李相榮 田進芳 李向伶 王 彩 湯 榕

為緩解居民“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀，向居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，以保障全民健康，國務(wù)院于2015年和2017年分別印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[1]。在國家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，全國各地陸續(xù)開展分級診療制度建設(shè)。目前，我國共28個省份的1043個縣（市、區(qū)）開展了分級診療試點，30個省份的1415個縣（市、區(qū)）開展了基層首診責(zé)任制試點，試點城市約占全國的88.1%[2]。

1 方法學(xué)介紹

SWOT分析法，又稱態(tài)勢分析法，最早由美國舊金山大學(xué)海因茨·韋里克教授于20世紀(jì)80年代初提出的[3]，就是將與研究對象相關(guān)的內(nèi)部優(yōu)勢（Strength）、劣勢（Weaknesses）和外部的機會（Opportunity）和威脅（Threats），列舉出來并按照矩陣形式排列，將各因素相互匹配進行分析，其結(jié)論帶有一定的決策性。這種方法可以根據(jù)不同組合所形成的研究結(jié)果制訂相應(yīng)的發(fā)展計劃、應(yīng)對措施等，其常常用于制訂集團發(fā)展戰(zhàn)略和分析競爭對手情況[4]。

本研究將運用SWOT分析診療政策在我國實施的優(yōu)勢、劣勢以及所面臨的機遇、挑戰(zhàn)。在總結(jié)四個要素時，首先采用利益相關(guān)者的分析方式，對衛(wèi)生服務(wù)的提供方（醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員）、衛(wèi)生服務(wù)需方（患者）、醫(yī)療保險機構(gòu)進行定性訪談。以便從整體把握該項政策實施面臨的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅。為更好地提出在不同的境遇下促進分級診療的良性發(fā)展提供政策建議。

2 我國建立分級診療體系的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢分析

2.1.1 有利于發(fā)揮三級醫(yī)院的專業(yè)性及專注危急重癥和疑難疾病特點三級醫(yī)院從職責(zé)上，就是滿足居民對重大疾病、疑難雜癥的救治需求。但是，由于患者看病的慣性心理，無論小病、大病紛紛涌入大醫(yī)院治療，有些原本可以在基層就診的疾病也要到三級醫(yī)院去治療，這就導(dǎo)致三級醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張、基層醫(yī)療資源閑置的情況。當(dāng)三級醫(yī)院承擔(dān)著基層醫(yī)療機構(gòu)的診療工作時，將大量精力都投入在一般性疾病、常見病、多發(fā)病的治療上，無法專注于疑難雜癥等臨床研究。通過分級診療政策的實施，要求居民在基層首診，有利于緩解大醫(yī)院的門診工作量。引導(dǎo)患者到基層就診，發(fā)揮其“健康守門人”的作用。

2.1.2 有利于提高居民衛(wèi)生服務(wù)可及性在評估居民衛(wèi)生服務(wù)可及性時，常用的指標(biāo)是居民到達最近醫(yī)療機構(gòu)的時間與距離。一般情況下，大醫(yī)院多位于城市的中心環(huán)節(jié)，居民距其較遠，大量涌入大醫(yī)院就診時，不但就醫(yī)不方便，反而加重了間接引起的經(jīng)濟負擔(dān)（如打車費、親人陪護費等）。當(dāng)建立分級診療體系后，基層的全科醫(yī)生會為患者做詳細的檢查，如病情需要轉(zhuǎn)診，將會協(xié)助患者轉(zhuǎn)診，優(yōu)化了居民的就醫(yī)流程，使患者在家門口就可以享受到便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.1.3 有利于增強基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力通過對寧夏某三級醫(yī)院的門診患者進行訪談?wù){(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者表示，他們并不相信基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，即便是在大醫(yī)院花費更多的醫(yī)療費用，也并不在乎，非常信賴大醫(yī)院專家的醫(yī)療水平。更有患者表示，即使去了基層就診，醫(yī)生診斷后給開了些藥品（或者輸液），但是病情并沒有得到有效控制，加上耽誤自己的時間與精力，也并沒有得到治愈，最終還是要到大醫(yī)院來。

通過建立分級診療體系，密切了三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的合作建設(shè)，加快了基層醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)技水平、醫(yī)療設(shè)備的提升等。國家也在加大對基層的建設(shè)，例如：投入更多的資金、給予政策上的支持等。為滿足居民基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，必須實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的下放，從而提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的衛(wèi)生資源數(shù)量和質(zhì)量。

2.2 劣勢分析

2.2.1 患者就醫(yī)的限制性分級診療要求患者首診在基層，如果基層單位認為病情需要轉(zhuǎn)診，將由全科醫(yī)生進行預(yù)約，滿足患者的轉(zhuǎn)診需求。但是每個人的病情不同，有些嚴重疾病的基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)較輕，但其潛伏性隱患較大，這就不可避免地出現(xiàn)誤診或者耽誤最佳治療時間的情況。與之前的“患者任意選擇醫(yī)療單位就診”相比，選擇的局限性使患者就醫(yī)的自由受到了限制，在一定的程度上造成了患者就醫(yī)的不方便，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.2.2 轉(zhuǎn)診過程的復(fù)雜性目前轉(zhuǎn)診情況主要有兩種：一是由全科醫(yī)生根據(jù)患者病情提出；二是由患者提出[5]。當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療不能夠治愈患者，在向上級進行轉(zhuǎn)診時，可能受患者病情信息的不通暢性、過程的復(fù)雜性等因素的制約。由于轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)并不明確，不可避免地導(dǎo)致醫(yī)患雙方的轉(zhuǎn)診意見不一致而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.2.3 三級醫(yī)院的收入降低及易發(fā)生道德?lián)p害由于分級診療的實施，三級醫(yī)院的門診量將大大減少，以及康復(fù)等住院服務(wù)均落入基層，這勢必會影響到三級醫(yī)院的收入?；颊叩拇罅苛魇В瑢绊懭夅t(yī)院知名度的提升、醫(yī)院規(guī)模的擴張等。就此，醫(yī)護人員就會不可避免地出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療消費現(xiàn)象，對患者進行需求誘導(dǎo)，增加自己的醫(yī)療收入。

2.3 機會分析

2.3.1 國家衛(wèi)生政策支持我國有關(guān)分級診療的政策支持，要求各機構(gòu)各司其職，明確分工，經(jīng)濟利益一體化，實現(xiàn)共同責(zé)任體[6]。政策要求到2020年基本建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療運轉(zhuǎn)流程[7]。有國家政策的大力支持，為分級診療的有序開展提供了法律保障。

2.3.2 健康醫(yī)療的信息化發(fā)展在大數(shù)據(jù)時代背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也進入信息化時代，電子病歷、電子健康檔案的運用使得大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的病患信息得到有效傳播?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)帶來的網(wǎng)上預(yù)約掛號、遠程會診、遠程醫(yī)學(xué)教育等等，拓寬了以往患者親身到醫(yī)院才可以得到診斷的就診方式。信息交流的便捷化、信息一體化降低各級醫(yī)療機構(gòu)之間信息不對稱造成的負面影響，有利于推進我國分級診療體系的良好運行。

2.3.3 醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展追蹤分級診療政策，各省都不斷進行實踐，并涌現(xiàn)出各縣特色的醫(yī)療聯(lián)合體模式，而醫(yī)療聯(lián)合體是分級診療的抓手。筆者以寧夏為例，寧夏醫(yī)聯(lián)體主要有兩種形式，一種是“3-2-1”醫(yī)聯(lián)體模式，另一種是“3-1”醫(yī)聯(lián)體模式。這里的3指的是三級醫(yī)院（核心），2指的是二級醫(yī)院（樞紐），1指的是基層醫(yī)療機構(gòu)（支撐）。通過醫(yī)聯(lián)體，密切了各級醫(yī)院之間的醫(yī)療水平交流，例如：三級醫(yī)院的專家下基層指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員；基層人員去三級、二級醫(yī)院進行醫(yī)技培訓(xùn)。這些醫(yī)聯(lián)體模式加強了各級醫(yī)院的聯(lián)系，在保障居民健康上充分發(fā)揮各自力量，不斷推進分級診療政策的建設(shè)。

2.4 威脅分析

2.4.1 向下轉(zhuǎn)診較困難分級診療政策的運行，將患者的門診就診定位于定點的基層醫(yī)療機構(gòu)，這勢必會降低大醫(yī)院的門診量，減少其醫(yī)療收入，不利于其發(fā)展。因此，大多數(shù)三級醫(yī)院并不愿意將患者下轉(zhuǎn)基層。

2.4.2 基層醫(yī)療機構(gòu)的主觀接受意愿低由于我國醫(yī)療資源的配置呈現(xiàn)“倒三角”的模式，頂尖技術(shù)、先進的醫(yī)療設(shè)備、集中于大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構(gòu)無論從醫(yī)療技術(shù)人員還是硬件設(shè)備上遠遠低于大醫(yī)院。這也是患者不信任基層醫(yī)療機構(gòu)的主要原因。由于基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是有限的，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠的能力提供高質(zhì)量、高專業(yè)技能的就醫(yī)服務(wù)，沒有能力支撐起患者首診的需求。傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念造就了患者對基層醫(yī)療服務(wù)的不信任，容易產(chǎn)生雙方摩擦和就醫(yī)過程中的不配合。

2.4.3 醫(yī)療保險報銷比例不一致為了使患者基層首診，政策明確要求，拉大各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險報銷比例。在基層首診患者的報銷比例明顯高于首診于大醫(yī)院的患者。將大量醫(yī)療保險資金傾斜投入到基層，不可避免地造成了醫(yī)療保險基金、資源的浪費。

2.4.4 患者不信任基層大多患者并不信任基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平，并不愿意去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念難以在短時間內(nèi)得到全面改變。

3 組合戰(zhàn)略及相應(yīng)措施

3.1 優(yōu)勢-機會（SO）戰(zhàn)略

在分級診療實施背景下，SO戰(zhàn)略如下：1）三級醫(yī)療機構(gòu)可利用大數(shù)據(jù)時代背景下的信息暢通性精進專業(yè)技術(shù)，并對基層醫(yī)療機構(gòu)進行全方位的教學(xué)指導(dǎo)。2）不斷將醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促使基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)備和軟件實力同時增加，健全管理機制，完善基層社會制度建設(shè)及加強運行管理模式。3）順應(yīng)我國目前正在開展的分級診療工作，三級醫(yī)療機構(gòu)加強與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，在基層衛(wèi)生人員中挑選出優(yōu)秀、出色的工作人員去三級醫(yī)院、出國進修培訓(xùn)，提高自身技能。大型醫(yī)院也要安排相關(guān)專家定期到基層醫(yī)院進行講座、指導(dǎo)，提高基層衛(wèi)生人員的專業(yè)技術(shù)水平。

3.2 優(yōu)勢-威脅（ST）戰(zhàn)略

在分級診療實施背景下，ST戰(zhàn)略如下：1）針對基層接受力不足，基層的硬件設(shè)備與醫(yī)護人員的緊缺現(xiàn)狀，政府可采取鼓勵措施，加大投資力度，建立績效獎勵制度，鼓勵一些專業(yè)技術(shù)人才服務(wù)于基層。2）增強居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，讓居民全方位地對基層醫(yī)療機構(gòu)有一定認識，在居民與基層醫(yī)療機構(gòu)中建立一種良好的信任關(guān)系。3）從資源配置角度完善基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)儆诩夹g(shù)密集型行業(yè)，對從事這一行業(yè)的人員有較高的道德標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)要求，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍需要較高學(xué)歷的人員組成[8]。因此，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高水平的衛(wèi)生人力資源是加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。

3.3 劣勢-機會（WO）戰(zhàn)略

在分級診療實施背景下，WO戰(zhàn)略如下：1）針對轉(zhuǎn)診過程的復(fù)雜性，可利用大數(shù)據(jù)下電子檔案、病例信息的互通性，將一些轉(zhuǎn)診手續(xù)簡化，采用網(wǎng)絡(luò)信息轉(zhuǎn)接，去除人工的成本。2）提高基層醫(yī)療機構(gòu)對政策的敏感性，抓住有利的政策形勢，鞏固當(dāng)前的制度建設(shè)。

3.4 劣勢-威脅（WT）戰(zhàn)略

在分級診療實施背景下，WT戰(zhàn)略如下：1）鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療技能的交流，政府加大對三級醫(yī)院的財政補貼，以彌補由于就診量下降而導(dǎo)致的收入下降。增強對三級醫(yī)院就醫(yī)過程的監(jiān)督檢查，并采取獎罰分明的管理措施，加強對誘導(dǎo)消費的監(jiān)督，嚴懲不正之風(fēng)。2）采用區(qū)域化的整合，應(yīng)用大數(shù)據(jù)的醫(yī)療監(jiān)控，對基層服務(wù)區(qū)域的需求量做統(tǒng)計推斷，以此進行預(yù)算，控制資源的不必要消耗。3）政府要給予政策傾斜，加大對基層的資金投入，重點放在基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)設(shè)施及就醫(yī)環(huán)境上。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職人員的工資薪酬與福利補貼，促進醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，推進醫(yī)學(xué)人才向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流動，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。

4 總結(jié)

綜上所述，本文采用管理學(xué)中的SWOT分析方法，揭示分級診療實施后存在的優(yōu)勢、劣勢，外部環(huán)境帶來的威脅以及存在的機遇，最終采取措施，得出最優(yōu)的政策方案。分級診療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，而分級診療的實施是一個動態(tài)性、長期性的變化過程，需要在大數(shù)據(jù)的時代下跟隨潮流變化，在外部政策和機遇下順勢調(diào)整。