李相榮 田進(jìn)芳 李汶廣 湯 榕*

1 分級診療相關(guān)概念及背景

分級診療是指按照疾病輕重緩急以及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，充分合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，做到“小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，避免醫(yī)療資源浪費和利用不足等現(xiàn)象[1-2]。分級診療主要包括以下幾個方面內(nèi)容。

1.1 基層首診

基層首診是指堅持群眾自愿原則，通過政策引導(dǎo)，鼓勵常見病、多發(fā)病患者首先至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診即通過完善轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

1.3 急慢分治

急慢分治是指通過完善亞急性、慢性疾病服務(wù)體系，將度過急性期患者從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)出，落實各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能。

1.4 上下聯(lián)動

上下聯(lián)動是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。

1.5 分級診療背景

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》提出以來，我國醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展，取得矚目成就，但為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生需求，仍需采取一系列措施以進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出：要逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，以形成合理的就醫(yī)格局。2017年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出應(yīng)強(qiáng)化督導(dǎo)，加速推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體和分級診療工作。2012—2017年《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，已對我國大部分醫(yī)院進(jìn)行分級，但在參與分級的醫(yī)院中，數(shù)量最少的大型綜合醫(yī)院（三級醫(yī)院）依舊人滿為患。

2 分級診療制度實施的關(guān)鍵問題

分級診療制度是以追求社會效益、緩解居民對衛(wèi)生服務(wù)需求壓力、實現(xiàn)有限資源的合理配置為目的，其是衛(wèi)生部門和學(xué)術(shù)界關(guān)注的重點。但目前分級診療大多居于理論層面[3]。一定程度上，分級診療缺乏長期的、前瞻性的、可持續(xù)發(fā)展的、規(guī)范化的實踐運行機(jī)制[4]。

2.1 分級診療制度功能設(shè)計不完善

分級診療制度明確提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”為關(guān)鍵任務(wù)[5]?；鶎邮自\：居民基層首診意向低，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度不夠，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足就醫(yī)者的就醫(yī)需求。雙向轉(zhuǎn)診：基層向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診具有一定優(yōu)勢選擇，在利益驅(qū)動和民眾選擇需求中，上級向下級轉(zhuǎn)診實現(xiàn)程度較低，同時轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度存在相應(yīng)差異性。急慢分治：首先，分級診療制度沒有完善的、相關(guān)的概念明確的界定疾病的輕重緩急標(biāo)準(zhǔn)[6]；另一方面，制度沒有說明如何界定主體，分級診療制度沒有明確指出在居民就診中關(guān)鍵疾病的輕重緩急是以專業(yè)人員、專業(yè)技能及先進(jìn)設(shè)備給以界定，制度設(shè)計需要完善。上下聯(lián)動：橫向聯(lián)動中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為營，呈現(xiàn)分散的發(fā)展[7]；而縱向聯(lián)動中，不同部門之間上下級之間的監(jiān)督與被監(jiān)督、管理和被管理實現(xiàn)不夠完善。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受和提供醫(yī)療服務(wù)過程中，缺乏明確的功能定位，無法實現(xiàn)各司其職，制度賦予各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)力與責(zé)任不清晰。

2.2 資源配置結(jié)構(gòu)不合理

我國人口基數(shù)較大，于衛(wèi)生服務(wù)需求的基數(shù)條件下，衛(wèi)生服務(wù)在理論上應(yīng)呈正三角模型，但實際大部分患者會選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的較少。從人力資源分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力軟硬實力方面有所欠缺，基層人員薪酬、未來預(yù)期發(fā)展等在一定程度上可能影響醫(yī)護(hù)人員對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇[8]。從設(shè)備資源角度分析，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備有一定局限性，在患者就醫(yī)的預(yù)期需求下，無法滿足就醫(yī)者的基本就醫(yī)需求，從根本上限制了就醫(yī)的流動趨勢，同時全科醫(yī)師數(shù)量有限，在一定程度上總體需求量大于供給量。

2.3 存在信息盲區(qū)與信息碎片化

在醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)下，政府與市場共同參與、信息的隱私及機(jī)構(gòu)之間的利益競爭，在人性主觀和客觀共同體條件下可導(dǎo)致信息互聯(lián)互通障礙，機(jī)構(gòu)的獨立經(jīng)營也會促使信息互通受到阻礙[9-10]。同時，信息的安全關(guān)系個人的隱私權(quán)力，信息的安全性強(qiáng)化、安全性經(jīng)營存在一定問題。

2.4 政策發(fā)展與經(jīng)濟(jì)社會的利益相關(guān)者沖突

隨著衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越多，對健康的認(rèn)識更高，“治未病”已成為目前社會的主流趨勢，政策在一定程度上能鼓勵居民到基層就醫(yī)并予以醫(yī)療保險報銷扶持，但就醫(yī)者愿意花更多的經(jīng)濟(jì)支出享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，政策發(fā)展在一定條件下與就醫(yī)者的就醫(yī)形成相悖發(fā)展[11-12]。

2.5 相關(guān)政策保障不到位

新制度執(zhí)行過程中，需根據(jù)實際情況不斷更新政策的具體規(guī)則，需要相關(guān)醫(yī)療政策扶持患者至基層醫(yī)院就診，但目前沒有完善的保障機(jī)制。從我國各省份實施總體情況來看，基層醫(yī)院的藥物能不能匹配診療科目分級、雙向轉(zhuǎn)診的需要，醫(yī)療器械的檢查是否能與診療科目的分級相適應(yīng)是一個關(guān)乎分級診療是否能夠順利推行的重要問題，此外如“診療科目分級合理”“患者真受益”的相關(guān)措施并不科學(xué)和完善還有待進(jìn)一步在實踐中優(yōu)化[13-14]。

3 優(yōu)化分級診療制度的措施

3.1 完善分級診療制度功能

根據(jù)分級診療的關(guān)鍵任務(wù)，提高居民對衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知程度和信賴程度，可利用大數(shù)據(jù)下的網(wǎng)絡(luò)宣傳、政府及媒體支持，促進(jìn)居民趨向基層就醫(yī)的選擇流向；同時，需要完善分級診療雙向轉(zhuǎn)診制度，通過組織醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）簽訂服務(wù)協(xié)約，建立雙向轉(zhuǎn)診渠道?；颊呖筛鶕?jù)自身實際情況，按照就近原則自主選擇一家機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。簽約后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)對簽約患者進(jìn)行病史信息采集并錄入信息網(wǎng)，以方便開展后續(xù)的日常管理、健康教育、病情監(jiān)測、家庭隨訪等服務(wù)[11]。構(gòu)建轉(zhuǎn)診機(jī)制鼓勵居民的轉(zhuǎn)診意識，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理；建立一套完善的疾病輕、重、緩、急界定標(biāo)準(zhǔn)，以專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行界定疾病的嚴(yán)重程度；加強(qiáng)橫向醫(yī)療聯(lián)動和縱向醫(yī)療管理體制，政府出面鼓勵各級醫(yī)院更大化追求社會效益，建立一套完善的激勵制度。

3.2 加強(qiáng)衛(wèi)生資源管理

從人力角度規(guī)劃，根據(jù)目前就業(yè)現(xiàn)狀來看，醫(yī)務(wù)人員主動回到基層單位工作的積極性并不高。主要是因為基層工作生活條件艱苦，工資待遇相對偏低，難以實現(xiàn)自身價值和未來發(fā)展受限，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對基層就業(yè)的意愿較低。因此為引導(dǎo)高端技術(shù)人才到基層工作，應(yīng)出臺系列優(yōu)惠政策，提高薪酬機(jī)制。資源規(guī)劃方面，可根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點輻射的周邊衛(wèi)生服務(wù)需求量，做一定時間上的規(guī)劃，對資源下沉做統(tǒng)籌部署，防止資源的不確定性浪費。

3.3 加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)

針對信息暢通性和資源共享性，可建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)共享平臺，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的地域性，由政府主導(dǎo)并統(tǒng)一規(guī)劃，優(yōu)先構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，不僅要充分整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病檔案、居民電子健康檔案等醫(yī)療信息，而且要通過整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、社區(qū)衛(wèi)生以及公共衛(wèi)生管理等信息系統(tǒng)資源，實現(xiàn)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通與網(wǎng)絡(luò)共享，引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)院與醫(yī)師。同時為保障居民就醫(yī)的隱私性，建立一套醫(yī)護(hù)人員與患者的網(wǎng)絡(luò)平臺。

3.4 調(diào)整醫(yī)療保險付費機(jī)制

不斷完善醫(yī)療保險差異化收費和醫(yī)療保險報銷政策，醫(yī)療保險支付比例需適當(dāng)提高。積極建立累計起付線政策、下轉(zhuǎn)患者不設(shè)起付線、不按轉(zhuǎn)診規(guī)定就診的下降報銷比例或不予報銷等，并不斷縮小不同等級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格差距，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費管理，從而發(fā)揮醫(yī)療保險補(bǔ)償和醫(yī)療價格差別的患者分流與下轉(zhuǎn)引導(dǎo)作用。

3.5 與相關(guān)衛(wèi)生保障結(jié)合

新醫(yī)改從 2009年開始提出并執(zhí)行，各項藥品及醫(yī)護(hù)管理政策與分級診療制度實施有一定影響與關(guān)聯(lián)，積極開展分級診療制度及相關(guān)政策的宣傳教育，使群眾了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，逐步養(yǎng)成小病到基層的意識和習(xí)慣。同時利用政策引導(dǎo)，強(qiáng)制基層首診。促進(jìn)專科醫(yī)師坐診基層，提高基層吸引力，建立家庭醫(yī)師簽約服務(wù)制度，并加快推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)法規(guī)制定；通過醫(yī)療保險差異化支付政策，拉開起付線和報銷比例差距，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診患者取消二次起付，探索轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診至上級機(jī)構(gòu)就診患者的差別支付辦法。建立家庭病床管理與康復(fù)護(hù)理等惠民服務(wù)政策，吸引慢性疾病患者回歸基層接受后續(xù)治療與康復(fù)。最后加大政府和市場對基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，構(gòu)建長效投入機(jī)制；通過內(nèi)部加強(qiáng)培養(yǎng)、外部增加軟實力人才引進(jìn)方式，加強(qiáng)基層全科醫(yī)師隊伍建設(shè)；強(qiáng)化對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等，利用存量加增量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)資源至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)效率[15]。

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。