羅 云 蔡 煥 李正旭

江蘇省自2017年12月31日起，正式啟動對已經(jīng)網(wǎng)上采購的急搶救、婦兒?？品菍＠幤穼嵭小皟善敝啤辈少徴摺Ｋ幤贰皟善敝啤笔侵福核幤飞a(chǎn)企至流通企業(yè)開具一次發(fā)票即第一票，流通企業(yè)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具一次發(fā)票即第二票。藥品“兩票制”的查驗是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)查驗第一票的票據(jù)及隨行單、第二票的票據(jù)及隨行單，并核對兩次票據(jù)的關(guān)聯(lián)性，若兩次票據(jù)均齊全且有關(guān)聯(lián)性則判定為合格的兩票制票據(jù)。品管圈（Quality control circle, QCC）是指工作性質(zhì)相關(guān)或相近人員共同組成一個圈，共同學(xué)習(xí)和運用品管方法，發(fā)現(xiàn)、討論、解決工作中存在的問題，是推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效、常用工具之一[1]?；窗彩袐D幼保健院藥事科開展了以提高藥品“兩票制”查驗合格率為主題的QCC活動。QCC的活動時間為8個月，前6個月按照計劃P（Plan）、實行D（Do）、確認(rèn)C（Check）、處置A（Action）四個環(huán)節(jié)進(jìn)行，后2個月為持續(xù)改進(jìn)階段，按照QCC的十大步驟來開展，現(xiàn)對本QCC活動報道如下。

1 QCC活動實施

QCC活動過程包括以下10個步驟：組建QCC、主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化。

1.1 組建QCC

QCC由輔導(dǎo)員1名（由藥事科主任擔(dān)任）、圈長1名（由采購組長擔(dān)任）、圈員4名（均來自于藥事科采供組）組成，采用頭腦風(fēng)暴法，征集圈名及圈徽。圈名為采藥圈，圈徽以膠囊人&小推車為主體，以橄欖枝為襯托，上面半圓弧以漢字“采藥圈”直接點出圈名。品管圈成立后，又明確了各圈員的職責(zé)分工。

1.2 主題選定

兩票制的政策要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”查驗工作。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。不僅要驗證藥品流通企業(yè)出具的發(fā)票，還應(yīng)驗證藥品流通企業(yè)加蓋印章的由藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票，兩張發(fā)票的相關(guān)內(nèi)容需互相印證。主題選定為利用QCC工具提高藥品兩票制查驗合格率。本次活動以月為單位，統(tǒng)計每個月藥品兩票制查驗情況，計算出每個月藥品兩票制合格率，分析影響兩票制合格率的因素，提出并整改以提高藥品兩票制查驗合格率。主題選定的方法為投票法。由各圈員提出工作中亟待解決的問題作為活動的備選主題，各圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力四個維度對備選主題進(jìn)行評價，根據(jù)其相關(guān)性分別賦予分值1～5分，總評分最高者為本次活動的主題。其中圈能力的評價方法：能自行解決（分值最高），需要一個單位配合，需多個單位配合（最低分值），分值范圍為1～5分。各圈員均要對圈能力進(jìn)行評估，將每位圈員的分值匯總計算出平均分，平均分=總分/人數(shù)=25.2/6=4.2。

1.3 計劃擬定

采用甘特圖擬定QCC的活動計劃，各部分活動的時間分配比例為P∶D∶C∶A=3∶4∶2∶1，同時確定各部分活動的具體負(fù)責(zé)人員。圖1中，虛線代表活動步驟預(yù)計完成時間，實線代表已完成的活動步驟。QCC活動的計劃 P（Plan）具體時間為 2018年1月第1周至2018年3月第2周，主要內(nèi)容包括確定成員、主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析與對策擬定；實施 D（Do）具體時間為2018年3月第3周至2018年5月第4周，主要內(nèi)容為對策實施與檢討；確認(rèn) C（Check）具體時間為2018年6月第1周至2018年7月第1周；處置A（Action）具體時間為2018年7月第2周；2018年7月第3周后為持續(xù)改進(jìn)過程。

1.4 現(xiàn)狀把握

為了進(jìn)一步了解藥品兩票制查驗開展情況，將相關(guān)工作進(jìn)行了梳理，并繪制了工作流程圖，見圖2。

圖1 QCC活動計劃擬定表(甘特圖)

藥品兩票制查驗工作中存在的主要問題有第一票不合格、第二票不合格、內(nèi)調(diào)票（集團(tuán)性企業(yè)間開具發(fā)票）不合格、平調(diào)票（非集團(tuán)性企業(yè)間不加價格開具的發(fā)票）不合格、兩次票據(jù)不關(guān)聯(lián)。

1）第一票不合格：(1)第一票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單不齊全；(2)第一票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

2）第二票不合格：(1)第二票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單不齊全；(2)第二票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

3）內(nèi)調(diào)票不合格：(1)內(nèi)調(diào)票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單不齊全；(2)內(nèi)調(diào)票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

4）平調(diào)票不合格：(1)平調(diào)票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單不齊全；(2)平調(diào)票的增值稅發(fā)票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

5）兩次票據(jù)不關(guān)聯(lián)：是指第一票與第二票的批號等信息不關(guān)聯(lián)，不能追溯藥品上、下游票據(jù)信息。

以月為單位，從以上 5個方面統(tǒng)計每周不合格兩票制票據(jù)的數(shù)量，制訂查檢表，見表1，同時制訂改善前柏拉圖，見圖3。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)以上柏拉圖的原因分布，依據(jù)“80/20”原則得出一票不合格與平調(diào)票不合格兩個因素的累計百分比為81.48%，因此將這兩項確定為本次工作流程的改善重點。圈組成員根據(jù)主題內(nèi)容打分得出圈能力為 70.00%（圈能力=平均分值/總?cè)藬?shù)×100%=4.2/6×100%=70.00%）。2018年3月藥品兩票制查驗合格率為36.11%（當(dāng)月合格批次/查驗總批次=13/36=36.11%），改善重點來自改善前的柏拉圖（81.48%），目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1－現(xiàn)況值）×改善重點×圈員能力=36.11%+（1－36.11%）×81.48×70.00%=72.55%。

1.6 原因分析

根據(jù)現(xiàn)狀把握結(jié)果，第一票不合格與平調(diào)票不合格兩種類型票據(jù)問題為本次工作流程改善重點。圈組成員經(jīng)過“頭腦風(fēng)暴”與特性要因圖法（魚骨圖）對本次流程中的改善重點進(jìn)行了分析，并繪制出魚骨圖，見圖4。藥品兩票制查驗不合格的原因主要為四大方面，即物、人員、方法、環(huán)境。

圖2 藥品“兩票制”查驗工作流程圖

表1 藥品“兩票制”不合格查檢表

圖3 藥品兩票制查驗票據(jù)改善前柏拉圖

圖4 藥品兩票制查驗不合格原因分析

各圈員又進(jìn)一步從各原因中分析出要因。（備注：要因確定采用團(tuán)隊共識法由各圈員根據(jù)迫切性、重要性、圈能力進(jìn)行評分。分值 1、3、5分別代表一般、好、優(yōu)秀。總分90分，根據(jù)80/20法則，主要原因≥72分。）圈員票選分析出的要因如下：醫(yī)藥流通公司信息系統(tǒng)不完善、醫(yī)藥流通公司不重視、醫(yī)藥流通公司執(zhí)行不到位、醫(yī)改新事物需要消化、政策宣傳不到位、上級部門未形成激勵機(jī)制。

1.7 對策擬定

真因驗證是指各圈員對經(jīng)頭腦風(fēng)暴分析出的原因進(jìn)行分析，分析各原因是否為引起藥品兩票制不合格的真正原因，即各圈員根據(jù)醫(yī)藥流通公司信息系統(tǒng)不完善、醫(yī)藥流通公司不重視、醫(yī)藥流通公司執(zhí)行不到位、醫(yī)改新事物需要消化、政策宣傳不到位、上級部門未形成激勵機(jī)制這六個原因，確認(rèn)當(dāng)月藥品兩票制不合格票據(jù)是由以上哪種因素引起，統(tǒng)計頻次，制定查檢表，見表2；繪制柏拉圖，見圖5。經(jīng)現(xiàn)場真因驗證，醫(yī)藥流通公司人員不重視、執(zhí)行不到位、信息系統(tǒng)不完善為真因。

表2 真因驗證查檢表

針對以上三個真因，按照“5W1H”法分別制訂了相應(yīng)解決措施，并安排專人跟進(jìn)，以確保其順利實施，見表3。

1.8 對策實施與檢討

1.8.1 對策實施一1）改善前：(1)醫(yī)藥公司人員不重視；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不重視。

2）對策實施：對策名稱為“引起兩票制相關(guān)工作人員重視”，主要針對的要因為“人員不重視”。將兩票制查驗情況定期匯總，院、科兩級反饋；與流通公司進(jìn)行約談，簽訂兩票制承諾書；醫(yī)院成立兩票制工作小組，明確職責(zé)分工。

3）改善后：查驗合格率有所提升。

1.8.2 對策實施二1）改善前：(1)各流通公司提供票據(jù)不及時；(2)流通公司反饋不及時。

2）對策實施：對策名稱為“督促流通公司執(zhí)行”，針對要因為“流通公司執(zhí)行不到位”。對不符合兩票制的藥品暫停入庫；督促其及時整改；對在一定期限內(nèi)仍然不符合兩票制的進(jìn)行扣款警示。

3）改善后：查驗合格率有所提高，票據(jù)遞送周期縮短。

1.8.3 對策實施三1）改善前：(1)各流通公司的票據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一；(2)票據(jù)備注等信息不全。

2）對策實施：對策名稱為“改善信息系統(tǒng)”，針對要因為“信息系統(tǒng)不完善”。督促各流通公司完善驗票系統(tǒng)及稅票系統(tǒng)。

3）改善后：票據(jù)信息更加規(guī)范。

圖5 真因驗證柏拉圖

表3 對策擬定表及人員分工安排

1.8.4 對策檢討相關(guān)工作人員的重視尤其重要，實際工作中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品流通公司之間的溝通還有所欠缺，需要統(tǒng)一共識，共同推動藥品兩票制政策實施；此外，對執(zhí)行藥品兩票制環(huán)節(jié)的工作人員需要加強(qiáng)培訓(xùn)，對藥品兩票制政策形成正確的認(rèn)識。

1.9 效果確認(rèn)

本次品管活動取得了一定成果，包括有形成果與無形成果兩方面。

1.9.1 藥品兩票制查驗合格率比較改善后藥品兩票制查驗合格率由36.11%提高至90.74%（當(dāng)月合格批次/查驗總批次=49/54=90.74%）。

1.9.2 目標(biāo)達(dá)成率與進(jìn)步率目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前)×100%=（90.74%－36.11%）/（72.55%－36.11%）=149.92%；進(jìn)步率=（改善前－改善后）/改善前×100%=（90.74%－36.11%）/36.11%=151.29%。

1.9.3 信息上報根據(jù)近階段藥品“兩票制”工作實踐，撰寫的兩篇文章即“××醫(yī)院積極籌備藥品‘兩票制’工作”與“基層調(diào)查反映推行藥品‘兩票制’仍有3點問題亟待關(guān)注”，內(nèi)容已被市級衛(wèi)生行政部門錄用。

1.9.4 無形成果對圈組成員QCC活動前后的解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度進(jìn)行評價打分（由圈員進(jìn)行評分，1～5分），并制作雷達(dá)圖，見圖6。由無形成果雷達(dá)圖可以看出，圈組成員通過參加QCC活動無形中增進(jìn)了彼此間的默契度，提高了工作效率，各方面指標(biāo)均有所提升。

圖6 QCC活動取得的無形成果圖

1.10 標(biāo)準(zhǔn)化制定制定了藥品兩票制查驗工作流程（圖7）以及藥品兩票制查驗工作規(guī)范（圖8）。

2 討論

2.1 QCC活動各環(huán)節(jié)的反思

此處QCC活動主題切合工作需要；計劃可行，圈員能夠按計劃、分工實施；目標(biāo)符合實際，具有可行性；QCC手法運用得當(dāng)，深入分析群策群力，對策性強(qiáng)；圈員能積極實施對策，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋檢討；圈員認(rèn)真分析統(tǒng)計，達(dá)成預(yù)期目標(biāo)；制定了標(biāo)準(zhǔn)化流程；各成員積極參加圈活動，工作中主動落實圈計劃。為了進(jìn)一步完善QCC活動，今后需多挖掘新問題；突破固有思維模式，運用QCC等新手法；爭取做到能力決定目標(biāo)，目標(biāo)帶動能力；提高圈員洞察力，改善圈員分析能力；針對少數(shù)難以完成的對策，尋找可替代的方法。

2.2 推行兩票制需注意的問題

2.2.1 涉及范圍廣，需要全局統(tǒng)籌協(xié)調(diào)兩票制重塑了我國藥品供應(yīng)鏈，有利于規(guī)范藥品流通秩序[2]，不僅直擊藥價虛高問題，而且有利于提高行業(yè)集中度、改善藥品流通秩序。但在實施過程中遇到了企業(yè)成本、財務(wù)、供貨、轉(zhuǎn)型等諸多難題，涉及各方利益，因此，政府應(yīng)全局統(tǒng)籌安排，循序漸進(jìn)地推動兩票制[3]。兩票制的實施在減少藥品流通環(huán)節(jié)、加強(qiáng)監(jiān)督、治理逃稅等方面取得重大成效，但在藥價控制上還未達(dá)到預(yù)期目的。多部門協(xié)作以及擴(kuò)大推行兩票制范圍，才能有效推動兩票制[4]。

2.2.2 加強(qiáng)宣傳需加強(qiáng)對兩票制宣傳力度，統(tǒng)一共識。值得借鑒的是上海市藥品采購“陽光平臺”的構(gòu)建，平臺既是對藥品兩票制政策的宣傳，也為兩票制的后續(xù)工作打下了堅實基礎(chǔ)[5]。在“醫(yī)改”大環(huán)境下，藥師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟醫(yī)改精神，順應(yīng)時代發(fā)展要求[6]。

2.2.3 及時評估兩票制在實施過程中存在著自身適應(yīng)性、藥品短缺以及催生新的利益鏈等風(fēng)險，應(yīng)及時評估兩票制的執(zhí)行情況，采取多方面措施保障藥品供應(yīng)、設(shè)置適當(dāng)政策過渡期、加強(qiáng)相關(guān)部門間的協(xié)同合作等對策，以應(yīng)對潛在風(fēng)險[7]。要權(quán)衡好臨床藥品供應(yīng)與藥品兩票制推行的關(guān)系，做好與臨床的溝通工作。

2.3 實施QCC活動的意義

在醫(yī)院藥事管理中采用QCC管理模式，能夠及時發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)管理中的不足，可為全面提高醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量提供可靠依據(jù)[8-9]。QCC活動注重充分引導(dǎo)、挖掘、調(diào)動潛力，定期開展圈會，全員參與管理，各圈員進(jìn)行討論，有利于把握真因[10]。在QCC活動中，通過全員參加，更全面地了解工作中出現(xiàn)的各種問題，可將問題細(xì)化到根本，從源頭去解決，并總結(jié)出利于工作的流程及方法[11]。藥品購銷兩票制政策還屬新生事物，在兩票制的票據(jù)查驗工作中引入QCC來找出影響兩票制票據(jù)查驗的真因，提出對策并實施，可顯著提高藥品兩票制的查驗合格率。

圖7 藥品兩票制查驗工作規(guī)范

圖8 藥品兩票制查驗工作流程