國(guó)家醫(yī)保局的組建從組織層面理順了醫(yī)保管理體制，也大大提升了醫(yī)保管理監(jiān)督職能與實(shí)力。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)成為積極強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，而不是消極的醫(yī)療費(fèi)用支付者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須在全面監(jiān)管和杠桿調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用。對(duì)此，筆者建議如下。

一是充實(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專業(yè)人才，加快大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系建設(shè)。通過充實(shí)專業(yè)人才，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)在認(rèn)定和監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配合衛(wèi)生部門參與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、診療流程和病種制度建設(shè)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，對(duì)患者反饋信息進(jìn)行分析評(píng)估等方面真正發(fā)揮作用。在信息化時(shí)代，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)廣泛借助信息化平臺(tái)、大數(shù)據(jù)手段，對(duì)醫(yī)?；?的使用和診療服務(wù)、新病種變化、藥事管理進(jìn)行及時(shí)有效的事前、事中、事后全程全面監(jiān)管。建議加快大數(shù)據(jù)應(yīng)用體系建設(shè)，建立起“智能化”的長(zhǎng)效管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院使用醫(yī)保資金的實(shí)時(shí)監(jiān)管。

二是進(jìn)一步加大醫(yī)保付費(fèi)方式改革力度。國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，全面推行按病種付費(fèi)為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。當(dāng)前雖然在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了總額預(yù)算管理的付費(fèi)方式，但還不夠精細(xì)化，距離深化醫(yī)改工作要求的差距還較大。這就需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門制定更加科學(xué)的醫(yī)?；鹬Ц掇k法，進(jìn)一步提高統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保資金的使用效率。

三是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)保支付方之間的協(xié)同機(jī)制。針對(duì)群眾小病、慢性病到大醫(yī)院就診，醫(yī)保資金浪費(fèi)嚴(yán)重，診療秩序混亂的情況，醫(yī)保應(yīng)該與醫(yī)療協(xié)同改革。受限于公立醫(yī)院改革滯后、薪酬制度改革緩慢等原因，醫(yī)保支付方式的激勵(lì)機(jī)制尚未有效影響到醫(yī)生行為。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)通過進(jìn)一步完善醫(yī)保差別化支付政策，合理引導(dǎo)醫(yī)療需求導(dǎo)向，同時(shí)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)分級(jí)診療、完善醫(yī)療服務(wù)體系，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建以家庭醫(yī)生制度為中心、社區(qū)首診制為基礎(chǔ)的有序診療體制，最終形成有序的醫(yī)療環(huán)境。

四是完善門診、住院雙統(tǒng)籌的醫(yī)保管理模式。目前的醫(yī)保政策規(guī)定，職工醫(yī)保門診費(fèi)用主要由醫(yī)保基金劃入個(gè)人賬戶的資金支付，但大部分職工卻感覺，增長(zhǎng)后的門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，明顯增加了自付負(fù)擔(dān)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策還不完善，使一些可在門診就醫(yī)治療的參?；颊哌x擇住院治療，造成醫(yī)保資金一定程度上的浪費(fèi)。由此可見，加強(qiáng)門診和住院雙統(tǒng)籌管理極有必要。