（蘇州市醫(yī)療保障局 蘇州 215006）

蘇州市是全國醫(yī)保制度改革擴大試點城市之一，1997年4月啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度改革試點。到2018年，蘇州醫(yī)保改革大體經歷了職工醫(yī)保試點探索、推進全民覆蓋、全面實現城鄉(xiāng)一體化、全面建設質量醫(yī)保等四個主要階段，體現了制度改革步步深化、政策體系逐步完善、體制機制不斷創(chuàng)新的鮮明特點。在20多年的改革歷程中，蘇州社保部門在市委市政府的領導下，牢記初心和使命，“一件事情接著一件事情辦、一年接著一年干”，其篤進不怠的改革節(jié)奏和創(chuàng)新精神得到詮釋，人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷增加。

1 改革試點階段（1997年到2002年）：創(chuàng)新改革方略，黨政機關率先參加社會醫(yī)療保險，同步實施計算機管理

試點初期，蘇州首先將機關事業(yè)單位人員納入參保范圍。這是改革方略的創(chuàng)新。因為在當時，人們對為什么要改革、建立社會醫(yī)療保險制度的好處還缺乏了解，甚至對公費、勞保醫(yī)療制度還存在留戀之情。黨政機關率先改革，抓住了改革的“牛鼻子”，收到了“政府領導改革先從自身改起”和“牽一發(fā)動全身”的示范引領效應。到2000年底，全市全面實施職工醫(yī)保制度改革，并相繼將自謀職業(yè)人員、個體工商戶及其雇工、小集體退職退養(yǎng)人員等納入職工醫(yī)保覆蓋范圍。到2002年7月，全市所有用人單位全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋范圍。

與制度改革試點同步，蘇州開始對零售藥店和醫(yī)療機構實施定點管理和計算機管理。給參保人員發(fā)放醫(yī)保卡，在“兩定”單位進行劃卡購藥看病。

通過5年試點探索，蘇州確立了基本醫(yī)療保險制度的基本框架、運行方式，為以后可持續(xù)發(fā)展打下了堅實基礎。

2 全民覆蓋階段（2003年到2007年）：2007年，實現城鄉(xiāng)各類人群基本醫(yī)保全覆蓋，走在全國前列

在建立職工基本醫(yī)療保險制度的基礎上，蘇州醫(yī)保改革向城鄉(xiāng)非就業(yè)人口延伸。2003年5月，市政府出臺《蘇州市戶籍準入登記暫行辦法》（蘇府〔2003〕67號），改革戶籍制度，取消農業(yè)戶口、非農業(yè)戶口，統(tǒng)稱“居民戶口”，為城鄉(xiāng)居民平等參加基本醫(yī)療保險掃清了戶籍制度障礙。

從此，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度改革進入快車道：2003年5月，根據市政府戶籍改革要求，對《蘇州市農村合作醫(yī)療保險管理辦法》作了修訂完善。2005年4月1日起，實施《蘇州市征地保養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險實施辦法》。2005年10月1日起實施《蘇州市區(qū)六十年代精減退職人員基本醫(yī)療保險辦法》。2006年1月1日起實施《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法》、4月1日起實施《蘇州市市區(qū)居民醫(yī)療保險試行辦法》，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由城鎮(zhèn)職工擴大到城鄉(xiāng)所有非就業(yè)人群。

2007年10月,市政府出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號）, 以地方行政規(guī)章形式，確保全體社會成員的基本醫(yī)療需求，并提出“各統(tǒng)籌地區(qū)應當建立居民醫(yī)療保險制度，積極推進新型農村合作醫(yī)療制度向居民醫(yī)療保險制度過渡”。至此，蘇州實現了各類人群社會醫(yī)療保險制度全覆蓋，走在全國前列。目前，蘇州全市戶籍人口691萬，2017年末全市社會醫(yī)療保險參保人數963.9萬人，覆蓋率99%以上。其中，參加職工醫(yī)療保險688.3萬人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險275.6萬人。

3 全面實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化階段（2008年到2012年）：2008年首創(chuàng)醫(yī)療保險與醫(yī)療救助一體化管理，2012年實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌

從2008年起，蘇州市整合原分散在民政、人社、衛(wèi)生、殘聯和總工會等部門的醫(yī)療救助資源，在全國首創(chuàng)了由社保部門實施社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助一體化管理、無縫銜接的新機制。對參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之一的所有參保人員，均按同一標準認定救助對象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標準的醫(yī)療救助待遇。

2009年4月，市政府印發(fā)《蘇州市城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革就業(yè)和社會保障實施意見》，提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的工作目標，即統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在全市實現職工醫(yī)保覆蓋范圍、保障項目、待遇標準、醫(yī)療救助和管理制度的“五統(tǒng)一”。全面實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步完成新型農村合作醫(yī)療制度與社會醫(yī)療保險制度的銜接。2012年，全市實現了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度并軌（同年還實現城鄉(xiāng)最低生活保障、城鄉(xiāng)基本養(yǎng)老保險并軌，史稱“三大并軌”），構建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務體系。而且，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實現制度貫通，居民可以自愿參加職工醫(yī)保。

4 全面建設質量醫(yī)保階段（2013年至今）：以建設“四更醫(yī)?！睘槟繕?，堅持守正創(chuàng)新的改革發(fā)展主線不動搖

以全面建成更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的“四更醫(yī)?！睘橘|量目標，篤守正道、勇于創(chuàng)新。

4.1 堅持依法施保

根據《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定，及時修訂《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（蘇州市人民政府第102號令），于2016年出臺新的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（市人民政府第138號令），以地方規(guī)章形式明確了醫(yī)療保險各項政策，為保障參保人員基本醫(yī)療需求提供了政策依據。

4.2 堅持“保基本”

按照?；尽⒖沙掷m(xù)的基本原則，建立基本醫(yī)療保險待遇和籌資標準調整機制，確保二者之間的平衡運行?；I資方面，堅持“四條原則”：一是與本市經濟發(fā)展水平相適應的原則；二是與用人單位、財政、個人等各方面承受能力相適應的原則；三是確保參保人員基本醫(yī)療需求的原則；四是堅持醫(yī)?；稹耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結余”的科學原則。依據“四條原則”，每年合理調整籌資標準，保證基金可持續(xù)運行。2018年，蘇州市職工醫(yī)保繳費標準為：用人單位為工資總額的9%、職工個人為本人工資收入的2%。居民醫(yī)保籌資總額為900元，其中財政補助580元、個人繳納320元。一至六級殘疾軍人和離休干部籌資標準分別為3.5萬元/年、14萬元/年。按照上述籌資標準，2018年蘇州市職工醫(yī)?；I資約250.8億元，支付198.1億元；居民醫(yī)?；I資約34億元，支付約34億元。全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均實現收支平衡，略有結余。實際上，蘇州醫(yī)保20多年來一直按“四條原則”籌集基金，一直保持收支平衡、略有結余運行狀態(tài)，在實現可持續(xù)的同時，滿足了參保人員基本醫(yī)療需求。

待遇方面，每年根據籌資情況進行適當調整，包括調整地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（門診統(tǒng)籌）結付限額。2018年度，職工醫(yī)保退休人員個人賬戶記入標準調整為：不滿70周歲1300元，70周歲以上1500元，建國前老工人1750元。2018年度職工個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負600元后、4000元以內的，由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后、4800元以內的，由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金70%的比例結付；參保職工在基層醫(yī)療機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、門診部、診所、衛(wèi)生所等）就醫(yī)的，結付比例分別提高至在職80%、退休90%。2016年增加了重性精神病門診特定項目，提高了老年性白內障和家庭病床門診特定項目標準。這些調整，既有待遇水平的適度提高，更有保障范圍和結構的合理調整，使制度向著更加公平可持續(xù)的目標邁進。

4.3 堅持定點管理

按照國家關于醫(yī)療、醫(yī)藥服務機構協議管理要求，社保經辦機構及時開展“兩定”機構醫(yī)療保險定點工作，每年及時受理定點申請，通過第三方評估納入定點協議管理，為參保人員就近、方便享受醫(yī)療、醫(yī)藥服務創(chuàng)造條件。積極貫徹落實國家和江蘇省醫(yī)療保險新版藥品目錄工作要求，按規(guī)定納入醫(yī)療保險報銷范圍，保證參保人員及時享受待遇。為進一步建立方便快捷的就醫(yī)流程，減少參保人員現金流量，探索實施了醫(yī)療保險移動支付，參保人員就醫(yī)時使用移動終端登陸在線支付應用程序，就可實現醫(yī)療費用醫(yī)保結算。目前，全市共有“兩定”機構3944家，其中醫(yī)院311家，門診部（診所）444家、社區(qū)衛(wèi)生服務機構1228家、零售藥店1934家。職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內住院報銷比例分別達到90%、75%以上。蘇州市區(qū)分別為91.38%、75.21%?；鹂傮w收支有余，運行基本平穩(wěn)。

4.4 完善大病保險

從10年前的2008年起，蘇州逐步建立了年度醫(yī)療救助形式的大病保險政策，對一個自然年度累計自負費用較大的參保人員進行補助。2017年，經過深入調研、反復測算和征求意見，市政府出臺了《關于進一步完善蘇州市大病保險制度的實施意見》（蘇府辦〔2017〕339號），將大病保險制度覆蓋所有社會醫(yī)療保險參保人員，并在繼續(xù)對大額自負醫(yī)療費用進行補助的基礎上，將大額合規(guī)自費醫(yī)療費用列入補助范圍。市人社部門會同有關部門制定出臺了關于“大病保險合規(guī)自費藥品目錄”等配套文件，對大病保險的籌資、待遇發(fā)放、經辦程序等作出了細化規(guī)定。同時按照“治療必需、療效確切、價格合理、無有效替代”的原則，組織藥劑、臨床專家評審，遴選確定了第一批大病保險合規(guī)自費藥品目錄。

從2018年1月1日起，蘇州市新的大病保險政策正式實施。參保人員在一個自然年度內基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度的，由大病保險給予保障。根據基本醫(yī)療保險政策范圍內的自負費用和政策范圍外的自費費用性質的不同，分別設定起付和補償標準。年度內自負費用累計達到6000元的，大病保險補償800元，超過6000元不到20000元的部分，大病保險分費用區(qū)間按30%-40%的比例補償；年度內自負費用和自費費用合計超過20000元的部分，大病保險根據費用區(qū)間按50%-80%的比例補償；實時救助對象起付標準降至3000元，每區(qū)間補償比例提高5%，即最高補償比例可達85%。2018年上半年市區(qū)大病保險待遇享受人數為10548人，補償金額4618萬元，人均補償4378.5元，補償后個人現金負擔率比普通人員低8.68個百分點。

4.5 完善醫(yī)療救助政策,助力精準扶貧

在完善大病保險辦法的同時，對社會醫(yī)療救助辦法進行了相應調整。市政府于2017年11月頒布《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法（修訂稿）》（蘇府規(guī)字〔2017〕6號）。按照國家、省關于社會救助、精準扶貧的要求，擴大醫(yī)療救助對象范圍，新增低保、低保邊緣、殘疾人、孤兒、困難群眾等五類人群為保費補助、實時救助對象；將原自費醫(yī)療救助并入實時醫(yī)療救助，救助對象可直接在救助定點醫(yī)療機構實現“一站式”結付，無需個人墊付。

享受保費補助的五類人群參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌地區(qū)財政全額補助。低保、低保邊緣、孤兒、重點優(yōu)撫對象等特困群眾可享受就醫(yī)中的實時救助：除享受基本醫(yī)保待遇外，在救助定點醫(yī)療機構免收診療費；門診自負費用一個結算年度內在2000元限額內救助85%，其中經批準享受器官移植后抗排異、惡性腫瘤放化療和尿毒癥透析門特待遇的人員不受限額限制，門診自負費用可分別救助85%、90%、95%；住院起付標準內全額救助，其他住院自負部分按85%的比例救助；居民醫(yī)保參保人員超過年度支付上限的住院自負費用救助95%；符合大病保險目錄的住院自費費用超過6000元的部分，根據費用區(qū)間可按70%-85%的比例救助，新認定人員自費部分可追溯補償6個月。低收入人員可享受專項救助：低收入人員獲得大病保險補償后，其大病保險補償金額占其自負費用之比不足 75%的，由社會醫(yī)療救助資金補足至自負費用的75%。實現了對低收入等困難人群全方位救助保障，國家和省精準扶貧要求得到落實。2008年上半年市區(qū)共有8291人享受保費補助，保費減免金額達209.3萬元，8874名實時救助對象救助基金支付1607萬元，個人自負率僅為3.15%，救助對象就醫(yī)負擔明顯減輕。

4.6 創(chuàng)新監(jiān)管機制

在多年的實踐中，蘇州建立起較為完善的監(jiān)管制度形成“六個結合”，即“隨機抽查與定向稽查相結合、一般稽查與重點稽查相結合、信息調閱與明察暗訪相結合、內部審核與外部審核相結合、常規(guī)檢查與專項檢查相結合、日?？己伺c年終考核相結合”；建立起醫(yī)療保險定點三層準入機制、定點單位動態(tài)分級管理機制、 管理政策調整機制、欺詐騙保行為查處機制、醫(yī)保違規(guī)行為處理和舉報獎勵機制、定點醫(yī)療機構費用分析預警機制。

為提高監(jiān)管能力和效率，2012年創(chuàng)新監(jiān)管手段，在全國率先實施“遠程電子監(jiān)控系統(tǒng)”，2013年實施“蘇州市區(qū)醫(yī)療保險費用實時智能監(jiān)管系統(tǒng)”，2014年實施“參保人就醫(yī)管理”。通過與定點單位的良性互動，規(guī)范醫(yī)療行為，從醫(yī)療費用發(fā)生的源頭把控醫(yī)保基金流向，將醫(yī)保監(jiān)管從定點單位向醫(yī)保醫(yī)師延伸，將醫(yī)保管理從重視定點數量向綜合治理轉變，從單部門操作向多部門協作轉變，從定性式向標準化、效能化、數字化、精細化轉變，進一步完善“全面、實時、溝通、公平”的蘇州醫(yī)保監(jiān)管模式。