”也是“保家衛(wèi)國”戰(zhàn)略的重要組成部分。當時的健康管理卓有成效，“基本上控制了鼠疫的發(fā)生……基本消滅了天花……黑熱病人治愈率達97%左右”；且“烈性傳染病被消滅或基本消滅，城鄉(xiāng)人民的健康水平大大提高，平均壽命大大延長”。

當然，相反的歷史經驗也說明，如果統(tǒng)攝性國家戰(zhàn)略受到干擾，健康管理成效就會大打折扣。例如，“愛國衛(wèi)生運動委員會”曾一度被取消，健康管理工作受到很大影響。尤其在當今時代，一國的健康管理既是其國家治理能力的體現(xiàn)，更是其參與“全球健康治理”必須承擔的責任，健康管理更需要統(tǒng)攝性國家戰(zhàn)略的支持。

2.健康管理應注重多主體參與

新中國的健康管理實踐也表明，保證多主體參與是提高健康管理成效的重要手段。例如：新中國成立之初，愛國衛(wèi)生運動蓬勃發(fā)展，使得衛(wèi)生保健和疫病防治取得了巨大成就，是全社會多主體參與管理的重要典范。早在1950年，政務院就發(fā)出了《關于切實發(fā)動群眾性的防疫運動以遏制鼠疫的流行的指示》。隨著朝鮮戰(zhàn)爭的爆發(fā)，各級地方政府又成立了愛國衛(wèi)生運動機構。1978年，聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織也對我國農村解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的經驗高度稱贊。再如，1989年開展的“愛國衛(wèi)生月”活動一直延續(xù)至今，保證了疾病預防、環(huán)境改善和健康促進等工作的持續(xù)推進。實踐證明，調動各多元主體參與的積極性，發(fā)揮全民參與優(yōu)勢，是我國健康管理的一條重要經驗，也是其突出優(yōu)勢。

3.健康管理應注重多領域的健康

正如前言，新中國成立初期的健康管理主要強調衛(wèi)生工作，重點是疫病防治。后來逐漸認識到了這種“疾病中心觀”的不足，轉而強調健康促進、生態(tài)系統(tǒng)健康和社會系統(tǒng)的整體健康等，逐步實現(xiàn)了對社會較多領域的同時關注。相應地，我國的健康管理活動等也經常在學校、機關、部隊等各場所展開，實現(xiàn)了對各種組織和場域的覆蓋。所有這些都說明，健康管理必須實現(xiàn)對多領域健康的同時關注。這也可以說是新中國成立以來健康管理的一個重要經驗。

四、健康治理：健康社會和健康中國建設的新范式

在總結國內外健康管理發(fā)展歷程和范式變遷以及我國健康管理實踐經驗的基礎上，我們認為，最好將中外經驗結合起來，將3種范式結合起來。實際上，無論在國際上還是在國內，健康管理都已經形成了一個同時融合了3種范式，同時強調從生理到社會的全健康內涵、從政治到生態(tài)（狹義）的全健康領域、從個體到國家乃至全球的全健康層次、從政府到公眾的全健康主體、從事物和人生全過程到全世代可持續(xù)發(fā)展的全健康過程的綜合性“五全”健康管理新范式，也就是健康治理新范式。健康治理新范式強調健康管理的目標就是建立一個包括以上所有這些方面的健康社會，這不僅是健康中國的建設目標，也是健康全球的建設目標。健康治理新范式不僅強調了社會多主體協(xié)同合作的治理概念在健康管理領域的應用，也將對健康管理的認識和實踐提高到了一個新的階段和高度。

（一）全內涵的健康治理

健康治理強調涵蓋所有方面的“大健康”概念。傳統(tǒng)的健康概念，主要集中在生理健康，后來加入了心理和精神健康，但這樣的健康概念仍然是比較局部和片面的。所以，加里·岡德森（Gary R.Gunderson）進一步強調了健康的4要素：生理（或身體）的（physical）、心理的（mental）、社會的（social）和精神的（spiritual）；瑪麗娜·肯澤（Marina Kenzer）則強調了城市居民健康的6個方面：生理的、心理的、社會的、經濟的、政治的和精神的；楊立華等更認為還應該重視與個體相關的道德、自然環(huán)境和社會等對健康的影響，因此提出從6個方面全面理解“大健康”概念：生理的、心理的、精神的、道德的、自然的和社會的（又包括政治、經濟、狹義社會、文化四類；如再加上環(huán)境，則是五類）。

（二）全領域的健康治理

健康治理強調社會各領域的健康管理。一般而言，廣義社會的基本領域包括政治、經濟、社會（狹義）、文化和生態(tài)。從社會系統(tǒng)論的角度看，各領域也可視為單獨子系統(tǒng)，相應地就有政治健康、經濟健康、社會（狹義）健康、文化健康和生態(tài)健康。健康治理強調健康管理應該關注并且涵蓋廣義社會的所有這五個子領域，是全領域的健康管理。

（三）全層次的健康治理

健康治理強調社會各層次的健康管理。健康治理強調健康管理要超越個體層次，拓展到社區(qū)（包括區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村莊等）、城市、區(qū)域、國家乃至全球等所有層次。要有健康公民、健康社區(qū)、健康村莊、健康城市、健康社會、健康世界，并且強調這些層次之間的互動和網絡結構。只有社會的各個層次都實現(xiàn)了健康，才是真正的健康社會。

（四）全主體的健康治理

健康治理強調多元主體協(xié)同參與的健康管理。哪怕是像中國這樣一個政府異常強大的國家，政府也不能獨自解決社會的所有健康問題，必須依靠所有社會成員、組織和主體的全面和實質性的協(xié)同行動，發(fā)揮各自的優(yōu)勢和特長，才能更好地解決這些問題。而這些社會主體，除了政府、公眾之外，還應該包括企業(yè)、各種社會組織、專家學者、媒體等，需要建立多主體協(xié)同參與的健康治理體系，將健康政策、健康促進、健康生產、健康參與、健康研究和健康傳播等有效結合起來。而且，這些主體之間除了橫向協(xié)同外，不同主體的不同層級之間也存在各種各樣的縱向協(xié)同，從而形成了多維的協(xié)同治理體系。

（五）全過程的健康治理

健康治理強調事物和人生的全過程健康管理和全世代的可持續(xù)性健康管理。所謂全過程的健康管理指健康管理要貫穿事物和人生發(fā)生、發(fā)展的全過程。例如，要貫穿一個人的一生，一個事件的全過程等。所謂全世代的可持續(xù)性健康管理指的是健康管理不僅要關注當代人的需要，也要滿足子孫后代的需要，不能為了當代人的需要而損害子孫后代滿足他們自己的需要的能力。與此同時，很多研究者也將彈性（resilience）思維視為可持續(xù)發(fā)展的關鍵。所謂有彈性，是指社會的各領域既要能吸收一定的震蕩，也要有較強的自組織、學習和適應能力。

總之，以上5方面的健康治理內容，不僅是采取實際健康治理行動的指南，是研究健康治理問題的不同方面和視角，同時也為我們衡量健康治理的總體水平提供了一個基本的概念框架。一個社會或一個國家在以上5方面的健康治理表現(xiàn)越優(yōu)越，其健康治理的總體水平也就越高，其社會和國家整體健康程度也就越好。當然，從指標概念框架的角度言，以上這些分析也只是在類型學意義上給出了初步考慮的概念性指向，具體的指標構建還需要進一步深入探討和研究。而且，最終的指標選取需要依據(jù)有效性、可靠性、廣泛適用性等標準來檢驗。而且，這一指標的構建，也可以參考健康社區(qū)、健康城市等研究方面較為成熟的指標體系。

五、當前我國健康治理所面臨的問題及政策建議

2014年8月22日至9月2日，人民論壇曾針對“當前中國十大社會病態(tài)”進行了調查，讓人們?yōu)楫斀裰袊鐣慕】党潭却蚍?，有超八成認為當前我國社會正處于亞健康狀態(tài)。造成我國社會目前普遍存在的亞健康狀態(tài)的原因可能是多種多樣的，但根據(jù)上面所提出的健康治理新范式，這些原因也就是當前我國健康治理方面所存在的問題。下面將對這些問題進行簡單分析，并提出相應的政策建議。

（一）問題和挑戰(zhàn)

根據(jù)健康治理新范式的五個維度，導致我國當前社會普遍不健康或正處于亞健康狀態(tài)的原因，亦即當前我國健康治理方面存在的主要問題，主要是5個方面的認識不全面，可簡單概括如下。

1.對健康概念的認識不全面

除了生理健康外，還沒有充分認識到心理、精神、道德、自然和社會健康的重要性，也沒有對這些健康問題進行系統(tǒng)管理和研究。對政府健康管理而言，“普遍存在著不同程度地將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般競爭性行業(yè)，將醫(yī)療衛(wèi)生責任看作單純的個人責任的看法和做法”。

2.對健康領域的認識不夠全面

比較注重生態(tài)領域的健康，但對文化、社會、經濟，尤其是政治領域的健康關注不夠，也沒有對這些領域的健康進行系統(tǒng)管理和研究。從健康的領域來看，對于生態(tài)系統(tǒng)的健康管理已列入重要議程；但是對于其他領域的健康管理，既缺乏足夠的研究，更缺乏相應的管理。

3.對健康層次的認識不夠全面

比較注重個體健康，忽視了其他層次的健康，尤其社區(qū)層次和國家整體層次的健康，也缺乏不同層次（包括不同區(qū)域）間的協(xié)同治理。如前文所述，新中國成立初期就將衛(wèi)生治理的價值提升至保家衛(wèi)國的層面，但這些早期的健康管理實踐延續(xù)到后期沒有從層次上實現(xiàn)提升。

4.對健康主體的認識不夠全面

比較關注政府的角色和功能，但忽視了公眾、企業(yè)、社會組織、專家學者以及媒體等社會成員或組織的角色和功能，沒有形成多主體協(xié)同行動的健康治理體系，也缺乏相關的研究。一方面，就主體各自的視角來看，每個主體都還沒有充分發(fā)揮自己應該發(fā)揮的功能和作用。例如：即使就政府而言，相關的健康政策、管理和行動等往往也缺乏必要的前瞻性、整體性、穩(wěn)定性、科學性、民主性。類似地，企業(yè)和社會組織也存在問題，學者健康研究的整體性推進也受到“語義學叢林”的嚴重限制，媒體的“偽健康傳播”也廣為流傳。另一方面，就主體間關系而言，也有以下幾個突出的問題：主體間的地位不平等、互動和協(xié)同的機會少、互動的程度低、互動的方式單一，等等。

5.對健康過程的認識不夠全面

比較關注當下的健康，而缺乏對健康全過程和全世代的可持續(xù)性發(fā)展的健康的關注，沒有形成全過程和全世代的可持續(xù)性健康治理體系，也缺乏相關的研究。整體而言，對于健康治理的全過程和全世代管理，雖然國家層面的長遠性戰(zhàn)略規(guī)劃有，但卻缺乏必要有效的系統(tǒng)保障措施。

（二）政策建議

要解決以上這些問題，就必須依照健康治理新范式所提供的五種途徑，不僅要全面理解健康和健康治理的不同內涵、領域、層次、主體和過程，而且要從全內涵、全領域、全層次、全主體、全過程的角度展開健康治理，從而形成一個五維互動的國家健康治理新體系。

1.重視健康全內涵，實行全內涵系統(tǒng)健康治理

無論對個體、群體，還是各種各樣的社會組織（例如政府部門、企業(yè)、學校、醫(yī)院等），還是各種區(qū)域（例如不同的社區(qū)、村、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、縣、區(qū)、市、省等）和整個國家而言，都要考慮其生理、心理、精神、道德、自然、社會等所有方面的健康，實現(xiàn)對所有這些方面健康的系統(tǒng)管理。只有考慮了所有這些方面的健康，同時實現(xiàn)對這些方面健康的系統(tǒng)和整體性管理，才是真正的全內涵系統(tǒng)健康治理。

2.重視健康全領域，進行全領域系統(tǒng)健康治理

就“大社會”概念而言，社會包括政治、經濟、社會（狹義）、文化和生態(tài)五個領域。進行健康治理，就要關注和重視所有這些領域的健康，進行全領域系統(tǒng)治理。實行全領域系統(tǒng)健康治理，不僅要關注經濟領域和生態(tài)環(huán)境領域的健康管理，也要同等地關注政治、社會、文化諸領域的健康管理，只有所有這五個領域都實現(xiàn)了健康，整個“大社會”才是一個真正健康的社會。

3.重視健康全層次，實行全層次（包括區(qū)域）協(xié)同健康治理

沒有部分的健康，自然就不然會有國家和社會整體的健康。因此，要實現(xiàn)健康治理，就不僅要關注國家和社會層面的健康，而且要關注國家和社會所有層次、層面和區(qū)域的健康。要實現(xiàn)所有這些層次和層面的健康的系統(tǒng)和協(xié)同治理。而且，不僅要同時實現(xiàn)不同層次之間的縱向協(xié)同和同一層級的不同單位之間的橫向協(xié)同，還要實現(xiàn)縱向協(xié)同中自下而上和自上而下兩種治理方式之間的協(xié)同、頂層設計和地方創(chuàng)新之間的協(xié)同。此外，需要指出的是，要實現(xiàn)協(xié)同治理，也要提升政策的協(xié)調性和影響力，必須“將健康融入所有政策”。

4.重視健康全主體，實行全主體協(xié)同健康治理

要實現(xiàn)整個國家和社會及其內部的所有個體、組織、區(qū)域和層次的所有內涵的健康，是一個復雜和恒久的工程，需要所有主體的共同行動、協(xié)同治理。每個主體的作用都非常重要，不可忽視。一方面，要給所有這些主體廣泛的參與和協(xié)同治理機會，充分培育其能力。例如：要讓政府的行動要更加具有整體性、穩(wěn)定性、科學性和民主性；要充分保障主體間地位的平等性，讓主體間有效互動和協(xié)同的機會更多、程度更高、方式和渠道更多樣。

5.重視健康全過程，實行全過程和可持續(xù)性健康治理

全過程健康治理對應于不同的主體有不同的內涵。例如：對個體而言，全過程的健康治理就要實現(xiàn)對其從出生到死亡、從學校到家庭、從工作到休息等所有過程的健康治理。對人類而言，不僅要關注一代人的健康，而且要關注所有未來世代的健康。對企業(yè)而言，要關注從原料采購直到售后服務等各環(huán)節(jié)的全過程的健康。此外，全過程的健康管理還要強調對所有主體健康管理的彈性和可持續(xù)性。