楊冬梅雷 磊

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

1 中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中涉及面較廣、整體性較強(qiáng)的特殊學(xué)科。中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)的理論和診治體系互不相同，在臨床實(shí)踐中各具優(yōu)勢(shì)和不足［1］。中醫(yī)婦科理論具有辨證論治、靈活施治的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)的描述和定位缺乏準(zhǔn)確性，不利于學(xué)生掌握相關(guān)操作，并且對(duì)婦產(chǎn)科臨床中危急重癥的處置具有一定局限性。西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)對(duì)人體解剖描述清楚，利于手術(shù)，對(duì)危急重癥的處理具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于常見(jiàn)的婦產(chǎn)科病種如不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，在治療效果上比較局限。中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)將“中醫(yī)辨證”和“西醫(yī)辨病”相結(jié)合，建立中西互補(bǔ)，形成獨(dú)特的醫(yī)學(xué)診療模式，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的一項(xiàng)重要工作方針。

在現(xiàn)有教學(xué)模式上，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科專業(yè)設(shè)置時(shí)間短、學(xué)生專業(yè)課程較多，大部分院校一直采用兩個(gè)基礎(chǔ)（中醫(yī)基礎(chǔ)、西醫(yī)基礎(chǔ)）加兩個(gè)臨床（中醫(yī)臨床、西醫(yī)臨床）的教學(xué)模式，使中醫(yī)和西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)相對(duì)獨(dú)立，導(dǎo)致學(xué)生很難將兩種臨床思維進(jìn)行整合［2］，設(shè)置中西醫(yī)結(jié)合的初衷是讓學(xué)生同時(shí)學(xué)到中醫(yī)和西醫(yī)的知識(shí)，但教學(xué)效果不理想，最終中醫(yī)和西醫(yī)均未學(xué)徹底。因此，進(jìn)行培養(yǎng)模式的完善和教學(xué)方法的改革顯得尤為重要。

2 CBL+PBL教學(xué)模式在中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)中的應(yīng)用

病案式教學(xué)法 (case-based learning，CBL)［3］是以臨床具體病例為基礎(chǔ)，通過(guò)病例討論激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高分析及解決問(wèn)題的能力。問(wèn)題式教學(xué)法（problembased learning，PBL）［4］是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法，經(jīng)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐后取得良好效果。CBL+PBL教學(xué)法具體實(shí)施方案如下：（1）學(xué)生分組：將學(xué)生分為10人一個(gè)小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)一個(gè)病例，通常在課程開(kāi)始的第一節(jié)課布置病例，各小組成員可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)收集病例資料，也可到附屬醫(yī)院收集病例；（2）病案與問(wèn)題設(shè)計(jì)：每個(gè)小組設(shè)計(jì)一個(gè)典型病案，并提出相關(guān)問(wèn)題4～6個(gè)。以病案為主線，針對(duì)病例涉及疾病的概念、診斷、病因、病理、病生、輔助檢查、中西醫(yī)治療等提出相應(yīng)問(wèn)題，包括 1～2個(gè)具有爭(zhēng)議性的問(wèn)題；（3）課前準(zhǔn)備：提前1周左右將病例及問(wèn)題告知學(xué)生，要求學(xué)生進(jìn)行資料檢索，盡可能多的查閱該疾病的相關(guān)資料，尤其是最新的診療進(jìn)展；（4）課堂教學(xué)：采取課堂辯論的形式。本組學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行10～15 min的PPT展示，并提出相應(yīng)問(wèn)題，其他組學(xué)生思考回答問(wèn)題，不同組學(xué)生針對(duì)爭(zhēng)議性問(wèn)題進(jìn)行辯論。整個(gè)過(guò)程，老師起到課堂引導(dǎo)、時(shí)間控制、解答問(wèn)題、參與討論、課堂總結(jié)等作用。

3 CBL+PBL教學(xué)法的教學(xué)效果

3.1 變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí) CBL+PBL教學(xué)法使抽象內(nèi)容感性化，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。心理學(xué)家布魯納認(rèn)為，最好的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)具有內(nèi)在興趣，而興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力源泉，良好的教學(xué)方法可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［5］。學(xué)生通過(guò)參與病案收集，問(wèn)題設(shè)計(jì)，將復(fù)雜枯燥的知識(shí)點(diǎn)靈活運(yùn)用于病案設(shè)計(jì)中，既有利于知識(shí)的深入，也有助于充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。如，在設(shè)計(jì)“異位妊娠”病案時(shí)，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或到醫(yī)院進(jìn)行資料收集，過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生很多疑問(wèn)，帶著問(wèn)題進(jìn)行資料收集并尋找答案。該病的主要表現(xiàn)是停經(jīng)后腹痛，陰道不規(guī)則流血，但當(dāng)患者異位妊娠未破裂時(shí)腹痛往往不明顯，很多女性又會(huì)把陰道不規(guī)則流血當(dāng)成月經(jīng)不規(guī)律，導(dǎo)致未盡早到醫(yī)院診治從而延誤治療。部分患者直到因腹腔內(nèi)出血發(fā)生休克時(shí)才被送到醫(yī)院就診，重者危及生命。所以，如何通過(guò)“中醫(yī)辨證”和“西醫(yī)辨病”早期準(zhǔn)確地診斷異位妊娠顯得尤為重要。通過(guò)病案的分析及各小組辯論，能讓學(xué)生對(duì)該病的診斷有更深入的認(rèn)識(shí)。故，帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，更具有目的性，能提高學(xué)習(xí)效率，起到事半功倍的效果。

3.2 促進(jìn)基礎(chǔ)和臨床的緊密結(jié)合 使學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)化 CBL+PBL教學(xué)法不僅是對(duì)授課內(nèi)容的復(fù)習(xí)，同時(shí)又要求學(xué)生根據(jù)患者產(chǎn)生的癥狀、體征進(jìn)行分析、判斷，并聯(lián)系所學(xué)知識(shí)。該方法是一個(gè)對(duì)知識(shí)融會(huì)貫通的過(guò)程，例如一位月經(jīng)稀發(fā)，肥胖，多毛，痤瘡的 30歲女性患者，未避孕的情況下不孕病史4年多。結(jié)合此病案可提出的問(wèn)題包括：肥胖、多毛、痤瘡提示該患者的激素水平有何種改變？患者不孕的原因？該病的病理和生理改變？通過(guò)哪些輔助檢查來(lái)確診該?。恳约霸摬∧壳俺Ｓ玫闹形麽t(yī)治療方法等。該病案不僅讓學(xué)生對(duì)多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了學(xué)習(xí)，同時(shí)還結(jié)合卵巢的病理生理改變復(fù)習(xí)了卵巢的正常結(jié)構(gòu)和生理功能，以及正常妊娠需具備的生理?xiàng)l件，并結(jié)合患者內(nèi)分泌的改變（高雄激素血癥），學(xué)習(xí)了正常女性的性激素變化。通過(guò)討論，使學(xué)生縱向掌握了基本病理過(guò)程與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，同時(shí)又橫向了解了相關(guān)病理過(guò)程的聯(lián)系，把臨床課的內(nèi)容與解剖、組胚、病理、病生等基礎(chǔ)課進(jìn)行結(jié)合，訓(xùn)練了學(xué)生的系統(tǒng)性思維，培養(yǎng)了學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力。

3.3 角色轉(zhuǎn)換促進(jìn)師生互動(dòng) 傳統(tǒng)的教學(xué)方法一直是以教師作為講授者，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，CBL+PBL教學(xué)法將師生角色進(jìn)行轉(zhuǎn)換，學(xué)生作為主講、參與辯論，教師起到引導(dǎo)、協(xié)調(diào)作用。以病案為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為主線，以辯論為形式，讓學(xué)生共同參與到課程學(xué)習(xí)中，真正達(dá)到邊做邊學(xué)的目的，變傳統(tǒng)的“滿堂灌”為輕松愉悅的討論式學(xué)習(xí)。很多學(xué)生認(rèn)為，病案討論提供了更為現(xiàn)實(shí)又具吸引力的鉆研目標(biāo)，這比死記硬背書(shū)本內(nèi)容更有吸引力，令所學(xué)知識(shí)印象更深［5］。學(xué)生在討論和辯論的過(guò)程中可以樹(shù)立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲，學(xué)生學(xué)得積極熱情，教師的指導(dǎo)深入淺出，學(xué)生的認(rèn)識(shí)逐漸深化，充分鍛煉了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。教師可以從學(xué)生對(duì)病案和問(wèn)題的分析討論中發(fā)現(xiàn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握和運(yùn)用情況，了解學(xué)習(xí)過(guò)程的難點(diǎn)，并給予適時(shí)講解，有助于教師為學(xué)生建立個(gè)體化及人性化的教學(xué)方案，更好地提高教學(xué)效果。教師還能從學(xué)生對(duì)問(wèn)題的分析中得知自身在教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，從而改進(jìn)，提高教學(xué)質(zhì)量。這樣的教學(xué)方式充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生和教師的積極性，有助于形成更為融洽的、健康的師生關(guān)系，形成師生間良好的雙向互動(dòng)。

4 CBL+PBL教學(xué)法的進(jìn)一步擴(kuò)展和延伸

為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的應(yīng)用能力及解決實(shí)際問(wèn)題的能力，CBL+PBL教學(xué)法可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，如，聯(lián)系相關(guān)附屬醫(yī)院，運(yùn)用正在住院的患者病案進(jìn)行分析討論，探討診斷的合理性，并就目前的治療方式提出意見(jiàn)或建議。同時(shí)，在管床醫(yī)生帶領(lǐng)下對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，將理論和實(shí)際更好地結(jié)合。還可邀請(qǐng)臨床醫(yī)生參與病案討論，就診療方案及疾病的最新診療進(jìn)展等提出看法，對(duì)存在的爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行辯論分析，將理論更好地實(shí)戰(zhàn)化，以最大程度適應(yīng)臨床工作的要求。

通過(guò)CBL+PBL教學(xué)，教師可選擇較好的病案并加以潤(rùn)色，作為優(yōu)質(zhì)病案納入中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)病案庫(kù)，每個(gè)學(xué)期不斷增加新病案，更新舊病案，為以后的CBL+PBL教學(xué)提供良好的病案來(lái)源。