呂世軍 ，趙春陽，趙金龍，谷朝霞 ，林 宇，馬欣怡

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院 附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

家庭醫(yī)生以有效簽約為前提，以健康管理為主線，以預(yù)約門診為抓手，以團隊合作為保障的宗旨，逐步引導(dǎo)社區(qū)居民進行有序有效的醫(yī)療，通過有針對性的、系統(tǒng)性的、個性化的健康管理，逐步提高目標(biāo)簽約對象的整體健康水平。家庭醫(yī)生在日常工作過程中，須牢記服務(wù)理念，即以防控各類疾病的發(fā)生與發(fā)展、降低社區(qū)居民平均醫(yī)療費用和提高社區(qū)居民整體健康水平為目的。

1 概 要

我國老年人口正以平均每年增加1000萬人的速度高速增長，截至2012年年底，我國60歲以上老年人口數(shù)量達到1.94億人，占我國總?cè)丝诘?4.3% ，預(yù)計未來十年內(nèi)，我國60歲以上老年人口總數(shù)將超過3億。[1]家庭醫(yī)生制服務(wù)模式是自從進入21世紀以來，使醫(yī)生與居民之間建立一種服務(wù)關(guān)系，搭建社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)護人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間信任的橋梁，改變社區(qū)居民的就醫(yī)習(xí)慣，逐步引導(dǎo)社區(qū)居民進行有序醫(yī)療，是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的重要內(nèi)容。但是我國醫(yī)務(wù)社區(qū)工作系統(tǒng)的發(fā)展尚處于剛剛起步的階段，在現(xiàn)階段全科醫(yī)生的數(shù)量有巨大缺口，難以滿足大量社區(qū)居民健康需求的背景下，家庭醫(yī)生式服務(wù)引入醫(yī)務(wù)社工也是一條新的發(fā)展思路。[2]

2 家庭醫(yī)生現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀

所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，就是集社區(qū)醫(yī)療、護理、康復(fù)和基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施、日常生活照料為一體的養(yǎng)老模式。[3]發(fā)生疾病，先找自己的家庭醫(yī)生看病。假如有必要，其家庭醫(yī)生將直接安排其進行住院治療或?qū)⑵滢D(zhuǎn)交給?？漆t(yī)生進行治療。研究機構(gòu)通過調(diào)查得出結(jié)論，半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)生希望把他們的本科學(xué)習(xí)時間改得更短，以使他們可以獲取一些其他方面有用的知識。但是很遺憾，能夠接受這種教育的人數(shù)不到1/4。一部分院校也已經(jīng)有能力提供不同種類的醫(yī)療、保健技能方面知識的學(xué)科。希望醫(yī)學(xué)人才也將其學(xué)會的這些高級技能應(yīng)用到他們?nèi)粘５尼t(yī)療工作當(dāng)中去，從而為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展做出突出貢獻。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

五年前《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》發(fā)布后，如何推動我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合繼續(xù)發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式再次成為社會熱門議題，以及如何充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的合作優(yōu)勢，如何滿足老年人醫(yī)療需求，如何提升社會整體養(yǎng)老質(zhì)量，成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題。[4]我國社區(qū)式家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展仍然處于剛剛起步的階段，目前存在著簽約服務(wù)運行體制不完善、百姓大眾認知程度普遍偏低、考核體系不適用等種種阻礙因素，而以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療工作者隊伍建設(shè)落后也是影響此項服務(wù)繼續(xù)向前發(fā)展的重要原因之一。

隨著《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》的聯(lián)合印發(fā)，政府要求當(dāng)年在改革試點城市開展社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)，要求優(yōu)先覆蓋老弱病殘孕等人群，冠心病、高脂血癥等慢性疾病以及患有嚴重精神系統(tǒng)障礙的患者等。截至2017年，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率超過30%，重點人群簽約服務(wù)率超過60%。未來三年內(nèi)，努力將簽約服務(wù)范圍輻射到全國，形成長期且穩(wěn)定的多對一的雇用服務(wù)式模式，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的整體普及。

2017年1月15日，首都多地縣積極推進地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式建設(shè)，試點“家庭醫(yī)生”服務(wù)，保證二十四小時內(nèi)預(yù)約專家號，三天內(nèi)即可安排就診。全國已有多地開始了將醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合的工作，如在老年病治療領(lǐng)域比較出色的鄭州市第九人民醫(yī)院，聯(lián)合了鄭州市區(qū)內(nèi)30余家養(yǎng)老機構(gòu)，共同成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，為區(qū)域內(nèi)老年人提供持續(xù)、可靠的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù),充分發(fā)揮了醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作的優(yōu)勢。[5]北京市首家提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老院按居住環(huán)境每月收費標(biāo)準分別為7800元、9800元和12800元[6],而同年當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入為43910元[7]，可見醫(yī)療服務(wù)項目增加的同時也極大地加重了贍養(yǎng)老年人的經(jīng)濟負擔(dān)。

3 家庭醫(yī)生前景

與我國龐大的人口基數(shù)相比，國內(nèi)全科醫(yī)生數(shù)量稀少，所以家庭醫(yī)生服務(wù)模式內(nèi)除了全科醫(yī)生外，還包含基層醫(yī)生等其他醫(yī)療工作者來加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可操作性。但用發(fā)展的眼光看，伴隨著醫(yī)療人員隊伍的不斷擴大，家庭醫(yī)生還是會以擁有相應(yīng)知識儲備的全科醫(yī)生為主。社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)模式將以醫(yī)療工作室為單位，工作室的規(guī)模一般不大，成員大都無職位之分，利益均等，各自負責(zé)各自應(yīng)做的事。大部分工作室的事務(wù)可由成員一起討論、決定，各個工作室也會有室長職位統(tǒng)領(lǐng)所有人員。[8]

3.1 提高認識，做好宣傳

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是達成 “社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”模式的重要舉措。各地方要推進社區(qū)醫(yī)生對家庭醫(yī)生這種服務(wù)模式的了解，充分調(diào)動其工作的積極性。

3.2 鼓勵創(chuàng)新，積極推進

各地方要踴躍推動家庭醫(yī)生式服務(wù)模式完善工作，準時完成為實現(xiàn)該項工作目標(biāo)所要求的任務(wù)內(nèi)容。有必要再次注意的是，完善這種服務(wù)模式的主要操作步驟是體現(xiàn)其內(nèi)在要求，具體形式的實現(xiàn)可因地制宜，不搞一刀切。[9]

3.3 具體實施方法

(1)分析實施簽約服務(wù)費的利弊。

利：第一，使相關(guān)機構(gòu)更加重視防治與保健，強調(diào)防治與保健的作用，而不單單著眼于治療患者的成本。第二，更加預(yù)先地凸顯了醫(yī)療資金的支出，減少了資金鏈斷裂的風(fēng)險。第三，推進醫(yī)療系統(tǒng)分級別診斷治療疾病的新形式。第四，提高相關(guān)機構(gòu)管理的水平。第五，進一步調(diào)動了家庭醫(yī)生工作的積極性。

弊：第一，存在治療不完全的風(fēng)險。第二，老、弱、病、殘等弱勢群體對家庭醫(yī)生的需求容易被推諉。第三，當(dāng)醫(yī)療費用得到管控后，家庭醫(yī)生有可能為了自身的利益，誘導(dǎo)用戶使用不必要的藥物，可導(dǎo)致用戶治療費用有相對幅度的增加。

(2)確定實施條件。第一，家庭醫(yī)生應(yīng)掌握足夠的醫(yī)療服務(wù)資源、暢通的轉(zhuǎn)診渠道，加強各級醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)中心聯(lián)系，確保轉(zhuǎn)診過來的簽約患者順利完成轉(zhuǎn)診后續(xù)服務(wù)；第二，有效統(tǒng)計出各項工作數(shù)據(jù)，完善家庭醫(yī)生工作站的信息平臺，使社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)逐漸駛上正軌；第三，醫(yī)療中心將在相關(guān)管理部門提供相關(guān)數(shù)據(jù)的前提下，建立患者風(fēng)險調(diào)整機制。有必要按照不同類別人群的特點，制定相應(yīng)的收費標(biāo)準。中心建立風(fēng)險調(diào)整機制需要由相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)，計算出不同疾病、年齡人群的人均醫(yī)療費用標(biāo)準。第四，確立相應(yīng)的家庭醫(yī)生考核手段。避免出現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生為節(jié)約醫(yī)療工作成本而產(chǎn)生的治療不完全現(xiàn)象，或者拒絕老弱病殘孕等高風(fēng)險人群的簽約意向等各種違規(guī)現(xiàn)象。

3.4 界定相應(yīng)工作內(nèi)容

(1)把建造家庭醫(yī)生制特色作為工作中心，打造多種服務(wù)方式，進一步明確家庭醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容。家庭醫(yī)生的簽約、首診、轉(zhuǎn)診、預(yù)約就診、康復(fù)服務(wù)以及重點服務(wù)對象的日常隨訪等都是家庭醫(yī)生式基本醫(yī)療服務(wù)方式。

(2)把“守健康”當(dāng)作最終目標(biāo)，“守費用”當(dāng)作關(guān)注目標(biāo)，將調(diào)整醫(yī)療費用支出方式為主要手段，指引家庭醫(yī)生合理使用治療手段。對參與試點的家庭醫(yī)生，根據(jù)其簽約對象的類別、數(shù)量及其用戶評價，給予其額外補貼，并且改革醫(yī)藥費用支付方式。[10]