（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

疾病風(fēng)險是每一個社會成員面臨的基本風(fēng)險，因而醫(yī)療保障是現(xiàn)代社會保障的一個重要項目，也是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，對于國民健康乃至國家長治久安至為重要。改革開放以來，尤其是近20年來，我國實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全面轉(zhuǎn)型，并將惠及范圍向全民擴展。對此，人民群眾有切身的感受，國際社會給予高度評價。同時，我們應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在不少問題，醫(yī)療保障資源不足且配置不合理甚至存在浪費，部分社會成員的基本醫(yī)療保障水平過低，因病致貧、因病返貧的問題還沒有從根本上得到解決，也就是說，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量還不夠理想。今后一個時期，我國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)從規(guī)模擴展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，并在體系框架、制度設(shè)計和運行機制諸方面持續(xù)努力。

1 優(yōu)化醫(yī)療保障體系

考量醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量，首先是看醫(yī)療保障體系之質(zhì)量。醫(yī)療保障體系質(zhì)量可以從外部關(guān)系和內(nèi)部關(guān)系兩個視角看，前者是指醫(yī)療保障體系與經(jīng)濟社會整體的協(xié)調(diào)性以及醫(yī)療保障與社會保障其他項目職責(zé)分工的清晰度與合理性；后者是指醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)的合理性，包括縱向的層次結(jié)構(gòu)和橫向的項目結(jié)構(gòu)。如果這些關(guān)系處理不當(dāng)，則醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量會打折扣。以此考量我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系，就會發(fā)現(xiàn)存在諸多問題。為此，今后一個時期需要在以下幾個方面努力。

1.1 厘清基本醫(yī)療保障與補充醫(yī)療保障的職責(zé)

按照多層次風(fēng)險保障的理論，醫(yī)療保障由基本醫(yī)療保障與補充性醫(yī)療保障兩部分構(gòu)成，其中基本醫(yī)療保障是政府運用國家強制力實行的醫(yī)療保障項目，補充性醫(yī)療保障則是社會成員的自主自愿行為，采用市場化的運行模式，通常只有經(jīng)濟收入和社會地位較高的部分社會成員所擁有。雖然，早在20多年前我國就確定了多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)思路，但補充性醫(yī)療保障的發(fā)展一直緩慢，因而多層次醫(yī)療保障體系基本上沒有形成。有人認為，這是因為補充性醫(yī)療保障的產(chǎn)品開發(fā)不足、服務(wù)能力不足，有人則認為是因為國家的支持政策（含稅收優(yōu)惠政策）力度不夠。這些觀點都有道理，但更為重要的是因為具有購買能力的那部分社會成員普遍缺乏參與補充性醫(yī)療保障的內(nèi)在動力。事實上，最近10多年來，基本醫(yī)療保險、尤其是職工基本醫(yī)療保險的保障待遇一直在提高，基本醫(yī)療保險目錄逐步擴展、定點醫(yī)院和定點藥店持續(xù)增多，起付線降低、封頂線提高、報銷比率提高，而且各地普遍地建立了門診統(tǒng)籌，使得基本醫(yī)療保險不再僅僅是“大病保險”。在這樣的背景下，部分社會成員對于基本醫(yī)療保險待遇的預(yù)期不斷提高，“免費醫(yī)療”正在成為他們向往的目標。

因此，要穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險的保障待遇，使之長期保持在適度的水平上。只有這樣，才能使基本醫(yī)療保障與補充性保障有清晰的職責(zé)分工，才能使社會成員對自己的疾病風(fēng)險作出合適的風(fēng)險管理計劃，才能使具有購買能力的那部分社會成員有動力去參加補充性醫(yī)療保障。

1.2 明確醫(yī)療保障若干項目的職責(zé)定位

現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險是三個重要項目，但它們的分工和職責(zé)定位有待進一步明晰。

1.2.1 醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的有機銜接。從學(xué)理上講，醫(yī)療救助作為一項兜底性的醫(yī)療保障制度，其職責(zé)是解決基本醫(yī)療保險所不能解決的那部分醫(yī)藥費用，以防止社會成員因病致貧、因病返貧。然而，根據(jù)現(xiàn)行制度設(shè)計，醫(yī)療救助的范圍以基本醫(yī)療保險目錄為基礎(chǔ)，這就使得這個目錄之外的醫(yī)藥費用無法通過醫(yī)療救助制度得到解決，例如罕見病的“孤兒藥”絕大多數(shù)不在這個目錄之內(nèi)。所以，醫(yī)療救助制度應(yīng)當(dāng)根據(jù)罹患疾病的社會成員的實際困難程度確定救助與否和救助力度，摒棄簡單套用基本醫(yī)療保險目錄的做法，使得醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險形成有機的銜接。

1.2.2 規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險。這是一項定位不清晰的政策，根據(jù)有關(guān)方面的解釋，既不屬于基本醫(yī)療保險，也不屬于補充性醫(yī)療保險，因而實踐中出現(xiàn)了許多尷尬的事情，降低了醫(yī)療保障體系的運行效率。事實上，從制度設(shè)計的初衷看，現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度都是以“保大病”為主要職責(zé)的，可惜的是前些年出現(xiàn)了一些模糊認識，有人把“?；尽迸c“保大病”對立起來了。為提高醫(yī)療保障體系之質(zhì)量，建議把城鄉(xiāng)居民大病保險明確為補充性醫(yī)療保險，明確由商業(yè)保險或互助合作保險機構(gòu)作為大病保險的舉辦主體，建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險籌資機制，逐步擴大其覆蓋范圍。

1.2.3 將生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施?，F(xiàn)行生育保險制度提供生育醫(yī)療費用和生育津貼兩類給付，且主要針對企業(yè)職工，既不公平，也缺效率。建議將生育保險權(quán)益擴展到全體國民，即無論是工薪勞動者，還是城鄉(xiāng)居民，都有權(quán)享受這一保障?？紤]到生育醫(yī)療費用與一般醫(yī)療費用不必嚴格區(qū)分，因而可以把二者結(jié)合在一起，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險解決，這可以降低制度運行成本。此事近年來已經(jīng)開始逐步推行。但是生育保障的另一項責(zé)任需要通過一項新的制度來實現(xiàn)，因而建議盡快實施面向全民的生育津貼制度。

2 改進基本醫(yī)療保障制度設(shè)計

在醫(yī)療保障體系中，補充性醫(yī)療保障是市場行為，其產(chǎn)品設(shè)計由供求雙方根據(jù)疾病風(fēng)險保障需要協(xié)商確定?；踞t(yī)療保障產(chǎn)品則是一種制度安排，是一種社會契約，需要根據(jù)國民的疾病風(fēng)險保障權(quán)益，由政府醫(yī)療保障部門設(shè)計、通過一定的法律程序得以確定并組織實施。經(jīng)過20多年的改革探索，形成了現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度體系，為提高全社會的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極作用。但是，應(yīng)該看到這套制度還存在一定的缺陷，需要逐步改進，使之更加公平、更可持續(xù)、更有效率。

2.1 建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

20年前，我們實現(xiàn)了工薪勞動者醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型，接著先后為農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民分別建立了基本醫(yī)療保險制度，而后面的這兩項制度的性質(zhì)、技術(shù)原理、制度模式和運行方式基本相同。因此，早在10多年前，部分地區(qū)已經(jīng)實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。2016年初，國務(wù)院發(fā)文要求全國各地普遍實施此項整合，但由于種種原因，至今部分地區(qū)還沒有完成此項任務(wù)，因而我們希望盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合。完成整合后，必須盡快建立全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。事實上，盡管全國大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合，且其經(jīng)辦和管理部門均已統(tǒng)一，但各地整合的做法和制度政策仍然有很大的差異，引出諸多矛盾。因此，需要盡快實行統(tǒng)一的制度，規(guī)范各地的行為，包括制度政策、管理體制、待遇給付、籌資機制、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)等。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)按照國民基本醫(yī)療保險權(quán)益均等的原則，積極探索職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的制度整合，逐步形成統(tǒng)一的、覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度。近年來，南方部分地區(qū)在這方面已經(jīng)做出了有益的探索，應(yīng)當(dāng)加以鼓勵，適時推廣。

2.2 逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶

根據(jù)現(xiàn)行制度設(shè)計，職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金兩部分構(gòu)成，而且二者互不連通、相互獨立，其中個人賬戶產(chǎn)權(quán)屬于參保者個人。此項制度設(shè)計從一開始就有爭議，近年來討論更多。應(yīng)當(dāng)承認，當(dāng)年設(shè)置個人賬戶有一定積極意義，尤其是在促進職工醫(yī)療保障制度改革的順利推進和新舊制度平穩(wěn)過渡方面。然而，從20年來的實際運行情況看，當(dāng)初設(shè)想的其他目標，即保障門診醫(yī)療費用、約束需方浪費行為以控制醫(yī)療費用增長、為個人未來醫(yī)療儲備資金，這三個目標均未能有效達成。又由于管理不到位，實踐中還產(chǎn)生了諸多矛盾和問題，尤其是部分個人賬戶資金被用于非醫(yī)療性支出，浪費了醫(yī)療保障資源，降低了制度運行的效率。

近年來，關(guān)于取消個人賬戶的呼聲很高。值得指出的是，這一個人賬戶的存廢之爭，實質(zhì)是對基本醫(yī)療保險制度模式之爭，即未來職工基本醫(yī)療保險是實行現(xiàn)收現(xiàn)付制還是部分積累制模式。事實上，疾病風(fēng)險具有很強的射幸性，適宜采用互助共濟的保險方式、救助方式或公共福利的方式加以處理。由于個人賬戶采用儲蓄積累的形式，無法實現(xiàn)疾病風(fēng)險損失的互助共濟，此類風(fēng)險處理方式的效率不高。另一方面，個人賬戶之存在，在一定程度上制約著統(tǒng)籌基金的規(guī)模，從而影響統(tǒng)籌基金的保障能力。所以，建議逐步取消個人賬戶，但參保者個人依然需要繼續(xù)繳費，并進入統(tǒng)籌基金，以增強基本醫(yī)療保險制度的保險屬性，培育國民的互助共濟意識。當(dāng)然，這里需要注意到，含有個人賬戶的現(xiàn)行制度已經(jīng)運行20年，已經(jīng)形成了與個人賬戶緊密相聯(lián)的利益關(guān)系和思維習(xí)慣，因而，關(guān)于取消個人賬戶的改革需要充分注意到這些事實，尤其是退休職工的利益和感受，采用逐步乃淡化、弱化的策略，設(shè)計有效的方法，使之能夠平穩(wěn)過渡。

2.3 確立以支定收與以收定支相結(jié)合的基金管理原則

20多年來，許多人一直認為“以收定支”是基本醫(yī)療保險基金管理的基本原則，體現(xiàn)于諸多官方文件和學(xué)術(shù)著述之中，并體現(xiàn)于實際工作之中。這些年來，職工基本醫(yī)療保險實際運行中，全國和許多地區(qū)出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余，即使是扣除個人賬戶累積部分，統(tǒng)籌基金的結(jié)余也有不少。同時，還有個別地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期基金收支虧空的現(xiàn)象。盡管造成基金盈虧的因素很多，但基金管理中沒有意識到“以支定收”原則及其重要性，是一個重要原因。

事實上，把“以收定支”作為基本醫(yī)療保險管理的主要原則，是不完整的。在制度設(shè)計階段，根據(jù)百姓需要、政府職責(zé)和國力，確定保障待遇水平，這就是通常所說的“量入為出”“有多少錢辦多少事”。這是很重要的原則，但這是制度設(shè)計、尤其是待遇確定的原則，而非基金管理的原則。事實上，在制度確定并進入運行階段之后，就應(yīng)當(dāng)按照以支定收的原則籌集資金，其中包括參保者個人及其用人單位的繳費和財政投入的資金。在待遇給付方面，則按照既定規(guī)則執(zhí)行，確保參保病人的醫(yī)藥費用能夠按待遇規(guī)則得到給付，同時確?；踞t(yī)療保險基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。如果基金收支不平衡，則當(dāng)年缺口由財政兜底，次年適當(dāng)提高籌資水平，但不能降低待遇，因為待遇是剛性的，所以絕不可以搞“以收定支”，否則參保者的保障水平就有可能降低。正因為這樣，制度設(shè)計時，保障待遇的設(shè)定要適度。此外，基本醫(yī)療保險需要通過有效的醫(yī)藥服務(wù)才能實現(xiàn)制度目標，而醫(yī)藥服務(wù)是一個復(fù)雜的過程，對于基金能否按照既定的規(guī)則支付，其中會出現(xiàn)很多的問題，這就需要有效的支付管理，使支出能夠與收入相匹配，這就是許多人常說的“以收定支”。因此，要把以支定收與以收定支這兩項原則結(jié)合起來。

3 創(chuàng)新醫(yī)療保障運行機制

醫(yī)療保障制度運行涉及眾多的社會主體，包括醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、參保者及其所在單位、醫(yī)藥服務(wù)供給者和醫(yī)療保障及相關(guān)的各級政府職能部門，他們有著各自的利益訴求。這一龐大的運行體系，需要通過有效的機制，使他們協(xié)同起來，才能實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的政策目標。然而，現(xiàn)實并不令人滿意，各主體之間的協(xié)調(diào)性、合作度均不夠，醫(yī)療保障資源配置效率不高，甚至存在浪費現(xiàn)象。為此，需要通過體制機制創(chuàng)新，提高醫(yī)療保障運行的質(zhì)量。

3.1 建立基本醫(yī)療保障待遇協(xié)調(diào)機制

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度按人群設(shè)置，城鄉(xiāng)居民與工薪勞動者之間的保障待遇差距較大。從基本公共服務(wù)均等化的要求出發(fā)，控制和縮小這兩項制度的待遇差距是今后一個時期的重要任務(wù)。因此，需要建立基本醫(yī)療保障待遇及其調(diào)整的協(xié)調(diào)機制。過去，此項業(yè)務(wù)由兩個不同的行政部門管理，現(xiàn)在已經(jīng)統(tǒng)一由醫(yī)療保障部門管理，這就意味著管理體制上有了良好的條件。

這里的關(guān)鍵是確立基本醫(yī)療保障權(quán)益均等的理念，并建立有效的機制。一是建立清晰的基本醫(yī)療保險待遇確定機制。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，配合分級診療、資源優(yōu)化配置等工作，優(yōu)化基本醫(yī)療保險病種目錄、診療目錄、藥品目錄、輔料目錄、住院規(guī)則，醫(yī)療機構(gòu)和藥店定點規(guī)則，起付線、封頂線和報銷比率等，同時要建立更加嚴格的變動和調(diào)整程序。我們注意到，最近有關(guān)部門已經(jīng)提出基本醫(yī)療保險待遇清單的思路。二是制定控制和縮小群體間基本醫(yī)療保險待遇差距的計劃。就現(xiàn)行制度而言，應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險待遇水平，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。我們理解居民與職工之間存在保障待遇差距的歷史原因，但要持續(xù)努力改變這種狀況，確定相應(yīng)的進度表，并制定相應(yīng)籌資方案。三是加大醫(yī)療救助力度。逐步增加財政投入，提高醫(yī)療救助的保障水平，更好發(fā)揮醫(yī)療救助在解決因病返貧、因病致貧方面的作用，這也能夠在一定程度上增強基本醫(yī)療保障的均等程度。

3.2 健全基本醫(yī)療保障籌資機制

資金是基本醫(yī)療保障制度運行的財務(wù)基礎(chǔ)。只有持續(xù)穩(wěn)定的資金來源，才能確保醫(yī)療保障制度實現(xiàn)其政策目標。當(dāng)前，職工基本醫(yī)療保險基金仍有不少結(jié)余，因而關(guān)于基金收支平衡的重要性并未引起足夠的重視。然而，由于人口老齡化和相關(guān)制度導(dǎo)致基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)老齡化”，由于社會成員對健康更加重視而導(dǎo)致醫(yī)藥服務(wù)需求增加，由于疾病譜改變、醫(yī)療技術(shù)進步、藥品創(chuàng)新等導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)總支出增加，這些都會使得基本醫(yī)療保險基金收支平衡的難度加大。

因此，要在保持適度保障待遇的同時，按照權(quán)責(zé)清晰的原則，拓寬籌資渠道，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，由社會各主體合理分擔(dān)基本醫(yī)療保險的籌資責(zé)任。一是明確國家財政、用人單位和社會成員個人三者之間的比例關(guān)系，通過有效的籌資機制，確?；鸬氖杖?。就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險而言，目前參保者個人的籌資責(zé)任過輕，應(yīng)當(dāng)適度提高。二是對于參保個人及其用人單位，要統(tǒng)一繳費基數(shù)確定方法和繳費比率適用規(guī)則，規(guī)范征繳行為。根據(jù)國家行政機關(guān)職能調(diào)整的有關(guān)精神，基本醫(yī)療保險費征收主體將由稅務(wù)部門承擔(dān)，這是一個重要契機。三是承認醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型引起的歷史債務(wù)和國家對老一代勞動者的歷史承諾，合理計量、妥善處理歷史債務(wù)，通過國有資本轉(zhuǎn)讓等方法，注入醫(yī)療保障基金，形成多渠道的籌資機制。四是建立精算平衡機制，充分發(fā)揮精算在費率厘定、基金風(fēng)險評估等方面的作用。

3.3 形成部門行業(yè)合作共贏的協(xié)同機制

醫(yī)療保障制度的有效運行，不僅需要醫(yī)療保障制度本身科學(xué)合理，還需要有良好的制度運行環(huán)境。這就要求醫(yī)療保障相關(guān)的各社會主體能夠互相理解、支持和配合，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給部門、藥品供給部門與醫(yī)療保障部門建立起有效的合作機制，使得過度治療能夠得到有效控制，醫(yī)療保障資源配置效率能夠提高。這里的關(guān)鍵是醫(yī)療保障中醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格形成機制，要在醫(yī)療保障部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通機構(gòu)之間建立起平等協(xié)商和談判的機制，積極推動和支持醫(yī)、藥等行業(yè)內(nèi)部，各自形成有效的行業(yè)自律機制。只有這樣，才能規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)療費用合理增長，讓社會成員在享受醫(yī)藥技術(shù)進步的同時不因巨額醫(yī)療支出而陷于貧困，并使全社會的醫(yī)藥費用負擔(dān)處于合理的范圍之內(nèi)。

3.4 加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管

現(xiàn)行基本醫(yī)療保障基金管理制度總體上看是有效的，但由于醫(yī)療保障制度安排、政策設(shè)計的缺陷和運行環(huán)境的變化，還有一些問題值得重視，例如屢禁不止的醫(yī)保詐騙行為，近期發(fā)現(xiàn)的“沈陽騙保案”就非常典型。因此，國家醫(yī)保局今年重點工作中，排在第一的是“維護醫(yī)?；鸢踩?。事實上，基金長期收支平衡是基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)其目標的基礎(chǔ)，這是醫(yī)療保障部門的基本職責(zé)。因此，要持之以恒強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管，落實各項責(zé)任，堵塞制度漏洞，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。這種監(jiān)管還應(yīng)當(dāng)采用先進的科學(xué)技術(shù)，例如智能監(jiān)控方法，實行事前、事中、事后的精準監(jiān)控，從而有效監(jiān)控醫(yī)藥消費和醫(yī)療服務(wù)行為，保持合理的醫(yī)藥費用規(guī)模。

3.5 加強醫(yī)療保障信息化基礎(chǔ)建設(shè)

醫(yī)療保障是惠及人數(shù)最多、技術(shù)性很強的社會保障項目。這一復(fù)雜系統(tǒng)的有效運行，需要有統(tǒng)一的制度安排，也需要有統(tǒng)一的規(guī)范。然而，目前這一領(lǐng)域的基礎(chǔ)信息標準不統(tǒng)一，直接影響制度運行、宏觀管理和服務(wù)供給。為此，要按照“書同文、車同軌、行同倫、程同準”的原則，加快推進醫(yī)療保障標準化建設(shè)，包括基本術(shù)語、基礎(chǔ)信息及其編碼的標準化，為提高醫(yī)療保障運行質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化奠定堅實的基礎(chǔ)。