蒲連美 李 瑛 李 紅 李 響 阮 楊韓福生 田春營(yíng) 金澤寧*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心，北京 100029；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院精神科 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京 100045；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100070)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是緩解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)患者心絞痛癥狀、提高患者生活質(zhì)量、甚至改善預(yù)后的重要治療策略之一。但手術(shù)本身可作為應(yīng)激源同時(shí)影響患者及其家屬的心理狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)如果冠心病患者在術(shù)前存在心理困擾，不但增加術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率和醫(yī)療服務(wù)的投入量，還會(huì)造成負(fù)責(zé)照料患者的家屬精神緊張和疲勞[1]。而那些術(shù)后得到家屬積極的支持和照料的患者，其對(duì)冠心病的心理社會(huì)適應(yīng)能力明顯提升，康復(fù)速度也快于那些缺乏家屬支持或照料的患者[2-3]。于是，在冠心病傳統(tǒng)治療方案的基礎(chǔ)上，從家庭的角度考察冠心病對(duì)患者及其家屬的心理健康水平的影響，有利于進(jìn)一步改善患者的預(yù)后并提高家庭生活質(zhì)量。

目前冠心病合并心理困擾的研究多集中于冠心病患者[4-5]，很少涉及家屬的心理狀態(tài)及雙方之間的相互影響。本研究旨在調(diào)查PCI手術(shù)前后冠心病患者及其家屬的焦慮和/或抑郁風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況及其變化特點(diǎn)。為心血管疾病診療醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中及時(shí)識(shí)別合并高危心理困擾的患者和/或家屬，并制定以家庭為單位的個(gè)體化雙心綜合治療和康復(fù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月至2017年6月連續(xù)入選于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管相關(guān)內(nèi)科病房住院的冠心病患者及陪同就診家屬50對(duì)。

1)患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡38～70歲；②符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；③住院期間行PCI術(shù)治療，達(dá)到完全血運(yùn)重建，手術(shù)順利；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④既往無(wú)PCI術(shù)病史；⑤住院期間超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)≥40%，二尖瓣反流輕或中度；⑥意識(shí)清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑦有獨(dú)立行為能力；⑧小學(xué)文化以上；⑨簽署本研究知情同意書(shū)。

2)患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定：如反復(fù)胸痛發(fā)作，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②符合穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③合并其他軀體性疾病急性期，如腦血管疾病急性期(急性腦梗死或急性腦出血)、急性消化道疾病(如急性胃腸炎、急性消化道出血、急性胰腺炎等)、急性支氣管炎或肺部感染等；④合并嚴(yán)重心肌病、心包疾病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病，或合并嚴(yán)重的肺、肝、腎、胰腺疾病及腫瘤患者，或合并甲狀腺功能明顯異常者，或預(yù)期壽命<1年；⑤有冠狀動(dòng)脈造影檢查禁忌證或住院期間無(wú)法行冠狀動(dòng)脈造影檢查者；⑥喪偶者；⑦有精神病病史；⑧因精神或軀體功能異常不能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷者。

3)家屬入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②患者直系親屬；③與患者生活在一起，且為患者指定的授權(quán)委托書(shū)簽署者；④有獨(dú)立行為能力；⑤無(wú)精神病病史；⑥小學(xué)文化以上；⑦簽署本研究知情同意書(shū)。

4)家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身處在軀體性疾病急性期；②無(wú)法理解和/或無(wú)法獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷者。

本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 評(píng)估工具

采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale, SDS)和焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)評(píng)估入選對(duì)象的心理狀態(tài)[8]。在安靜環(huán)境中，入選對(duì)象獨(dú)立的、不受任何人影響地完成填寫(xiě)。由受過(guò)心理咨詢培訓(xùn)的研究者向入選對(duì)象解釋整個(gè)量表的填寫(xiě)方法，讓其明白每條問(wèn)題的含義，如果入選對(duì)象不能理解，由研究者逐條念給對(duì)方聽(tīng)，讓入選對(duì)象獨(dú)自作出評(píng)定。入選對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)自行作答并現(xiàn)場(chǎng)回收。入選研究對(duì)象于PCI術(shù)前1 d，出院當(dāng)天及術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)完成填寫(xiě)?；颊呒捌渫幻覍賳为?dú)填寫(xiě)，同一天完成。

SDS和SAS分別包含20個(gè)反應(yīng)抑郁或焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每一項(xiàng)均采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目為所定義的癥狀的出現(xiàn)頻度。SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分的詳細(xì)計(jì)算方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[8]。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁；SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，69分以上為重度抑郁。本研究設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分>分界值為陽(yáng)性，簡(jiǎn)稱SDS陽(yáng)性和/或SAS陽(yáng)性，即存在抑郁和/或焦慮風(fēng)險(xiǎn)。

在量表的最后，患者及其家屬被要求額外填寫(xiě)自己最關(guān)心的至少3個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題設(shè)置為開(kāi)放性。研究者對(duì)收回的量表進(jìn)行檢查，以免填寫(xiě)遺漏。

1.3 臨床數(shù)據(jù)

收集患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、婚姻史、家族史、吸煙和飲酒史，入院心電圖和超聲心動(dòng)圖結(jié)果，肝、腎功能，血常規(guī)，甲狀腺功能結(jié)果。收集家屬基本信息，包括性別、年齡與患者關(guān)系等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者及其家屬的基本情況

最終有效入選50對(duì)，患者配偶均健在，家屬已婚比例為92%，無(wú)離異或喪偶?；颊呓M平均年齡(56.2±8.0)歲，家屬組平均年齡(44±9.6)歲。患者組以男性為主(72%)，家屬組男女比例較為相近(男48%，女52%)，其中配偶占54%?；颊吆图覍儆泄潭üぷ鞯谋壤謩e為32%和76%，詳見(jiàn)表1。

首次住院的患者占76%，陳舊性心肌梗死病史者占6%，入院心功能Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)的比例分別為72%和28%。合并高血壓病和2型糖尿病的比例分別為54%和22%。合并消化道疾病13例(26%)，其中反流性食管炎5例，慢性胃炎8例。合并甲狀腺功能異常6例(12%)，均為亞臨床甲狀腺功能減退癥，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診暫無(wú)需藥物治療；合并心律失?；颊?0例，其中心房顫動(dòng)3例、竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/分)7例，暫無(wú)射頻消融或起搏器置入指證。家屬組患冠心病、高血壓病、2型糖尿病及消化道疾病的比例分別為0、22%、6%及32%。詳見(jiàn)表1。

表1 患者及其家屬的基本信息

2.2 患者及其家屬抑郁和焦慮平均水平的變化情況

在術(shù)前、出院當(dāng)天及術(shù)后1個(gè)月共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，有無(wú)心理困擾的家庭、患者及家屬的SDS和SAS評(píng)分呈現(xiàn)出4種不同的變化特點(diǎn)(圖1)。無(wú)心理困擾的家庭比例逐漸升高，分別占42%、52%及54%；存在心理困擾的家庭(患者及其家屬，SAS和SDS評(píng)分同時(shí)或其一陽(yáng)性)比例在出院當(dāng)天略降低(占8%)，術(shù)前(占12%)和術(shù)后(占14%)相似；存在心理困擾的家屬比例逐漸降低，分別占30%、26%及18%；存在心理困擾的患者比例未見(jiàn)明顯變化，分別占16%、14%及14%。但上述變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.437～0.948)，詳見(jiàn)表2。

在觀察的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，家屬SDS和SAS平均值逐漸減低，而患者SDS和SAS平均值在出院當(dāng)天最低，但在術(shù)前和出院1個(gè)月時(shí)均較高。但患者和家屬上述變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值為0.113～0.61)，詳見(jiàn)表3、4。家屬在患者術(shù)前和出院當(dāng)天SDS和SAS評(píng)分均高于患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SDS評(píng)分，術(shù)前和出院當(dāng)天P值分別為0.346和0.516；SAS評(píng)分，術(shù)前和出院當(dāng)天P值分別為0.372和0.168)。在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患者SDS和SAS評(píng)分均高于家屬，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SDS評(píng)分，P=0.303；SAS評(píng)分，P=0.361)。

圖1 患者、家屬、整體家庭在手術(shù)前后的焦慮和/或抑郁狀態(tài)的變化情況Fig.1 Course of psychological distress in patients, their caregivers and the whole families

T-1： 1 day before procedures;T0： at discharge;T+1： 1 month after procedure.

在觀察的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者和家屬抑郁和/或焦慮的平均水平位于較低程度，即SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分。單獨(dú)分析存在心理困擾的研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)其抑郁和焦慮的平均水平分別位于輕度抑郁和輕度焦慮區(qū)間，其中存在心理困擾的患者的SDS和SAS得分分別為59.3～62.0分和53.3～56.4分，存在心理困擾的家屬的SDS和SAS得分分別為56.3～61.4分和53.1～55.4分。

2.3 患者和家屬抑郁和焦慮的主觀癥狀和關(guān)注點(diǎn)的變化

篩選存在抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)的患者和家屬，分別統(tǒng)計(jì)SDS和SAS量表中的主觀癥狀出現(xiàn)的頻度。在排名前5名的主觀癥狀中，患者和家屬共同的主要癥狀為睡眠障礙。有抑郁風(fēng)險(xiǎn)的患者和家屬的主觀癥狀出現(xiàn)頻度最高的3項(xiàng)均包括：性興趣或功能減退、決斷困難、對(duì)未來(lái)悲觀絕望，但頻度存在差異。有焦慮風(fēng)險(xiǎn)的患者和家屬的主要癥狀均包括睡眠障礙和不幸預(yù)感。

表2 患者及其家屬在手術(shù)前后的焦慮和/或抑郁狀態(tài)的分布情況Tab.2 Distribution of anxiety or depression between patients and their family caregivers at different time points [n(%)]

在開(kāi)放式問(wèn)題當(dāng)中，術(shù)前患者及其家屬最關(guān)系的焦點(diǎn)均是手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，如手術(shù)安排、成功率、預(yù)期效果、合并癥等。患者出院時(shí)的注意力仍集中在手術(shù)相關(guān)問(wèn)題上，但術(shù)前存在的不適感和睡眠障礙已緩解，而在術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者最為擔(dān)心的方面涉及病情、藥物及工作和/或生活。家屬在患者術(shù)后主要關(guān)心患者的手術(shù)效果，詳見(jiàn)表5。

2.4 患者和家屬抑郁和焦慮程度間的關(guān)系

為探究患者和家屬心理狀態(tài)是否存在相互影響，分別將同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)估的雙方SDS和雙方SAS標(biāo)準(zhǔn)分做相關(guān)性分析，散點(diǎn)圖結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙方SDS和雙方SAS標(biāo)準(zhǔn)分均呈非線性趨勢(shì)，相關(guān)系數(shù)r范圍=-0.1～0.2，提示雙方的抑郁和/或焦慮水平無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性(圖2)。

3 討 論

本研究顯示如果術(shù)前患者和家屬均存在心理困擾，此家庭在患者出院康復(fù)過(guò)程中的整體心理狀態(tài)改善不佳。雖然術(shù)前家屬的抑郁和/或焦慮的平均水平略高于患者，但在患者出院后，家屬的心理狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，影響家屬心理狀態(tài)的因素趨于簡(jiǎn)單化，提示患者因病住院并接受手術(shù)治療這一事件可能作為一種應(yīng)激源，造成家屬產(chǎn)生短暫的適應(yīng)障礙。但患者作為當(dāng)事人，其心理狀態(tài)明顯不同于家屬，患者的關(guān)注點(diǎn)在手術(shù)前后雖有變化，但其心理狀態(tài)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

表3 患者及其家屬在手術(shù)前、后抑郁SDS評(píng)分的比較

Scores≥53 in SDS indicated that participants were likely to suffer from depression (+).SDS: Self-rating Depression Scale；T-1： 1 day before procedure;T0： at discharge;T+1： 1 month after procedure.

表4 患者及其家屬在手術(shù)前、后焦慮SAS評(píng)分的比較

Scores ≥50 in SAS indicated that participants were likely to suffer from anxiety (+).SAS:Self-Rating Anxiety Scale；T-1: 1 day before procedures;T0: at discharge;T+1: 1 month after procedure.

表5 患者及其家屬在不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)注的前3位焦點(diǎn)問(wèn)題Tab.5 Top 3 major concerns of patients and their family at different time points

T-1: 1 day before procedure;T0: at discharge;T+1:1 month after procedure.

圖2 患者及其家屬在手術(shù)前后SDS和SAS評(píng)分的變化情況Fig.2 Course of SDS and SAS scores in patients and their family caregivers

T-1: 1 day before procedure;T0: at discharge;T+1:1 month after procedure;SAS: self-rating anxiety scale;SDS: Self-rating Depression Scale.

Gallagher等[4]采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評(píng)估冠心病患者在冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass graft, CABG)術(shù)前、出院前及出院10 d的焦慮水平，同樣發(fā)現(xiàn)患者的平均焦慮水平在手術(shù)前后無(wú)明顯變化，且處于臨界或臨床顯著焦慮狀態(tài)的患者比例在術(shù)前(40.6%)和出院后(40.6%)明顯高于出院時(shí)(28%)的比例。可能因入選對(duì)象的臨床特點(diǎn)、手術(shù)類(lèi)型和評(píng)估量表等因素的不同，本研究和Gallagher等[4]研究中的具體數(shù)據(jù)存在差異，但研究結(jié)果類(lèi)似，即冠心病患者在血運(yùn)重建術(shù)前和出院康復(fù)過(guò)程中普遍存在心理困擾，無(wú)明顯改善趨勢(shì)。但Roohafza等[9]采用HADS量表對(duì)行CABG或PCI的患者在術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的抑郁和/或焦慮水平隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，且CABG組和PCI組患者間的抑郁和/或焦慮水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除隨訪時(shí)間外，可能存在其他因素影響患者術(shù)后的心理狀態(tài)的恢復(fù)，有待進(jìn)一步研究。

鄧必勇等[5]采用與本研究相同的SDS和SAS自評(píng)量表，對(duì)住院冠心病患者在冠脈造影后的1～2 d進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在住院冠心病患者中，單純抑郁、單純焦慮、焦慮合并抑郁的癥狀發(fā)生率分別為28.3%、7.9%和14.3%，即住院冠心病患者在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后存在抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)的比例分別為42.6%和22.2%。本研究結(jié)果提示雖然冠心病患者在PCI術(shù)后的出院當(dāng)天仍有一部分存在抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)，但比例分別為18%和12%。本研究的時(shí)間點(diǎn)出院當(dāng)天均為PCI術(shù)后1～2 d。陽(yáng)性患者比例間的差距除了手術(shù)類(lèi)型和樣本量不同之外，最重要的影響因素可能是本研究在PCI術(shù)后和出院當(dāng)天，醫(yī)護(hù)人員已就患者關(guān)心的一些問(wèn)題給予了回答，故減少了部分患者焦慮或抑郁的誘因。

本研究選擇每名冠心病患者的直系親屬1名，其與患者生活在一起，且為患者指定的授權(quán)委托書(shū)簽署者，其中配偶占54%，子女占46%。發(fā)現(xiàn)術(shù)前至出院后，患者和家屬心理狀態(tài)呈兩種不同的變化趨勢(shì)，兩者心理狀態(tài)無(wú)明顯相關(guān)性。與本研究結(jié)果不同，Roohafza等[9]發(fā)現(xiàn)患者和配偶的抑郁和焦慮的水平存在明顯相關(guān)性。但Roohafza等[9]研究結(jié)果提示患者和配偶在術(shù)前1天至出院后1個(gè)月的心理狀態(tài)變化趨勢(shì)相同。本研究進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)配偶與患者之間的心理狀態(tài)仍無(wú)明顯相關(guān)性。研究結(jié)論的不同可能是樣本量和入選對(duì)象文化背景的差異。

從本研究的開(kāi)放性問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，出院后患者和家屬的關(guān)注點(diǎn)明顯不同。從患者的最關(guān)心的問(wèn)題可以推斷：患者雖然經(jīng)歷了成功的手術(shù)治療, 但仍需長(zhǎng)期每日?qǐng)?jiān)持服用多種藥物，擔(dān)心病情的復(fù)發(fā)，在康復(fù)過(guò)程中現(xiàn)實(shí)生活和工作體驗(yàn)常常并不如出院時(shí)所期望的那樣，這些因素導(dǎo)致了部分患者在短暫的術(shù)后情緒釋放并充滿期待之后，抑郁焦慮情緒的再次增長(zhǎng)。同時(shí)部分患者因自身原因，比如受文化或性格等因素的影響，缺少有效的自我心理調(diào)節(jié)或感情表達(dá)的方法[10-11]。此時(shí)，即康復(fù)過(guò)程中，對(duì)于患者新出現(xiàn)的諸多困惑或情緒變化，更需要及時(shí)得到照護(hù)者，尤其是家屬的察覺(jué)，并給予患者適當(dāng)?shù)膸椭?。Matsuda等[12]研究發(fā)現(xiàn)缺少家人支持或呵護(hù)的冠心病患者，術(shù)后更易遭遇抑郁、焦慮和無(wú)助。如果家屬較患者明顯焦慮或抑郁，那么冠心病患者將會(huì)更加難以應(yīng)對(duì)自身存在的心理困擾[3]?？梢?jiàn)關(guān)注冠心病患者的家屬的心理狀態(tài)、對(duì)家屬進(jìn)行宣教、并提高家屬照護(hù)患者的能力十分必要。

盡管存在心理困擾的入選對(duì)象(患者和家屬)的臨床表現(xiàn)不同，但其共同的主要癥狀為睡眠障礙。研究發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量欠佳在心血管病住院的患者中普遍存在，并與抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[12]。在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)[13]中，建議采用包含睡眠質(zhì)量在內(nèi)的三問(wèn)法，協(xié)助心臟科醫(yī)護(hù)人員篩選出可能存在心理困擾的高?；颊?。

本研究以家庭為單位，采用SDS和SAS量表評(píng)估入選對(duì)象的心理狀態(tài)及其變化情況，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前存在焦慮或抑郁狀態(tài)的冠心病患者和家庭，其心理狀態(tài)在術(shù)后未見(jiàn)明顯改善趨勢(shì)。提示PCI手術(shù)并非一過(guò)性應(yīng)激源，醫(yī)護(hù)人員有必要對(duì)術(shù)前存在心理困擾的患者和家庭進(jìn)行心理干預(yù)。因本研究樣本量有限，為提高研究對(duì)象的同質(zhì)性，僅入選病情較為穩(wěn)定的不穩(wěn)定型心絞痛的患者，排除了心肌梗死合并心力衰竭的患者。于是，這種選擇性偏倚，可能造成研究結(jié)論低估冠心病家庭在實(shí)際診療中的心理困擾的嚴(yán)重程度。研究入選行PCI術(shù)的冠心病患者，未對(duì)僅行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈造影陰性的患者進(jìn)行評(píng)估，即缺少對(duì)照組，故無(wú)法評(píng)估患者和家屬的心理狀態(tài)是否與冠心病和/或PCI手術(shù)相關(guān)。進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并完善研究設(shè)計(jì)，可能為早期識(shí)別存在心理困擾的冠心病家庭，并幫助其有效應(yīng)對(duì)心理危機(jī)、增強(qiáng)相互照護(hù)的能力及提高冠心病家庭總體的生活質(zhì)量等方面提供參考。